Caso clínico. Ictus isquémico

AUTORES

1. Paula Val Lahiguera. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
2. Cristina Álvarez Navarro. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
3. Pilar López Castillo. Graduado en enfermería. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
4. Eugenia Pamplona Curiel. Graduado en enfermería. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
5. Marta López Rubio. Graduado en enfermería. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
6. Sara Plaza De Pedro. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

Mujer de 56 años que ingresa en el servicio de urgencias del HUMS por debilidad de miembros derechos, hemiparesia derecha e imposibilidad para hablar. Fumadora de 15 cigarrillos diarios y previo aumento de colesterol total en sangre en una analítica de rutina hace unos meses. No presentaba aumento de presión arterial, DM, migraña ni toma de anticoncepción oral. No antecedentes familiares directos de enfermedad cerebrovascular.

Tras su ingreso en planta se confirma el diagnóstico de ICTUS ISQUÉMICO.

PALABRAS CLAVE

Paresia, hemiparesia derecha, diagnósticos NANDA, NIC, NOC, accidente cerebrovascular, afasia.

ABSTRACT

A 56-year-old woman was admitted to the HUMS emergency department with right limb weakness, right hemiparesis, and inability to speak. Smoker of 15 cigarettes a day and previous increase in total blood cholesterol in a routine test a few months ago. She did not present increased blood pressure, DM, migraine, or taking oral contraception. No direct family history of cerebrovascular disease.

After admission to the ward, the diagnosis of ISCHEMIC STROKE was confirmed.

KEY WORDS

Paresis, right hemiparesis, NANDA, NIC, NOC diagnoses, stroke, aphasia.

INTRODUCCIÓN
La palabra Ictus procede del latín y significa “golpe”, “ataque”. El ictus es una enfermedad cerebrovascular que afecta a los vasos sanguíneos que suministran sangre al cerebro. También se le conoce como accidente cerebrovascular (ACV), embolia o trombosis. Se produce por la disminución u obstrucción del flujo sanguíneo. La sangre no llega al cerebro en la cantidad necesaria y, como consecuencia, las células nerviosas no reciben oxígeno y dejan de funcionar.

Existen dos tipos de ICTUS:

• Ictus Isquémico: Cuando el flujo sanguíneo se interrumpe por una obstrucción en un vaso sanguíneo (trombo).
• Ictus Hemorrágico: Cuando un vaso sanguíneo se rompe causando un sangrado dentro del cerebro⁶.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 56 años que ingresa en el servicio de urgencias del HUMS por debilidad de miembros derechos, hemiparesia derecha e imposibilidad para hablar. Fumadora de 15 cigarrillos diarios y previo aumento de colesterol total en sangre en una analítica de rutina hace unos meses. No presentaba aumento de presión arterial, DM, migraña ni toma de anticoncepción oral. No antecedentes familiares directos de enfermedad cerebrovascular.

Tras su ingreso en planta se confirma el diagnóstico de ICTUS ISQUÉMICO.

Se lleva a cabo una entrevista exhaustiva con el paciente, técnicas de recogida de datos, revisión de la historia clínica, realización de pruebas diagnósticas y examen físico.

Datos clínicos:

• Alergias: No conocidas.
• Medicación actual: Enalapril 20mg 1-0-0 y Lorazepam 0-0-1.
• Antecedentes familiares: Padre (HTA).
• Antecedentes personales: Dislipemia e Insomnio.

Examen neurológico: Hemiplejia Derecha hipotónica, leve paresia facial, reflejo cutaneoplantar derecho extensor, Afasia mixta de predominio motor,

Examen Físico General :

• Tensión arterial: 135/75 mmHg.
• FC: 112 ppm.
• Temperatura: 36,7ºC.
• Saturación de oxígeno: 95% basal.
• Consciente y orientado.
• Hemiplejia derecha.

Pruebas diagnosticas: 

• TAC Craneal: lesión hipodensa subcortical frontoinsular izquierda con escaso efecto expansivo.
• Estudio ultrasónico
• Angiografía cerebral.
• Ecocardiograma.
• Electroencefalograma.
• Urocultivo.
• Analítica de sangre completa con hemocisteína sérica.

