Plan de cuidados de enfermería: paciente con hipertensión arterial. Caso clínico.

9 febrero 2023

AUTORES

  1. Sheila Mora Francia. Graduada en Enfermería por la Universidad de Sevilla. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
  2. Marta Mingotes Gallego. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
  3. Luis Manuel Gimeno Beltrán. Graduado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermero en el Servicio Aragonés de Salud.
  4. Carlota Melero Quilez. Graduada en Enfermería en la Universidad Católica de Valencia. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
  5. Patricia Lasa García. Graduada en Enfermería en la Universidad de Valencia. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
  6. Laura Lario Quilez. Graduada en Enfermería en la Universidad Católica de Valencia. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

Mujer de 58 años diagnosticada de hipertensión arterial desde hace un año. Acude a su médico de atención primaria porque en el último mes, refieren haber tenido un aumento en las cifras de tensión arterial y dolores de cabeza ciertos días.

Se expone el caso clínico, la valoración de enfermería según las 14 necesidades de Virginia Henderson y el plan de cuidados respecto a los diagnósticos de enfermería detectados mediante la taxonomía NANDA, NOC y NIC.

 

PALABRAS CLAVE

Hipertensión arterial, atención primaria, NANDA, NOC, NIC

 

ABSTRACT

A 58-year-old woman diagnosed with arterial hypertension for a year. She goes to her primary care doctor because in the last month, she reports having had an increase in blood pressure and headaches on certain days.

The clinical case, the nursing assessment according to Virginia Henderson’s 14 needs and the care plan regarding the nursing diagnoses detected through the NANDA, NOC and NIC taxonomy are exposed.

 

KEY WORDS

Arterial hypertension, primary care, NANDA, NOC, NIC.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 58 años diagnosticada de hipertensión arterial desde hace un año. Acude a su médico de atención primaria porque en el último mes, refieren haber tenido un aumento en las cifras de tensión arterial, entre 160-170 de TAS, y entre 90-95 de TAD (tomadas en su domicilio con su tensiómetro), además de sufrir dolores de cabeza ciertos días.

De estado civil casada, con dos hijas las cuales están independizadas. Desde hace un mes su situación familiar ha cambiado, ya que sus padres se han tenido que ir a vivir con ella por un empeoramiento de la enfermedad de su padre, el cual padece esclerosis lateral amiotrófica. Muestra muchísima preocupación ante esta nueva situación, coincidiendo el inicio de los síntomas anteriormente descritos con la misma. También refiere no poder descansar por las noches, por temor a que empeore el estado de su padre y no darse cuenta.

La paciente lleva una vida sedentaria, no realiza ningún tipo de ejercicio. Debe aumentar el tiempo dedicado a la actividad física y así dedicarse tiempo para sí misma.

Refiere comer mucha comida precocinada y no llevar una dieta equilibrada y saludable. De la misma manera, debe mejorar sus hábitos alimenticios, ya que tiene otros factores de riesgo que le pueden predisponer a padecer un accidente cardiovascular.

Antecedentes personales: obesidad, dislipemia, HTA.

Alergias: no conocidas.

Constantes vitales:

  • TA: 170/94 mmHg.
  • FC: 85 lpm.
  • Saturación de O2: 97% en basal.
  • Peso: 82 kg.
  • Talla: 1.62 cm.
  • IMC: 31,2

Se ajusta tratamiento de hipertensión, acompañado de medicación para descansar y se le aconseja que acuda a grupos organizados de educación para su enfermedad.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1.- Oxigenación:

No presenta alteraciones.

2.- Nutrición e hidratación:

  • Peso: 82 kg.
  • Talla: 1.62 cm.
  • IMC: 31,2

Sus hábitos alimenticios no son adecuados, ya que refiere comer comida precocinada y no llevar una dieta equilibrada y saludable.

Ingiere un litro de agua al día.

3.- Eliminación:

Sufre de estreñimiento, heces duras.

