Caso clínico: esguince de muñeca en paciente anticoagulada derivada de atención primaria

6 abril 2024

AUTORES

  1. Irene Ibarbuen Diago. Graduada en Enfermería. Máster en Urgencias, Emergencias y Cuidados Críticos. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  2. Ionela Cornischi. Diplomada en Enfermería. Atención Primaria CS San Pablo. Zaragoza.
  3. Patricia Beltrán Fraga. Graduada en Enfermería. Experto en Atención de Enfermería al Paciente en la Unidad de Cuidados Críticos. Experto en el Manejo del Politraumatizado para Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza.
  4. Adina Florentina Forgaci. Graduada en Enfermería. Máster en Urgencias y Emergencias de Enfermería. Atención Primaria CS San Pablo. Zaragoza.
  5. Cristina Olacia Pelegrin. Graduada en Enfermería. Máster en Atención de Enfermería en Urgencias y Emergencias. Máster en Cuidados Proactivos de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

La OMS define una caída como cualquier evento que precipite a la persona en el suelo, ya sea de forma accidental o por un problema de salud. El objetivo de este artículo es analizar un caso clínico de una caída con el fin de realizar un plan de cuidados de enfermería, tras haber revisado bibliografía utilizando los buscadores disponibles. Por último, se realiza el plan de cuidados siguiendo la taxonomía NANDA – NIC – NOC.

PALABRAS CLAVE

Atención de enfermería, diagnósticos de enfermería, heridas y traumatismos

ABSTRACT

WHO defines a fall as any event that precipitates a person to the ground, either accidentally or due to a health problem. The aim of this article is to analyze a clinical case of a fall in order to draw up a nursing care plan, after having reviewed the literature using the available search engines. Finally, the care plan is drawn up following the NANDA – NIC – NOC taxonomy.

KEY WORDS

Nursing care, nursing diagnoses, wounds and injuries.

INTRODUCCIÓN

Las caídas en los adultos suponen la mayor causa de discapacidad y mortalidad, sobre todo en adultos en edad geriátrica. El término “caída” se define como resultado de cualquier fuerza que haga que una persona acabe en el suelo de forma no planificada, en contra de su voluntad, con o sin daño. La definición que marca la Organización Mundial de la Salud (OMS), incluye varios escenarios, desde caídas accidentales hasta caídas derivadas por problemas de salud¹.

OBJETIVO

El objetivo de este artículo es analizar el caso clínico de una persona que sufre una caída generando un esguince en la muñeca, con el fin de confeccionar un plan de cuidados de enfermería. Gracias a la valoración de Virginia Henderson, las 14 necesidades básicas del paciente son analizadas, por lo que es posible formular diagnósticos de enfermería, objetivos e intervenciones, siguiendo la terminología NANDA-NIC-NOC.

METODOLOGÍA

Se revisa información contenida en bases de datos abiertos (Cuiden, Pubmed, Scielo y Google Scholar) utilizando operadores booleanos AND, OR y las palabras clave antes citadas.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 91 años de edad, con antecedentes personales de interés y anticoagulada con Xarelto 15mg, que acude derivada por su médico de atención primaria (MAP) debido a cuadro clínico ocurrido en el día de ayer y en caída accidental con contusión sobre muñeca izquierda, sin pérdida de consciencia en ningún momento. A la exploración realizada por su MAP se objetiva equimosis y deformidad de muñeca izquierda, con dolor intenso a nivel de la cabeza de radio. La paciente niega la presencia de cualquier otra clínica acompañante.

Antecedentes personales:

  • Hipertensión arterial.
  • Diabetes Mellitus tipo 2.
  • Arritmia cardíaca por fibrilación auricular.
  • Antecedentes quirúrgicos: Prótesis de cadera bilateral.

 

Medicación actual:

  • Janumet 50mg/1000mg 1-0-1.
  • Xarelto 15 mg 1-0-0.
  • Rytmonorm 150 mg 1-1-1.
  • Paracetamol 1.000mg sp.

 

Exploración:

Paciente con BEG, consciente y orientada en las 3 esferas. Eupneica en reposo. Colaboradora y participativa a nuestra entrevista, manteniendo un lenguaje fluido y coherente. Glasgow 15.

Pruebas complementarias:

Rx muñeca izquierda, AP y Lat: No se aprecian líneas de fisura o fractura evidentes en las proyecciones radiológicas realizadas. No se observan alteraciones osteoarticulares de evolución aguda.

Tratamiento recibido:

Tras analizar la exploración física y las pruebas de imagen, se llega a la conclusión de que el diagnóstico médico es un esguince de muñeca, por lo que se procede al vendaje compresivo de la muñeca izquierda.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA DE LAS NECESIDADES BÁSICAS BASADAS EN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON2-4

NECESIDAD DE RESPIRACIÓN:

Tensión Arterial: 133/73 mmHg.

