Caso clínico: paciente hospitalizado por agudización asmática

16 mayo 2024

AUTORES

  1. Erica Victoria Delgado Hynes. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  2. Ángela Molina Sierra. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  3. Paula Pastor Morales. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  4. Sonia López Abia. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  5. Ana Belén García Garrido. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  6. Marina Pisonero Rivero. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

 

RESUMEN

El asma bronquial es una enfermedad crónica inflamatoria de las vías aéreas, caracterizada por la aparición de una obstrucción bronquial, que desencadena episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, especialmente en horario nocturno e inicio de la mañana. Esta obstrucción se ve favorecida por la exposición a alérgenos o humo de tabaco, infecciones respiratorias virales, polución ambiental o realización de esfuerzos físicos1,2,3,4.

Se trata de la enfermedad crónica respiratoria con más prevalencia e incidencia en el mundo, afectando a un 4-8% de la población mundial, siendo 334 millones de personas mundialmente, de las cuales 2 millones de personas residen en España3,4.

A pesar de existir en el mercado gran variedad de medicamentos efectivos para tratar y controlar el asma y sus reagudizaciones, la incidencia ha ido en aumento en la última década, siendo la causa de muerte de 1.118 personas en España en 2017.

Según varios estudios el 80% de los pacientes asmáticos no mantiene controlada su enfermedad, por lo que en la mayoría de los casos requieren hospitalización, generando un alto impacto económico. Para un buen manejo del asma, además de un buen diagnóstico, es prioritario invertir en la educación sanitaria de estos pacientes, para que sean conocedores de su enfermedad y las consecuencias que existen si no cumplen el tratamiento prescrito2,3,4.

PALABRAS CLAVE

Asma bronquial, agudización, cuidados, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

Bronchial asthma is a chronic inflammatory disease of the airways, characterized by the appearance of bronchial obstruction, which triggers recurrent episodes of wheezing, dyspnea, chest tightness and cough, especially at night and early in the morning. This obstruction is favored by exposure to allergens or tobacco smoke, viral respiratory infections, environmental pollution or physical exertion1,2,3.

It is the chronic respiratory disease with the most prevalence and incidence in the world, affecting 4-8% of the world population, with 334 million people worldwide, of which 2 million people reside in Spain3.

Despite there being a wide variety of effective medications on the market to treat and control asthma and its exacerbations, the incidence has been increasing in the last decade, being the cause of death of 1,118 people in Spain in 2017.

According to several studies, 80% of asthmatic patients do not keep their disease under control, so in most cases they require hospitalization, generating a high economic impact. For a good management of asthma, in addition to a good diagnosis, it is a priority to invest in the health education of these patients, so that they are aware of their disease and the consequences that exist if they do not comply with the prescribed treatment2,3.

KEY WORDS

Bronchial asthma, exacerbation, care, NANDA, NIC, NOC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 89 años que acude al servicio de urgencias por cuadro de insuficiencia respiratoria de una semana de duración, diagnosticada como reagudización de asma bronquial.

Además, presenta ausencia de deposición en 4 días acompañado de dolor abdominal generalizado. Diuresis conservada.

Datos personales:

Datos clínicos:

  • Antecedentes personales:
  • Hipertensión arterial.
  • Diabetes Mellitus tipo 2.
  • Asma bronquial.
  • Enfermedad renal crónica.
  • Fibrilación auricular.
  • Diverticulitis.
  • Pancreatitis.
  • Gmsi igG Kappa.
  • Intervenciones quirúrgicas
  • Artroplastia de rodillas.

 

Medicación actual:

  • Omeprazol 20 mg c/ 24 horas.
  • Furosemida 40 mg c/24 horas.
  • Symbicort turbuhaler 160/4.5mcg 2 pulsaciones c/12 horas.
  • Spiriva respimat 2,5 mcg 2 pulsaciones c/12 horas.
  • Enalapril 20 mg c/24 horas.
  • Dapagliflozina 10 mg c/24 horas.
  • Montelukast 10 mg c/24 horas.
  • Rivaroxaban 15 mg c/ 24 horas.
  • Optovite B12 1000mcg 1 ampolla c/ 15 días.
  • Diltiazem 60 mg c/ 24 horas.
  • Levemir 46 ui c/24 horas.
  • Ozempic 0.5 c/ 7 días.