4.- Movimiento:

Lleva un estilo de vida sedentario, pasa muchas horas sentada en el trabajo.

No realiza ningún tipo de deporte.

5.- Sueño y Descanso:

Insomnio desde hace un mes.

6.- Vestirse y desvestirse.

No necesita ayuda para vestirse y desvestirse, apariencia de persona limpia y aseada.

7.- Termorregulación:

Sin alteraciones.

8.- Higiene y protección de la piel:

Normocoloreada y piel deshidratada.

9.- Seguridad:

Es consciente de su obesidad, pero no cuida la dieta ni el ejercicio, no es capaz de ver los riesgos que conlleva.

10.- Comunicación:

Se muestra nerviosa/ ansiosa ante la nueva situación familiar. Tiene una comunicación fluida.

11.- Creencias y valores:

No se valora.

12.- Autorregulación:

Es administrativa en una oficina, su trabajo le gusta y reconforta.

13.- Ocio:

Dedicada desde hace un mes al cuidado de su padre. No dedica tiempo para ella misma.

14.- Aprendizaje:

Se muestra dispuesta a mejorar su estilo de vida, tanto en la alimentación como en el ejercicio.

Además de querer recibir pautas, para saber gestionar la nueva situación familiar.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA1-3

NANDA: (00126) Conocimientos deficiente r/c conocimiento inadecuado de los recursos m/p verbalización del paciente, comportamiento inadecuado.

  • NOC:(1813) Conocimiento: régimen terapéutico.
    • Indicadores:
      • Proceso de la enfermedad.
      • Beneficios del tratamiento.
      • Dieta prescrita.
      • Actividad física prescrita.
      • Ejercicio prescrito.
      • Beneficios del control de la enfermedad.
  • NOC:(1805) Conocimiento: conducta sanitaria.
    • Indicadores:
      • Prácticas nutricionales saludables.
      • Beneficios del ejercicio regular.
      • Estrategias para controlar el estrés.
      • Patrones de sueño-vigilia normales.
      • Uso seguro de la medicación prescrita.
      • Servicios de promoción de la salud.
      • Servicios de protección de la salud.
  • NIC:(5602) Enseñanza: proceso de enfermedad.
    • Actividades:
      • Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.
      • Revisar el conocimiento del paciente sobre su afección.
      • Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad.
      • Explorar con los pacientes lo que ya han hecho para controlar los síntomas
      • Describir el proceso de la enfermedad.
      • Describir las posibles complicaciones crónicas.
      • Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir/minimizar los efectos secundarios de la enfermedad.
      • Reforzar la información suministrada por los otros miembros del equipo de cuidados.
  • NIC:(5604) Enseñanza: grupo.
    • Actividades:
      • Escribir los objetivos del aprendizaje.
      • Prever los materiales educativos disponibles.
      • Determinar los días/ horas adecuados para conseguir el máximo número de pacientes.
      • Proporcionar la instrucción al grupo.
      • Evaluar el grado de consecución de objetivos del programa.
      • Documentar el número de pacientes que hayan conseguido los objetivos de enseñanza.
  • NIC:(5510) Educación sanitaria.
    • Actividades:
      • Identificar los grupos de riesgo y rangos de edad que se beneficien más de la educación sanitaria.
      • Utilizar presentaciones de grupo para proporcionar apoyo y disminuir la amenaza a los miembros que experimenten problemas o inquietudes similares.
      • Planificar un seguimiento a largo plazo para reforzar la adaptación de estilos de vida y conductas saludables.

 

NANDA: (00146) Ansiedad r/c factores estresantes m/p nerviosismo.

