- Rubén Cordero Egido. Graduado en Enfermería. Enfermero en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- Lorenzo Aso Atares. Graduado en Enfermería. Enfermero en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- Surahata Cham Sahoneh. Graduado en Enfermería. Aragón, España.
- Ismael Escartín Ponce. Graduado en Enfermería. Graduado en Enfermería. Enfermero en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- Pedro Sánchez Lumbreras. Graduado en Enfermería. Enfermero en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- Miguel Solano Justes. Graduado en Enfermería. Graduado en Enfermería. Enfermero en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
RESUMEN
La PAAF guiada por ecografía, es una técnica diagnóstica mínimamente invasiva y ampliamente implementada que puede usarse para el estudio de diversos órganos, especialmente aquellos de localización más superficial. Entre los órganos que permite estudiar, destaca la glándula tiroides.
El objetivo de esta revisión bibliográfica es realizar un estudio actualizado sobre la utilidad diagnóstica de la PAAF guiada por ecografía para el estudio de nódulos tiroideos, centrándose en conocer aquellas variaciones existentes en la propia técnica, así como otras técnicas diagnósticas complementarias o alternativas.
Para elaborar la revisión bibliográfica, se ha realizado una búsqueda bibliográfica en PubMed, utilizando términos MeSH, y acotando los resultados a una antigüedad máxima de 5 años, y al idioma español e inglés.
Las variaciones de la prueba de la PAAF guiada por ecografía evaluadas, han sido sobre la realización de las extensiones, el uso del eje longitudinal o transversal en la imagen ecográfica durante el avance de la aguja y la aplicación de tinción in situ durante la realización de la PAAF.
Las pruebas complementarias a la PAAF valoradas, han sido la ecografía, la determinación de la “sensación al pinchar” y el análisis molecular. Todas ellas han demostrado utilidad a la hora de mejorar los resultados diagnósticos de la PAAF, sin embargo, no todas estas pruebas diagnósticas presentan la misma facilidad de implantación.
Las pruebas alternativas a la PAAF valoradas, han sido la biopsia con aguja gruesa (BAG) y la elastografía ultrasónica. La BAG ha demostrado una utilidad y poder de aplicación bastante similar a la PAAF, por lo que se podría establecer como una alternativa real a la PAAF.
Biopsia con aguja fina, glándula tiroides, ecografía.
Ultrasound fine needle aspiration (US-FNA), is a widely implemented and minimally invasive diagnostic technique that can be used for the study of various organs, specially those located in a more superficial location. Among the organs that US-FNA can study, the thyroid gland stands out.
The objective of the bibliographic review is to conduct an updated study about the diagnostic utility of US-FNA, for the study of thyroid nodules, focusing on determining those variations that exist in the technique itself, as well as other complementary or alternative diagnostic techniques.
To carry out the bibliographic review, a bibliographic search was carried out in PubMed, using MeSH, and limiting the results to a maximum of 5 years old, and to the Spanish and English languages.
The variations of the US-FNA test evaluated were on the performance of the extensions, the use of the longitudinal or transverse axis in the ultrasound image during the advancement of the needle, and the application of in situ staining during the performance of the FNA.
The US-FNA complementary tests evaluated were ultrasound study, determination of the “puncture sensation” and molecular analysis. All of them have proven useful in improving the diagnostic results of FNA, however not all of these diagnostic tests have the same ease of implementation.
The alternative tests to US-FNA that have been evaluated have been core needle biopsy and ultrasound elastography. Core needle biopsy has demonstrated a utility and application power quite similar to FNA, so it could be established as a real alternative to FNA.
KEY WORDS
Fine-needle biopsy, thyroid gland, ultrasonography.
