Caso clínico. Gestante de 32 años tras cesárea por no progresión

AUTORES

1. Lorena Navarro Hernández. Enfermera en Hospital Ernest Lluch en Calatayud, Zaragoza.
2. Sara Gómez Zalba. Enfermera en Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
3. Marina Sanz Poveda. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
4. Cristina Isabel Garza Conde. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
5. Sandra Sancho Royo. Enfermera en Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
6. Silvia Lázaro Guerrero. Enfermera en Centro de Especialidades Grande Covián, Zaragoza.

 

RESUMEN
La cesárea es la operación ginecológica más común, consiste en la extracción del feto por vía abdominal a través de una incisión en el útero. Esta se realiza por múltiples motivos, entre ellos el parto prolongado y la inducción fallida. La cesárea lleva consigo diversos cambios en la vida de la madre y en su fisiología, sobre todo durante los primeros días postparto ya que al tratarse de una operación se ve limitada su movilidad y su descanso entre otras cosas, todo ello conlleva una adaptación necesaria para el buen desarrollo de la madre y del bebé.

PALABRAS CLAVE

Cesárea, parto, lactancia materna.

ABSTRACT
Cesarean section is the most common gynecological operation; it consists of the extraction of the fetus abdominally through an incision in the uterus. This is done for multiple reasons, including prolonged labor and failed induction. The cesarean section brings with it various changes in the life of the mother and in her physiology, especially during the first days postpartum since, as it is an operation, her mobility and rest are limited, among other things. All of this entails a necessary adaptation to the good development of mother and baby.

KEY WORDS

Cesarean section, childbirth, breastfeeding.

INTRODUCCIÓN

La cesárea es la operación ginecológica más común, consiste en la extracción del feto por vía abdominal a través de una incisión en el útero^1,2. Hay diferentes motivos por los que un parto puede acabar en cesárea, muchas de ellas algo controversiales. La presentación pelviana es una de ellas, sin embargo, en los últimos años se ha llegado a la conclusión unánime que el parto en esa presentación incrementa las tasas de morbilidad y mortalidad materno perinatales.

Otro criterio para llevar a cabo una cesárea sería el sufrimiento fetal, el monitoreo de las constantes del feto durante el trabajo de parto es de vital importancia para tener un control sobre el proceso y evitar complicaciones¹.
La cesárea anterior es otro de los criterios controversiales, anteriormente las cesáreas predisponían la rotura del útero, por lo que era necesario la realización de una cesárea tras una previa. Sin embargo, con los métodos actuales, se han comprobado mediante estudios recientes que el éxito de los partos vía vaginal aumenta^1,3.
La inducción fallida ha aumentado considerablemente. Cuando el proceso de maduración cervical no se produce adecuadamente, las prostaglandinas y la oxitócica son los fármacos destinados para facilitar el trabajo de parto. Cuando todo ello falla también se recurrirá a la cesárea por no progresión¹.

La tasa de partos por cesárea ha aumentado considerablemente en todo el mundo durante los últimos 50 años, alcanzando en la actualidad cifras del 30% de los nacimientos, es por ello que es de vital importancia conocer sus ventajas y desventajas, sus indicaciones, y sus complicaciones; y realizar una actuación enfermera en consecuencia².

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Gestante de 32 años embarazada de 37 semanas y un día (37+1SG) que ingresa en planta de obstetricia el día 23/02/2024 por sensación de rotura de membranas y pérdida de líquido a las 9 horas. Presenta dinámica uterina de una contracción cada 10 minutos, aumentando la intensidad y la frecuencia hasta una cada 3-4 minutos. A las 17 horas presenta borramiento uterino del 50% y dilatación de 1cm. Refiere mucho dolor, el registro cardiotocográfico es normal, por lo que se decide poner analgesia epidural y administrar diversos fármacos para la inducción al parto. A las 21 horas se comienza con antibioterapia profiláctica por rotura de bolsa > 12 horas. Finalmente, se decide realizar una cesárea por no progresión. Nace varón sano a las 23:48 horas del 23/02/2024.

Antecedentes personales:

• G2P1.
• FUR 06/06/2023.
• Grupo sanguíneo: B-.
• Serologías negativas.
• Cultivo vaginorectal negativo.
• Alergias no conocidas hasta la fecha.
• Antecedentes médicos: ex fumadora de 10 cig/día desde hace 2 años. No intervenciones quirúrgicas.
• Medicación habitual: yodocefol (1 comprimido c/24h).
• Barrera idiomática importante.
• Embarazo controlado.
• Hija de 6 años de otra pareja con ceguera tras nacimiento por desprendimiento de retina, ontogénesis imperfecta y problemas cardiacos.
• Independiente para ABVD.