  • NOC: (1402) Autocontrol de la ansiedad.
    • Indicadores:
      • Monitoriza la intensidad de la ansiedad.
      • Elimina precursores de la ansiedad.
      • Identifica factores desencadenantes de la ansiedad.
      • Obtiene información para reducir la ansiedad.
      • Planifica estrategias para superar situaciones estresantes.
      • Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad
      • Refiere ausencia de manifestaciones físicas de ansiedad
      • Controla la respuesta de ansiedad
  • NIC: (5820) Disminución de la ansiedad.
    • Actividades:
      • Proporcionar objetos que simbolicen seguridad.
      • Escuchar con atención
      • Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente.
      • Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante
      • Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, según corresponda
      • Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.
  • NIC: (5880) Técnica de relajación.
    • Actividades:
      • Mantener el contacto visual con el paciente.
      • Sentarse y hablar con el paciente
      • Hablar suavemente
      • Reducir o eliminar los estímulos que crean miedo o ansiedad
      • Identificar a otras personas cuya presencia pueda ayudar al paciente
      • Instruir al paciente sobre métodos que disminuyan la ansiedad (ej: técnicas de respiración lenta, distracción, visualización, meditación, relajación muscular progresiva, escuchar música calmante), según corresponda.

 

NANDA: (00011) Estreñimiento r/c ingesta insuficiente de líquidos, sedentarismo m/p heces duras.

  • NOC:(0501) Eliminación intestinal.
    • Indicadores:
      • Patrón de eliminación.
      • Cantidad de heces en relación con la dieta.
      • Facilidad de eliminación de las heces.
      • Eliminación fecal sin ayuda.
      • Estreñimiento.
  • NOC:(0602) Hidratación.
    • Indicadores:
      • Turgencia cutánea.
      • Ingesta de líquidos.
      • Diuresis.
  • NIC:(4120) Manejo de líquidos.
    • Actividades:
      • Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
      • Vigilar el estado de hidratación.
  • NIC:(0450) Manejo del estreñimiento/impactación fecal.
    • Actividades:
      • Comprobar las defecaciones, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según corresponda.
      • Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado
      • Instruir al paciente acerca de la dieta rica en fibra, según corresponda.
      • Instruir al paciente sobre la relación entre dieta, ejercicio y la ingesta de líquidos para el estreñimiento/impactación fecal.

 

NANDA:(00232) Obesidad r/c estilo de vida sedentario m/p IMC de 31,2 kg/m2.

  • NOC: (1009) Estado nutricional: ingestión de nutrientes.
    • Indicadores:
      • Ingestión calórica.
      • Ingestión proteica.
      • Ingestión de fibra.
      • Ingestión de grasas.
      • Ingestión de hidratos de carbono.
      • Ingestión de vitaminas.
  • NIC: (5246) Asesoramiento nutricional.
    • Actividades:
      • Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.
      • Facilitar la identificación de las conductas alimentarias que se desean cambiar.
      • Establecer metas realistas a corto y largo plazo para el cambio del estado nutricional.
      • Determinar el conocimiento por parte del paciente de los cuatro grupos alimentarios básicos, así como la percepción de la modificación necesaria de la dieta.
      • Comentar los gustos y aversiones alimentarias del paciente.
      • Ayudar al paciente a registrar lo que suele comer en un período de 24 horas
  • NIC: (1260) Manejo del peso.
    • Actividades:
      • Comentar los riesgos asociados con el hecho de estar por encima o por debajo del peso saludable.
      • Determinar la motivación del individuo para cambiar los hábitos en la alimentación.
      • Determinar el peso corporal ideal del individuo.
      • Desarrollar con el individuo un método para llevar un registro diario de ingesta, sesiones de ejercicio y/o cambios en el peso corporal.
      • Animar al individuo a consumir las cantidades diarias adecuadas de agua.
      • Informar al individuo si existen grupos de apoyo disponibles para su ayuda.
      • Ayudar en el desarrollo de planes de comidas bien equilibradas coherentes con el nivel de gasto energético.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificación 2021-2023. Elsevier; 2021.
  2. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud, Barcelona: Elsevier; 2019.
  3. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Barcelona: Elsevier; 2019.

 

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