La punción aspiración con aguja fina (PAAF), se trata de una técnica diagnóstica mínimamente invasiva y ampliamente implementada en la práctica clínica1,
La técnica de la PAAF consiste en obtener material citológico de un nódulo o tumoración, mediante una aguja desde el exterior, El procedimiento consiste en puncionar la masa y aspirar parte de su contenido, para posteriormente realizar extensiones con el material obtenido, Las extensiones obtenidas se envían al servicio de anatomía patológica para que se lleve a cabo un estudio microscópico2,
Técnicamente la PAAF se puede utilizar para el estudio de casi cualquier órgano o tejido del cuerpo, sin embargo, debido a su localización superficial, generalmente se utiliza para el estudio de masas de nueva aparición en mamas, tiroides, ganglios linfáticos y piel1,
El uso combinado de la PAAF con ecografía permite la punción de una mayor cantidad de órganos y tejidos de localización más profunda y por ende de acceso más complicado, Además también mejora la precisión en la punción de los órganos superficiales, haciendo más sencillo y seguro su estudio1,
En la glándula tiroides la aparición de nódulos tiroideos es un hallazgo común, Aproximadamente el porcentaje de personas que los presentan alcanza el 60% cuando se utiliza ecografía para su determinación, La naturaleza de dichos nódulos suele ser benigna, sin embargo, alrededor de un 5-15% presenta riesgo de malignidad, pudiendo derivar en cáncer tiroideo, el cual se trata del tipo de carcinoma endocrino con mayor incidencia entre la población general3,
La PAAF guiada por ecografía es el estándar de oro para la evaluación de nódulos tiroideos, debido a sus numerosas ventajas entre las que se incluyen: facilidad de la técnica, seguridad, rapidez, bajo coste, alta especificidad diagnóstica, ausencia de cicatrices, pocas molestias generadas al paciente y número mínimo de complicaciones2,4,
Su objetivo primario consiste en evitar operaciones quirúrgicas innecesarias en aquellos pacientes que presenten lesiones tumorales benignas, y minimizar los diagnósticos de falsos negativos en aquellos pacientes que realmente presenten lesiones tumorales malignas5,
No obstante, la PAAF también presenta ciertas limitaciones entre las que se incluyen: la necesidad de personal entrenado para la realización de la punción-aspiración e interpretación microscópica de la extensión, que en ciertas ocasiones el material citológico obtenido sea insuficiente o inadecuado para realizar el estudio, o que la información diagnóstica que pueda aportar la prueba sea insuficiente produciendo de esta forma falsos negativos2,
Debido a las limitaciones de la PAAF, han surgido otras técnicas diagnósticas para el estudio de nódulos tiroideos, como alternativa a la PAAF, o complementarias a ella, para así aumentar la información diagnóstica que puede ofrecer, Entre estas técnicas alternativas/complementarias destacan el estudio por ecografía de nódulos tiroideos previo a la PAAF, análisis molecular del material obtenido por PAAF, biopsia con aguja gruesa, elastografía ultrasónica y determinación de la “sensación al pinchar”,
BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA:
Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en PubMed, durante el mes de septiembre de 2024, utilizando el buscador MeSH con los términos “Fine needle biopsy/methods”, “Thyroid gland”, “Ultrasonography” y “Adult”,
La búsqueda se ha realizado utilizando el operador booleano “AND” y combinando todos los términos anteriores: “Fine needle biopsy/methods” AND “Thyroid gland” AND “Ultrasonography” AND “Adult”, y se ha acotado a artículos con una antigüedad máxima de 5 años y en idioma español o inglés, Los resultados de la búsqueda han sido 21 artículos,
CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN:
De los 21 artículos obtenidos, 2 se han excluido de la revisión por la incapacidad de obtener el texto completo, Del resto de artículos obtenidos, se ha realizado una lectura del título y de los abstracts, para decidir su inclusión o exclusión en la revisión bibliográfica,
De acuerdo con los objetivos de la revisión bibliográfica, se han excluido aquellos artículos que están más centrados en la parte diagnóstica de la PAAF, y se han priorizado aquellos artículos que se centran más en la propia técnica en sí (con sus variaciones), o en el poder de la PAAF frente a técnicas alternativas,
También se han excluido aquellos artículos que tratan técnicas alternativas para el estudio de patología de tiroides, sin hacer una comparación explícita con la PAAF, y un artículo de un caso clínico, específico en el que sus conclusiones no se pueden extrapolar a la población general,