 

Alergias: No conocidas.

Exploración física:

Paciente consciente y orientada. Glasgow 15. Taquipneica y con tiraje.

Constantes vitales:

Tensión arterial: 153/114, frecuencia cardiaca: 89 lpm, saturación de oxígeno: 100% con oxiplus a 6lx’, temperatura 36,7 ºC. Glucemia 168 mg/dl.

Auscultación cardiaca:

Ruidos cardiacos arrítmicos.

Auscultación pulmonar:

Roncus dispersos.

Abdomen:

Globuloso, blando y depresible. No se palpan masas ni megalias. Doloroso de forma difusa a la palpación profunda, sin signos de irritación peritoneal. Peristaltismo disminuido.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

  • Radiografía de tórax: Ateromatosis aórtica. Signos de hipertensión pulmonar precapilar. Signos de bronconeumopatía crónica. No se aprecian alteraciones pleuroparenquimatosas de evolución aguda.
  • Radiografía de abdomen: Luminograma intestinal normal sin distensiones patológicas, con presencia de gas distal en ampolla rectal. No se observan imágenes compatibles con litiasis renoureterales.
  • Analítica sanguínea: pH 7.24, pCO2 68.7, bicarbonato 29.2, pO2 72.8, glucosa 140, lactato 1.2, cloruro 105, sodio 143, potasio 4.7, NT.proBNP 1247.4, PCR 1.87, urea 61, creatinina 1.32, FG 35.79, bilirrubina total 0.43, enzimas hepáticas sin alteraciones, leucocitos 8.300, neutrófilos 4.900, Hb 14.9, Hto 44.5, plaquetas 152.000, coagulación sin alteraciones.
  • Test Ag Gripe/Covid: Negativo.

 

MEDICACIÓN ADMINISTRADA EN URGENCIAS:

  • Actocortina 150 mg intravenoso.
  • Hudson: Salbutamol + atrovent 500 mcg + budesonida 0.5 mg.
  • 40 mg seguril intravenoso.

 

Tras el tratamiento pautado, se reevalúa. Paciente sigue con disnea en reposo, aunque se ha conseguido quitar oxiplus y colocar gafas nasales a 2 litros saturando a 95%.

Se ingresa en planta para tratamiento y control de síntomas.

TRATAMIENTO AL INGRESO:

  • Ipratropio bromuro 500 mcg c/ 6 horas.
  • Budesonida 0,5 mg c/ 8 horas.
  • Salbutamol 5.0 mg c/ 8 horas.
  • Metilprednisolona 40 mg iv c/ 8 horas.
  • Omeprazol 20mg v.o c/ 12 horas.
  • Furosemida 40 mg v.o c/ 8 horas.
  • Dapagliflozina 10 mg v.o 1-0-0
  • Montelukast 10 mg v.o 0-0-1
  • Amlodipino 5 mg v.o 1-0-0
  • Rivaroxaban 15 mg v.o 1-0-0
  • Diltiazem 60 mg v.o 0-1-0
  • Levemir plumas 46 UI subcutánea 1-0-0
  • Apidra si precisa según pauta.
  • Levofloxacino 500 iv c/ 24 horas.
  • Paracetamol 1g si precisa c/ 8 horas.
  • Macrogol 1-1-1

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS DE ENFERMERÍA SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