Frecuencia Cardiaca: 87 ppm.

Saturación de Oxígeno: 98%.

 

NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:

Normohidratada.

Normoperfundida.

Normonutrida.

 

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:

Parcialmente dependiente, precisa compresas por pequeñas pérdidas de orina.

 

NECESIDAD DE MOVIMIENTO:

Parcialmente dependiente, utiliza un bastón.

Con respecto a la muñeca izquierda.

Hematoma y leve deformidad en dorso de muñeca y mano.

Dolor a la palpación de radio distal y estiloides radial, no a la palpación de cabeza de cúbito.

Flexoextension de dedos conservada.

Fuerza y sensibilidad dentro de la normalidad.

NV distal sin alteraciones.

 

NECESIDAD DE DESCANSO/SUEÑO:

Describe no haber descansado bien en el último mes.

 

NECESIDAD DE ESCOGER ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

Parcialmente dependiente.

Bien vestida.

 

NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN:

Temperatura: 36,10ºC.

 

NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL:

Piel seca en brazos.

No se observan heridas.

 

NECESIDAD DE SEGURIDAD:

Si alergias medicamentosas.

 

NECESIDAD DE COMUNICARSE:

Independiente.

 

NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES:

Católica, suele ir a misa 2 veces a la semana, pero en el último mes no ha podido acudir por no poder utilizar el ascensor de su casa, que está con obras de mantenimiento.

 

NECESIDAD DE TRABAJO Y REALIZACIÓN:

Jubilada, vive con hermana menor.

 

NECESIDAD DE PARTICIPACIÓN EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

No ha podido acudir a misa, por lo que ha perdido su actividad recreativa.

 

NECESIDAD DE APRENDIZAJE:

No es valorable en este caso.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

Deterioro de la interacción social (00052) relacionado con aislamiento por barreras ambientales, manifestado por la verbalización de sentimientos de malestar por no poder acudir a su evento social semanal.

NOC:

  • 1305 Modificación psicosocial: Cambio de vida.
  • 1504 Soporte social.

 

NIC:

  • 4362 Modificación de la conducta: Habilidades sociales.
  • 5270 Apoyo emocional.

 

Deterioro de la regulación del estado de ánimo (00241) relacionado con el aislamiento social y cambios en el patrón del sueño, manifestado por actitud triste.

NOC:

  • 2011 Estado de comodidad: Psicoespiritual.
  • 2012 Estado de comodidad: Sociocultural.

 

NIC:

  • 5330 Control del estado de ánimo.
  • 5420 Apoyo espiritual.
  • 5426 Facilitar el crecimiento espiritual.

 

Incontinencia de esfuerzo (00017) relacionado con cambios degenerativos de los músculos pélvicos, manifestado por informes verbales de pérdida involuntaria de pequeñas cantidades de orina al toser o estornudar.

NOC:

  • 0503 Eliminación urinaria.

 

NIC:

  • 0610 Cuidados de la incontinencia urinaria.
  • 1804 Ayuda con el autocuidado: Micción/defecación.

 

Riesgo de síndrome de fragilidad del anciano (00231) relacionado con el aislamiento social, antecedentes de caídas y deterioro de la movilidad.

NOC:

  • 0208 Movilidad.
  • 1828 Conocimiento: Prevención de caídas.

 

NIC:

  • 6490 Prevención de caídas.
  • 6486 Manejo ambiental: Seguridad.
  • 5620 Enseñanza: Habilidad psicomotora.

 

EVOLUCIÓN

  • Reposo relativo. Mantener extremidad afectada en alto (cabestrillo) y movilización periódica de los dedos.
  • Mantener vendaje compresivo durante los próximos 5 días, acudiendo a su Centro de Salud para retirada y aplicación de TUBIGRIP, que lo mantendrá durante los siguientes 5 días.
  • Se añade a su Receta Electrónica la siguiente pauta terapéutica: Nolotil 575 MG, 1 comprimido cada 8h (1-1-1), durante los próximos 5-7 días.
  • Si más dolor, alternar con Paracetamol (tomar a las 4h de Nolotil).
  • Si incidencias o signos de alarma, regresar a valoración médica.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Álvarez LM. Síndrome de caídas en el adulto mayor. Rev Med Cos Cen. 2015; 72 (617): 807 – 810.
  2. Herdman TH ed, Kamitsuru S ed. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2018-2020. Edición Española. Barcelona: Elsevier; 2019.
  3. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
  4. Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.

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