La utilización de estos criterios, han llevado finalmente a que se excluya de la revisión un total de 9 artículos y que si se incluyan un total de 10 artículos (Anexo 1) (Anexo 2),
ANÁLISIS DE LOS ARTÍCULOS SELECCIONADOS:
Los 10 artículos seleccionados para la revisión bibliográfica se han leído completamente y se ha realizado un análisis comprensivo de su información de forma científica, para elaborar el desarrollo y las conclusiones, El análisis de los artículos de acuerdo con los objetivos del trabajo se ha focalizado en las propias técnicas diagnósticas en sí, más que en los resultados diagnósticos,
En la siguiente tabla se recogen los artículos seleccionados junto con el criterio de inclusión por el que se han incluido en la revisión bibliográfica (tabla 2),
VARIACIONES DE LA PAAF GUIADA POR ECOGRAFÍA:
La palpación manual para guiar la PAAF, es una técnica aceptada y alternativa al uso de la ecografía, Esta técnica solo se puede aplicar en aquellos nódulos de localización lo suficientemente superficial para que permitan su palpación, lo que supone aproximadamente el 5% de los nódulos tiroideos detectados, Ante el resto de nódulos más profundos y que no se pueden localizar mediante palpación, el uso de ecografía es prácticamente obligado6,7, Los resultados de ambos métodos de guía presentan similar precisión a la hora de lograr la punción del tumor, sin embargo la PAAF guiada por ecografía presenta una mayor sensibilidad frente a la PAAF guiada por palpación manual6,
El uso de la ecografía para observar el avance de la aguja, se puede realizar utilizando el eje longitudinal o el eje transversal conforme la aguja avanza hacia el nódulo que se quiere puncionar, En el avance en el eje longitudinal, se puede observar la totalidad del cuerpo de la aguja conforme avanza hacia el tumor, mientras que en el eje transversal, únicamente se observa la punta de la aguja en forma de un círculo aislado en la imagen ecográfica, Ambos métodos presentan similares tasas de éxito, por lo que el uso del método es indistinto y queda a elección de la persona que realice la PAAF8,
El modo de realizar las extensiones tras el aspirado mediante la PAAF, generalmente no está protocolizado y queda a decisión de la enfermera o del patólogo la forma de realizarlo9, La versión más clásica y más utilizada, consiste en depositar una pequeña gota de aspirado sobre el borde de un portaobjetos y presionar ligeramente utilizando otro portaobjetos, Una forma alternativa consiste en depositar una pequeña gota sobre un portaobjetos y extenderla utilizando la punta de la aguja9,
Entre ambas técnicas se observa un mayor grado de aceptación de muestras en aquellas en las que se ha utilizado el método alternativo frente al clásico, Debido a que ambas técnicas requieren similar tiempo de realización y no suponen ningún coste extra, J,C, Caldeira et al, recomiendan el uso del método alternativo, No obstante, existen otros métodos de extensión que pueden ser más efectivos como la citología líquida o el citobloque9,
La valoración citológica in situ del material extraído en la PAAF presenta la principal ventaja, frente a la valoración citológica posterior, en que permite la repetición del aspirado de material citológico, permitiendo de este modo una elevada eficacia diagnóstica y disminuyendo la cantidad de muestras clasificadas como no aptas para el estudio citológico, Por ello L, García Pascual et al, establecen que la valoración citológica in situ, es una técnica adecuada para aumentar la calidad de los resultados de la PAAF, siempre que se puedan cumplir las necesidades materiales y personales extras para realizarla10,
TÉCNICAS COMPLEMENTARIAS A LA PAAF GUIADA POR ECOGRAFÍA:
El uso de ecografía durante la PAAF, puede ser de utilidad para guiar la aguja durante la punción, y también para estudiar el riesgo de malignidad de los propios nódulos tiroideos, como prueba complementaria a la PAAF, La ecografía es capaz de evaluar ciertas características del tumor como forma y diámetro, ecogenicidad, márgenes, composición, microcalcificaciones, vascularización y extensión extratiroidea, Conociendo estas características, se puede estimar el potencial de malignidad del tumor y evaluar la necesidad de realizar un estudio mediante PAAF3,7,11,
Además, el estudio ecográfico de nódulos tiroideos, tiene un alto potencial diagnóstico por su capacidad para detectar casos de carcinoma tiroideo folicular, el cual es indetectable para la PAAF, ya que sus características citológicas son indiferenciables de su forma tumoral benigna, Por ello la implementación del estudio ecográfico puede tener un alto valor para evitar falsos negativos en aquellos casos de carcinoma tiroideo folicular, Frente al carcinoma tiroideo papilar, que es el tipo de tumor tiroideo más frecuente, la utilidad diagnóstica de la ecografía no está aún demostrada11,