  1. RESPIRAR NORMALMENTE: paciente taquipneica con una frecuencia respiratoria de 30 rpm. Presenta disnea a mínimos esfuerzos y tos seca. Precisa oxigenoterapia y tratamiento nebulizado durante el ingreso. No alergias conocidas, paciente no fumadora.
  2. COMER Y BEBER ADECUADAMENTE: Independiente.
  3. ELIMINAR NORMALMENTE POR TODAS LAS VÍAS: La paciente se encuentra sin realizar deposición desde hace 4 días. Buena diuresis.
  4. MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS: Aunque la paciente es autónoma en domicilio, por su estado actual, precisa ayuda parcial para la movilización.
  5. DORMIR Y DESCANSAR: sin alteraciones.
  6. ESCOGER ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE: Precisa ayuda parcial.
  7. MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL: sin alteraciones, afebril.
  8. HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL: Precisa ayuda parcial para la higiene. Mantiene integridad cutánea, sin lesiones en la piel. No presenta edemas.
  9. EVITAR PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS: Sin alteraciones.
  10. COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO NECESIDADES Y EMOCIONES, MIEDOS Y OPINIONES: Paciente expresa que siente miedo de sufrir alguna caída ya que se encuentra con disnea a mínimos esfuerzos.
  11. RENDIR CULTO SEGÚN LA PROPIA FE: Paciente católica.
  12. TRABAJAR DE TAL MANERA QUE EXPERIMENTE UNA SENSACIÓN DE LOGRO: Paciente jubilada.
  13. JUGAR O PARTICIPAR EN DIVERSAS FORMAS DE OCIO: Le gusta salir a jugar a las cartas con sus amistades.
  14. APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD: La paciente se interesa sobre su estado actual, pidiendo ayuda cuando es necesario.

 

DIAGNÓSTICOS ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC5,6,7

00093 Fatiga relacionado con enfermedad manifestado por aumento de los síntomas físicos, cansancio y energía insuficiente.

Objetivos NOC:

0704 Autocontrol: asma.

Indicadores:

  • 070419 Reconoce el inicio del asma.
  • 070427 Comparte un plan de emergencia con las personas pertinentes.
  • 070428 Sigue un plan de emergencia para las crisis agudas.
  • 070420 Utiliza un diario para controlar los síntomas a lo largo del tiempo.
  • 070432 Mantiene acceso a la medicación.
  • 070434 Utiliza correctamente inhaladores, difusores y nebulizadores.

 

1832 Conocimiento: manejo del asma.

Indicadores:

  • 183201 Signos y síntomas del asma.
  • 183202 Beneficios del manejo de la enfermedad.
  • 193205 Complicaciones potenciales del asma.
  • 183208 Importancia del acceso continuado al inhalador.
  • 183220 Técnicas de respiración efectivas.

 

0008 Fatiga: efectos nocivos.

Indicadores:

  • 000801 Malestar.
  • 000803 Disminución de la energía.
  • 000810 Deterioro de la actividad física.

 

Intervenciones NIC:

0180 Manejo de la energía.

Actividades:

  • Seleccionar intervenciones para reducir la fatiga combinando medidas farmacológicas y no farmacológicas, según proceda.
  • Observar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad: taquicardia, disnea, frecuencia respiratoria.
  • Ayudar al paciente a comprender los principios de conservación de energía.
  • Ayudar al paciente a priorizar las actividades para adaptar los niveles de energía.
  • Establecer actividades físicas que reduzcan la competencia de aporte de oxígeno a las funciones corporales vitales.
  • Ayudar al paciente a sentarse en el borde de cama, si no puede moverse o caminar.
  • Ayudar en las actividades físicas normales, si resulta necesario.
  • Recomendar la actividad física coherente con los recursos energéticos del paciente.
  • Instruir al paciente y/o allegados a reconocer signos y síntomas de fatiga que requieran una disminución de la actividad.
  • Instruir al paciente y/o allegados a avisar al profesional sanitario si los síntomas de fatiga persisten.

 

3210 Manejo del asma.

Actividades:

  • Determinar los datos basales del estado respiratorio del paciente para utilizar como punto comparativo.
  • Documentar las medidas de los datos basales en la historia clínica.
  • Observar si hay crisis asmáticas.
  • Enseñar al paciente/familia las medicaciones antiinflamatorias y broncodilatadoras y su uso adecuado.
  • Observar el inicio, las características y la duración de la tos.
  • Administrar medicación según proceda.
  • Durante el ataque de asma, acercarse al paciente con calma y tranquilidad.