 

Evolución del parto:

• Líquido amniótico claro.
• Rotura de bolsa mayor de 12 horas.
• Fiebre intraparto: No.
• Registro cardiotocográfico normal.
• Presentación: Cefálica.
• Modalidad de parto: Cesárea por no progresión.
• Placenta muy calcificada.
• Cordón con circular apretada.
• Llanto inmediato. Apgar 9/10.

 

Estado general al llegar a planta tras parto:

• Consciente y orientada.
• Tensión arterial: 124/72 mmHg
• Frecuencia cardíaca: 78 lpm
• Saturación 98% SpO2
• Temperatura 36,7ºC

 

Ingresa en planta recién nacido con ella al que se le realizan las pruebas pertinentes y exploración física:

• Sexo: varón
• Grupo sanguíneo: 0-
• Coombs negativo
• Peso 3560 gr
• Longitud 51cm
• Perímetro cefálico 35 cm
• Frecuencia cardíaca 136 lpm
• Frecuencia respiratoria 48 rpm
• Temperatura 37,2ºC.
• Profilaxis ocular y vitamina K administradas
• Realiza meconio. Pendiente de realizar micción.
• Exploración: Recién nacido varón normosómico, normorreactivas. Fontanela normotensa. No hay malformaciones externas aparentes. Clavículas y paladar íntegro. Auscultación cardiopulmonar con buena entrada de aire bilateral, tonos rítmicos, no soplos. Abdomen blando, depresible, no masas ni megalias. Pulsos femorales +/+. Caderas estables, barlow/ortolani negativos. Genitales externos masculinos normales, testes en bolsas. Dorso y extremidades normales. Tono y reflejos del recién nacido normal.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad de respirar normalmente:

Su patrón respiratorio está dentro de la normalidad. Habitualmente respira por la nariz. No presenta dificultad para respirar, disnea ni secreciones. Presenta una frecuencia y ritmo respiratorio normal.
Es ex fumadora desde hace 2 años, fumó unos 10 cigarrillos/día durante 10 años.

Necesidad de comer y beber adecuadamente:

Es autónoma para la alimentación. No presenta dificultad en la masticación ni en la deglución. Habitualmente come en casa y lleva una dieta equilibrada. Realiza 5 comidas al día, con apetito conservado y bebe 2 litros de agua al día. No tiene signos de desnutrición ni de deshidratación. Dieta basal en planta.

Necesidad de eliminar normalmente por todas las vías:

La paciente es autónoma para la eliminación. Portadora de sonda vesical Foley 14 por el momento. La orina es clara y de aspecto normal. Respecto a la eliminación fecal refiere tener un patrón habitual de 1 o 2 días, de consistencia normal y sin necesidad de realizar esfuerzos. No presenta incontinencia ni estreñimiento.

Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas:

Esta necesidad se ve alterada tras la cesárea por el dolor que la intervención conlleva. Requiere ayuda en la movilización durante las primeras 48 horas. Posteriormente no precisará ayuda en la mayoría de actividades. Índice de Barthel: 100 Independiente. Nos indicó que es una persona activa y hace ejercicio de manera regular.

Necesidad de dormir y descansar:

El sueño y el descanso se ven alterados tras la cesárea por la lactancia cada 2-3 horas y el dolor. Tiene dificultad para conciliar el sueño durante los primeros días de puerperio, luego mejora y aunque se ve interrumpido consigue descansar durante 7-8 horas diarias.

Necesidad de escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse:

Durante el embarazo ha llevado ropa cómoda y holgada adecuada al clima. Es autónoma para vestirse y desvestirse, aunque durante los dos primeros días de ingreso únicamente ha llevado un camisón que le ayudan a ponerse y quitarse. De cara al alta se le recomienda llevar bragas altas para que no le rocen con la cicatriz y sujetadores de lactancia priorizando la comodidad.

Necesidad de mantener la temperatura del cuerpo en los rangos normales:

La temperatura se encuentra dentro de rango, no presenta alteración en ningún momento.

Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:

La paciente presenta un aspecto cuidado e higiene adecuada. La piel y mucosas están íntegras e hidratadas. Refiere que se ducha de manera diaria y se lava el pelo cada 2 días. Realiza el cepillado de dientes después de cada comida. Cuidado de uñas y pies correcto.