La “sensación al pinchar”, se define como la sensación subjetiva sobre la consistencia del tumor, que se siente al atravesar las diferentes capas de tejido del tumor durante la realización de la PAAF, Esta sensación sobre la consistencia se puede clasificar como blanda, dura y dura con arenilla, La “sensación al pinchar” de duro y duro con arenilla, se relaciona con una mayor malignidad del tumor, Por ello puede servir como un indicador útil para el estudio de nódulos tiroideos, en combinación con el estudio citológico que de por sí aporta la PAAF5,
El análisis molecular del material obtenido por la PAAF, puede utilizarse para detectar mutaciones en algunos genes como BRAS, RAS, RET/PTC Y PAX8/PPARγ, que indiquen un mayor riesgo de malignidad de los nódulos tiroideos, Actualmente su uso solo se contempla en combinación con otras pruebas diagnósticas como la PAAF o el estudio con ecografía, Sin embargo estos análisis moleculares sólo se pueden realizar en instituciones especializadas y mediante técnicas que suelen ser de alto coste, por lo que su relación coste-beneficio dificulta su implementación a gran escala3,7,
TÉCNICAS ALTERNATIVAS A LA PAAF GUIADA POR ECOGRAFÍA:
La biopsia con aguja gruesa (BAG), es una técnica diagnóstica aplicable al estudio de nódulos tiroideos, en la que se obtiene material citológico de la masa que se quiere estudiar, pero con la principal diferencia de que el uso de una aguja más gruesa, permite el mantenimiento de cierta estructura celular, lo que aporta una mayor cantidad de información en el estudio microscópico4,
La capacidad diagnóstica de la PAAF y la BAG, es comparable y bastante similar, obteniendo la BAG un mayor poder diagnóstico para tumores mayores de 2 cm y con moderada sospecha de malignidad, Por otro lado la PAAF presenta una mayor sensibilidad, mayor poder predictivo positivo y precisión, aunque menor especificidad que la BAG, para determinar aquellos pacientes que necesitan cirugía de extracción de nódulos tiroideos, Sin embargo, las indicaciones de la BAG todavía no están bien definidas y su uso actualmente es limitado 4, Ambos métodos presentan similares niveles de tolerancia y disconfort ocasionado al paciente, aunque la BAG puede presentar un ligero mayor índice de complicaciones relacionadas con el sangrado y la aparición de hematomas4,
La elastografía ultrasónica, es una técnica diagnóstica no invasiva, que permite medir la elasticidad de los tejidos, En el estudio de nódulos tiroideos, se puede utilizar para medir la consistencia de los tumores, Una consistencia blanda es un indicador de benignidad, mientras que una consistencia dura lo es de malignidad, Su uso demuestra una capacidad superior a la ecografía y a la PAAF, para la clasificación de tumores dependiendo del grado de riesgo de malignidad, Para tumores malignos de consistencia blanda, no existen evidencias de su utilidad diagnóstica12,
Las variaciones en la técnica de la PAAF guiada por ecografía evaluadas en la revisión bibliográfica han sido, la palpación manual frente a la guía por ecografía, la forma de realizar las extensiones, el uso del eje longitudinal o transversal en la imagen ecográfica para el avance de la aguja, y la implementación de tinción in-situ durante la propia PAAF,
La palpación manual para la guía de la PAAF, es un método para localizar el tumor que se quiere puncionar, únicamente aplicable a una minoría de tumores superficiales y que además presenta una menor sensibilidad que el uso de la ecografía, por ello se recomienda siempre el uso de la ecografía para guiar a la PAAF siempre que esté disponible,
La forma de realizar las extensiones con mayores evidencias de buenos resultados ha sido el método alternativo de extender el aspirado utilizando la punta de la aguja, aunque el uso de otros métodos como la citología líquida pueden presentar mejores resultados, El uso del eje transversal frente al longitudinal en la imagen ecográfica se ha visto que es indistinto y que ambos presentan iguales tasas de éxito, Y la tinción in situ ha demostrado reducir el número de muestras no aptas para el estudio citológico, siempre y cuando se pueda disponer de las capacidades para realizar dichas tinciones,
Las técnicas complementarias a la PAAF guiada por ecografía analizadas han sido el uso de la ecografía para el estudio propio de los nódulos, la determinación de la “sensación al pinchar” y el análisis molecular,