 

6680 Monitorización de los signos vitales.

Actividades:

  • Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorio.
  • Monitorizar los ruidos pulmonares.
  • Monitorizar la pulsioximetría.
  • Observar si se producen esquemas respiratorios anormales.

 

3320 Oxigenoterapia.

Actividades:

  • Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
  • Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado.
  • Administrar oxígeno suplementario.
  • Vigilar el flujo de litros de oxígeno.

 

00092 Intolerancia a la actividad relacionado con desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno manifestado por disnea de esfuerzo, fatiga y debilidad generalizada.

Objetivos NOC:

0005 Tolerancia a la actividad.

Indicadores:

  • 000501 Saturación de oxígeno en respuesta a la actividad.
  • 000502 Frecuencia cardíaca en respuesta a la actividad.
  • 000503 Frecuencia respiratoria en respuesta a la actividad.
  • 000508 Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad.

 

Intervenciones NIC:

0221 Terapia de ejercicios: Ambulación.

Actividades:

  • Vestir al paciente con prendas cómodas.
  • Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.
  • Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla.
  • Ayudar al paciente a ponerse de pie y a deambular distancias determinadas y con un número concreto de personal.

 

00179 Riesgo de nivel de glucemia inestables relacionado con tratamiento con corticoides.

Objetivos NOC:

2300 Nivel de glucemia.

Indicadores:

  • 230001 Concentración sanguínea de glucosa.

 

2111 Severidad de la hiperglucemia.

Indicadores:

  • 211105 Fatiga.
  • 211117 Glucemia elevada.

 

Intervenciones NIC:

2120 Manejo de la glucemia.

Actividades:

  • Vigilar la glucemia.
  • Administrar insulina, según prescripción.
  • Observar signos y síntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, debilidad, malestar, letargo, visión borrosa o cefalea.
  • Consultar con el médico si persisten o empeoran los signos y síntomas de hiperglucemia.

 

00011 Estreñimiento relacionado con ruidos intestinales hipoactivos manifestado por dolor abdominal

Objetivos NOC:

0501 Eliminación intestinal.

Indicadores:

  • 050101 Patrón de eliminación.
  • 050102 Control de movimientos intestinales.
  • 050129 Ruidos abdominales.
  • 050110 Estreñimiento.

 

Intervenciones NIC:

0450 Manejo del estreñimiento.

Actividades:

  • Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
  • Vigilar la existencia de peristaltismo.
  • Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos.
  • Instruir al paciente/familia acerca de la dieta rica en fibra.
  • Instruir al paciente/familia sobre el uso correcto de laxantes.
  • Sugerir el uso de laxantes.
  • Administrar enema.

 

00267 Riesgo de tensión arterial inestable relacionado con disritmia cardiaca.

Objetivos NOC:

1928 Control del riesgo: hipertensión.

Indicadores:

  • 192805 Identifica signos y síntomas de la hipertensión.
  • 192808 Sigue las recomendaciones dietéticas.
  • 192809 Se adhiere a las recomendaciones de ingestión de sodio.
  • 192819 Controla los cambios en el estado general de salud.
  • 192820 Utiliza los servicios sanitarios para la detección de la hipertensión.

 

2112 Severidad de la hipertensión.

Indicadores:

  • 211201 Fatiga.
  • 211209 Dificultad respiratoria.
  • 211216 Aumento de la presión arterial sistólica.
  • 211217 Aumento de la presión arterial diastólica.

 

Intervenciones NIC:

6680 Monitorización de los signos vitales.

Actividades:

  • Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio.
  • Observar las tendencias y fluctuaciones de la presión arterial.
  • Auscultar la presión arterial en ambos brazos y comparar.
  • Monitorizar la presión arterial, pulso y respiraciones antes, durante y después de la actividad.

 

BIBLIOGRAFÍA

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  7. Bucher H, Bulecheck G, Dochterman J, Wagner C. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª edición. Barcelona: Elsevier; 2018.

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