El primer día tras la cesárea precisa ayuda en el aseo, debido a la incapacidad de movilización. Los días posteriores se asea sola. Se insiste en mantener seca y limpia la herida quirúrgica de la cesárea. Se proporcionan compresas vaginales y se dan recomendaciones para mantener limpia esta zona. En relación al cuidado de las mamas, se da indicación del uso de pezoneras hasta la nueva reevaluación por la matrona, ya que tiene los pezones pequeños y planos y al recién nacido le dificulta el agarre sin ellas. Además, se dan indicaciones de cara al alta y se explican los signos de alarma. Norton: 20, riesgo mínimo.

Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas:

La paciente evalúa los peligros de forma adecuada y actúa en consecuencia. Ha asistido a todas las citas médicas y se ha hecho todos los exámenes pertinentes durante el embarazo. Muestra preocupación por la lactancia y la correcta alimentación del recién nacido. Además, ha preguntado varías cosas en relación a la salud tanto suya como del bebé. Buena predisposición ante la crianza de sus hijos.

Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores y sensaciones:

Presenta una barrera idiomática importante. Su idioma nativo es el rumano, y tiene dificultad para comunicarse en castellano ya que apenas conoce unas pocas palabras. Actualmente, desde hace un par de meses está dando clases de forma online de castellano. Se utilizan herramientas como el traductor google para la comunicación. El marido también ejerce de traductor en diferentes ocasiones, correcta compresión de la situación por parte de ambos.

A pesar de la barrera idiomática, expresa felicidad ante la nueva situación y tiene gestos y palabras cariñosas hacia él.

Necesidad de practicar sus creencias:

La paciente es católica, siendo lo más importante para ella llevar una vida tranquila y humilde. Vive de acuerdo a sus valores y creencias.

Necesidad de trabajar en algo gratificante para la persona:

La paciente es ama de casa y se encargaba del cuidado de los animales de una pequeña granja que tiene junto a su marido. Desde el segundo trimestre de embarazo dejó de trabajar y se dedicó únicamente al cuidado de su otra hija y las tareas del hogar.

Necesidad de desarrollar actividades lúdicas y recreativas:

Se considera una persona activa. Le gusta hacer yoga y pintar en sus ratos libres. Le gusta también la repostería, aunque le dedica menos tiempo. Actualmente está dando clases de castellano.

Necesidad de satisfacer la curiosidad que permite a la persona su desarrollo en aspectos de salud:

Buena predisposición para aprender acerca de los cuidados de su bebé y de ella.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC⁴

Problemas de colaboración:

• Complicación potencial de sangrado secundario a intervención quirúrgica.
• Complicación potencial de extravasación secundario a vía periférica.
• Complicación potencial de infección del tracto urinario secundario a sondaje vesical.
• Complicación potencial de grietas y enrojecimiento de mamas secundario a lactancia materna.

 

Diagnostico real: [00085]Deterioro de la movilidad física r/c dolor m/p limitación de la amplitud de movimientos.

Objetivo final: La paciente deberá tomar los analgésicos prescritos y realizar los ejercicios de movilización marcados.

NOC: [0208] Movilidad.

• [020806] Deambulación: camina: 1 a 4 en 3 días.
• [020809] Se viste: 1 a 4 en 3 días.
• [020811] Higiene: 1 a 4 en 3 días.

 

Actividades de enfermería: NIC [1400] Manejo del dolor.

• Realizar una valoración exhaustiva del dolor utilizando la escala EVA.
• Aplicar el protocolo de analgesia y evaluar la afectividad del tratamiento.
• Favorecer el descanso, evitando procedimientos innecesarios en horas de sueño.

 

Diagnostico real: [00106]Lactancia materna ineficaz r/c déficit de conocimientos m/p insatisfacción con el proceso de amamantamiento.

Objetivo final: La paciente mostrará técnicas de amamantamiento eficaces, utilizando posturas cómodas y adecuadas para el correcto agarre del recién nacido.

NOC: [1001] Establecimiento de la lactancia materna: madre.

• [100101] Comodidad de la posición durante la alimentación: 1 a 4 en 3 días.
• [100124] Utilizar el apoyo familiar: 4 a 5 en 3 días.
• [100118] Satisfacción en el proceso de lactancia: 1 a 3 en 3 días.

 

Actividades de enfermería: NIC. [1054] Ayuda en la lactancia.

• Observar al bebé para determinar si la posición es correcta y las habilidades de agarre.
• Facilitar la intimidad y la comodidad.
• Enseñar cuidados de los pezones y prevención de aparición de gritas.

 

Diagnóstico de riesgo: [00062] Riesgo de cansancio del rol de cuidador r/c ampliación de la duración del cuidado requerida.

Objetivo final: La paciente pedirá ayuda a su círculo familiar para realizar las tareas y dispondrá de tiempo libre.

NOC: [2203] Alteración del estilo de vida del cuidador principal.