Todos estos métodos complementarios han demostrado su utilidad a la hora de mejorar el diagnóstico de los nódulos tiroideos aportando una mayor cantidad de información de utilidad, Sin embargo, la facilidad de aplicación de estas 3 técnicas no es similar, Mientras que el uso diagnóstico de la ecografía y la determinación de la “sensación al pinchar”, son de muy fácil aplicación debido al bajo coste e instrumentalización adicional que precisan, El análisis molecular requiere del uso de laboratorios especializados y es de un alto coste por lo que su uso generalizado a gran escala es de difícil aplicación,
Las técnicas alternativas a la PAAF guiada por ecografía analizadas, han sido la biopsia con aguja gruesa (BAG) y la elastografía ultrasónica, De entre estas 2 técnicas, la única que se considera que puede ser actualmente una alternativa real a la PAAF es la biopsia con aguja gruesa, debido a que sus capacidades diagnósticas, así como sus limitaciones, son bastante parecidas, con la diferencia de que la BAG aporta algo más de información al diagnóstico de nódulos tiroideos, especialmente a aquellos de tamaño superior a 2 cm, A pesar de esto sus indicaciones no están bien definidas y su uso no está ampliamente implementado,
El uso de la elastografía, tiene un gran potencial debido a la capacidad para la diferenciación de los tumores tiroideos, en base a su riesgo de malignización, Sin embargo, su uso como método alternativo a la PAAF, presenta amplias limitaciones por la ineficacia para diferenciar tumores benignos y malignos, y para evaluar la malignidad de tumores de consistencia blanda, Por otro lado, su aplicación puede ser beneficiosa como método complementario a la PAAF, aportando de esta manera información complementaria útil,
- Sigmon DF, Fatima S, Fine Needle Aspiration [Internet], PubMed, Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020, Available from: https://www,ncbi,nlm,nih,gov/books/NBK557486/
- Colmenero I, González-Mediero I, Punción aspirativa con aguja fina: utilidad e indicaciones, Anales de Pediatría Continuada, 2008 Oct;6(5):284–7,
- Marina M, Zatelli MC, Goldoni M, Del Rio P, Corcione L, Martorana D, et al, Combination of ultrasound and molecular testing in malignancy risk estimate of Bethesda category IV thyroid nodules: results from a single-institution prospective study, Journal of Endocrinological Investigation, 2021 Apr 16;44(12):2635–43,
- Moschetta M, Comparison between fine needle aspiration cytology (FNAC) and core needle biopsy (CNB) in the diagnosis of breast lesions, Giornale di Chirurgia – Journal of Surgery, 2014;
- Li L, Xiao Dong Chen, Li P, Liu Y, Ma X, Ye Y, The Value of Ultrasound-Guided Fine-Needle Aspiration Cytology Combined with Puncture Feeling in the Diagnosis of Thyroid Nodules, 2021 Jan 1;65(5):368–76,
- Taha I, Al-Thani H, El-Menyar A, Asim M, Al-Sulaiti M, Tabeb A, Diagnostic accuracy of preoperative palpation- versus ultrasound-guided thyroid fine needle aspiration cytology: an observational study, Postgraduate Medicine, 2020 Mar 18;132(5):465–72,
- Tan H, Li Z, Li N, Qian J, Fan F, Zhong H, et al, Thyroid imaging reporting and data system combined with Bethesda classification in qualitative thyroid nodule diagnosis, Medicine, 2019 Dec;98(50):e18320,
- Cohn S, Farhat R, Khatib NE, Majd Asakly, Khater A, Alaa Safia, et al, Thyroid US-guided FNA techniques: A prospective,randomized controlled study, American Journal of Otolaryngology, 2023 Oct 14;45(1):104091–1,
- Caldeira C, José R, Deolino João Camilo‐Júnior, Correa S, Mattar NJ, An alternative method for smear preparation of fine‐needle aspiration cytology of cystic thyroid lesions: Evaluation of sample adequacy, Diagnostic Cytopathology, 2020 Jun 15;48(11):1054–7,
- Luis García Pascual, Maria Lluïsa Surralles, Morlius X, Clarisa González Mínguez, Guillem Viscasillas, Lao X, Ultrasound-guided fine needle aspiration of thyroid nodules with on-site cytological examination: Diagnostic efficacy, prevalence, and factors predicting for Bethesda category I results, Endocrinología, Diabetes y Nutrición (English Edition), 2019 Oct 1;66(8):495–501,
- Castellana M, Piccardo A, Virili C, Scappaticcio L, Grani G, Durante C, et al, Can ultrasound systems for risk stratification of thyroid nodules identify follicular carcinoma? Cancer Cytopathology, 2020 Apr;128(4):250–9,
- Yang X, Zhai D, Zhang T, Zhang S, Use of strain ultrasound elastography versus fine-needle aspiration cytology for the differential diagnosis of thyroid nodules: a retrospective analysis, Clinics, 2020;75:e1594
Anexo 1: Diagrama de flujo del proceso de selección de artículos, Fuente: elaboración propia.
Anexo 2: criterios de inclusión de artículos en la revisión bibliográfica, Fuente: elaboración propia.
| CRITERIOS DE INCLUSIÓN DE ARTÍCULOS SELECCIONADOS | ||
| AUTORES | TÍTULO DEL ARTÍCULO | CRITERIO INCLUSIÓN |
| M, Marina, et al, | Combination of ultrasound and molecular testing in malignancy
risk estimate of Bethesda category IV thyroid nodules: results from a single‑institution prospective study, |
Analiza el uso de ecografía para evaluar el riesgo de malignidad, junto con el análisis molecular de material tiroideo obtenido por PAAF, de nódulos tiroideos, |
| S, Hahn, et al, | Comparison Between Fine Needle
Aspiration and Core Needle Biopsy for the Diagnosis of Thyroid Nodules: Efective Indications According to US Findings |
Realiza una comparación entre el poder diagnóstico de la PAAF frente al poder diagnóstico de la biopsia con aguja gruesa, en nódulos tiroideos, |
| L, Li, et al, | The Value of Ultrasound-Guided Fine-Needle Aspiration Cytology Combined with Puncture Feeling in the Diagnosis of Thyroid Nodules | Analiza la utilidad de la “sensación al pinchar” durante la PAAF con aguja fina, para complementar su poder diagnóstico, |
| I, Taha, et al, | Diagnostic accuracy of preoperative palpation versus ultrasound-guided thyroid fine needle aspiration cytology: an observational study, | Realiza una comparación entre la técnica diagnóstica de la PAAF guiada por ecografía y la PAAF guiada por palpación manual, |
| H, Tan, et al, | Thyroid imaging reporting and data system combined with Bethesda classification in qualitative thyroid nodule diagnosis, | Analiza el uso combinado de valoración ecografía de nódulos tiroideos y estudio citológico por PAFF, |
| S, Cohn, et al, | Thyroid US-guided FNA techniques: A prospective, randomized controlled study, | Realiza una comparación entre el uso del eje perpendicular o del eje paralelo, durante la ecografía que guía la PAAF de diagnóstico, |
| J,C, Caldeira, et al, | An alternative method for smear preparation of fine-needle aspiration cytology of cystic thyroid lesions: Evaluation of sample adequacy, | Realiza una comparación entre el método “clásico” de extensión de las muestras de PAAF de nódulos tiroideos, frente a un método alternativo, |
| L,G, Pascual, et al, | Ultrasound-guided fine needle aspiration of thyroid nodules with on-site cytological examination:
Diagnostic efficacy, prevalence, and factors predicting for Bethesda category I results, |
Analiza la implementación de la tinción in-situ de las citologías obtenidas por PAAF para aumentar la calidad de los diagnósticos, |
| M, Castellana, et al, | Can Ultrasound Systems for Risk Stratification of Thyroid
Nodules Identify Follicular Carcinoma? |
Realiza un análisis del potencial del estudio de ecografía para detectar tumores tiroideos foliculares, |
| X, Yang, et al, | Use of strain ultrasound elastography versus fine needle aspiration cytology for the differential diagnosis of thyroid nodules: a retrospective analysis, | Comparación entre el uso de PAAF y el uso de elastografía ultrasónica para obtener mejores resultados diagnósticos, |