• [220315] Trastorno de la rutina: 1 a 3 en el primer mes.
• [220310] Responsabilidad del rol: 1 a 2 en el primer mes.
• [220317] Trastorno de la dinámica familiar:1 a 3 en el primer mes.

 

Actividades de enfermería: NIC [7040] Apoyo al cuidador principal.

• Implicar a la pareja en los cuidados.
• Observar la adaptación de los padres a la paternidad.
• Realizar afirmaciones positivas sobre el esfuerzo del cuidador.

 

Diagnóstico de salud: [00161]Disposición para mejorar los conocimientos m/p interés en el aprendizaje

Objetivo final: La paciente dispondrá de los conocimientos y estrategias necesarias para afrontar el puerperio de manera eficaz.

NOC: [1818] Conocimiento: salud materna en el puerperio.

• [181809] Cuidados de la incisión de cesárea: 1 a 4 en 3 días.
• [181812] Estrategias para equilibrar el descanso y la actividad física: 1 a 3 en 3 días.
• [181827] Estrategias para establecer un vínculo con el lactante: 1 a 5 en 3 días.

 

Actividades de enfermería: NIC [6930] Cuidados postparto.

• Controlar la incisión quirúrgica, así como el tejido circundante.
• Fomentar una deambulación precoz y frecuente, ayudándole cuando sea necesario.
• Instruir a la paciente en los signos de peligro que requieren ser notificados de inmediato

 

EVOLUCIÓN

La paciente ingresa en planta a las 9 horas del día 23/02/2024. Se produce cesárea por o progresión a las 23:48h del 23/02/2024. Vuelve a planta el recién nacido a las 00:15h del 24/02/2024 junto con el padre, para realizar piel con piel. A las 2:25 h pasa la madre a planta, constantes dentro de la normalidad. Portadora de sueroterapia a 125 ml/h. Metrorragia normal. Sondaje vesical Foley 14, con 300 cc de orina clara. En dieta absoluta. Portadora de catéter epidural. Apósito compresivo abdominal, limpio.

Comienza lactancia materna con algo de dificultad de agarre, la madre tiene los pezones planos por lo que se recomienda el uso de pezoneras. Se habla con el padre que ejerce de traductor por la barrera idiomática. Durante la noche se administra analgesia alterna intravenosa para el dolor.

El 24/02/24 por la mañana comienza con la tolerancia oral a dieta líquida. Continúa con bastante dolor e incapacidad para moverse. El padre trae las pezoneras y se le ayuda a utilizarlas, mejoría en la lactancia, aunque se le tiene que dar suplementación tras toma en un par de ocasiones. El sangrado vaginal es normal. Se realiza cura de herida quirúrgica con clorhexidina y se deja tapado con apósito de gasa. En la cena se da una dieta blanda, bien tolerada. Se le deja la vía salinizada. Se retira catéter epidural.

El 25/02/24 se retira la sonda vesical, se realiza micción espontánea. Comienza la movilización cama- sillón. La analgesia se espacia cada 8 horas. Presenta mejoría respecto al dolor. Durante la tarde deambula por la habitación. Se ducha y se asea sola. Se progresa a dieta basal.

Tras la buena evolución, el 26/02/24 se pasa la analgesia a vía oral. La herida quirúrgica tiene buen aspecto por lo que se cura con clorhexidina y se deja al aire. La metrorragia es normal. Realiza deposición.
La lactancia materna ha mejorado y ya comienza a notar la subida de leche. El recién nacido presenta buen agarre y succión, y la posición es correcta.

El 27/02/2024 se da de alta por la mañana, las constantes se encuentran en rango, el puerperio es normal y se han realizado todas las pruebas al recién nacido. Se entregan las citas de ambos al alta y se resuelven las dudas acerca de los cuidados de la madre y del bebé.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Nápones Méndez D, Piloto Padrón M. Consideraciones actuales sobre la Operación Cesárea [Internet]. 2012 [cited 2024 Mar 28]. Available from: http://scielo.sld.cu/pdf/san/v16n10/san131012.pdf
2. Schnapp C, Sepúlveda E, Robert JA. Operación Cesárea [Internet]. Elsevier; 2014 [cited 2024 Mar 28]. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0716864014706480
3. Rodríguez Iglesias G, León Cid I, Segura Fernández A, Atienza Barzaga AM. Parto vaginal en pacientes con cesárea anterior [Internet]. Los autores; 2011 [cited 2024 Mar 28]. Available from: http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0138-65572011000300003&script=sci_arttext&tlng=en
4. NNNConsult [Internet] NNNConsult.con [cited 2024 Apr 04] Available from: https://www.nnnconsult.com