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON²

1. Necesidad de Respirar. Paciente disneico. Oxigenoterapia a 2 Lpm que le hace mantener saturaciones de 95%.
2. Necesidad de nutrición e hidratación. Restricción hídrica como máximo de 1,5L al día.
3. Necesidad de eliminación. Diuresis disminuida durante los últimos días.
4. Necesidad de moverse/ mantener una postura adecuada. Independiente.
5. Necesidad de sueño/descanso. Insomnio. Tratamiento domiciliario y durante el ingreso con orfidal 1mg en cena.
6. Necesidad de vestirse y desvestirse.  Independiente.
7. Necesidad de mantener una temperatura correcta. Afebril durante todo su ingreso.
8. Necesidad de higiene y protección de la piel. Aspecto limpio y aseado, piel y mucosas hidratadas con buena coloración. Edema en EEII.
9. Necesidad de evitar peligros. Colaborador. Consciente y orientado.
10. Necesidad de comunicación. Persona muy extrovertida, se comunica con facilidad.
11. Necesidad de vivir según valores y creencias. Católico no practicante.
12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado. Se encuentra jubilado actualmente.
13. Necesidad de participar en actividades recreativas.  Verbaliza que desde el ingreso echa de menos todas sus actividades de ocio diarias.
14. Necesidad de aprendizaje. Muestra interés por su proceso de enfermedad y pregunta constantemente acerca de su abordaje y tratamiento.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC^3,4,5

Temor r/c desconocimiento de la enfermedad m/p sentirse asustado.

Objetivos (NOC):

• Autocontrol del miedo.

Intervenciones (NIC):

• Apoyo emocional.
•  Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.
• Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
• Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.
• Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c alteraciones de turgor (cambios elasticidad).

Objetivos (NOC):

• Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101).
• Indicadores:
• 110103 Elasticidad.
• 110104 Hidratación.

Intervenciones (NIC):

• Cuidados de los pies:
• Actividades:
• Inspeccionar si hay irritación, grietas, lesiones, callosidades, deformidades o edemas en los pies.
• Observar si hay edema en piernas y pies.
• Vigilancia de la piel:
• Actividades:
• Observar su color, calor, pulso, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades.
• Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y membranas mucosas.

Insomnio r/c estrés m/p verbalizaciones de no conciliar el sueño con facilidad por las noches.

Objetivos (NOC):

• Sueño: Suspensión periódica natural de la conciencia durante la cual se recupera el organismo.
• Descanso: Grado y patrón de la disminución de la actividad para la recuperación mental y física.

Intervenciones (NIC):

• Mejorar el sueño (1850):
• Mejorar el sueño: Observar/registrar el esquema y número de horas de sueño del paciente.
• Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
• Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al sueño.
• Terapia de relajación (6040):
• Explicar el funcionamiento de la relajación y sus beneficios, límites y tipos disponibles (música, meditación…).
• Aconsejar a la persona adoptar una posición cómoda sin ropas restrictivas y con los ojos cerrados.
• Disminución de la ansiedad (5820):
• Inducir conductas relajantes.
• Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
• Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.

BIBLIOGRAFÍA

1. Diagnósticos NANDA, resultado NOC e intervenciones NIC en heridas crónicas [Internet]. Salusplay.com. [citado el 26 de agosto de 2022]. Disponible en: https://www.salusplay.com/apuntes/heridas-cronicas-y-ulceras-por-presion/tema-5-diagnosticos-nanda-resultado-noc-e-intervenciones-nic-en-heridas-cronicas
2. Necesidades básicas de Virginia Henderson-14 necesidades básicas (Internet). Enfermería Actual. (2020) Disponible en: https://enfermeriaactual.com/necesidades-basicas-de-virginia-henderson/.
3. Clasificación completa de diagnósticos de enfermería NANDA. Blog de Salusplay (2019). Disponible en: https://www.salusplay.com/blog/clasificacion-enfermeria-nanda-2018-2020/.
4. Listado de criterios NOC. Enfermería Actual. Disponible en: http://enfermeriaactual.com/dominios-noc/.
5. Clasificación completa de intervenciones de enfermería NIC 2018. El blog de Salusplay. (2018). Disponible en: https://www.salusplay.com/blog/clasificación-intervenciones-enfermeria-nic-2018/.
6. ¿Qué es el ICTUS? [Internet]. www.ictussevilla.org. 2010 [citado el 18 de agosto de 2023]. Disponible en: https://www.ictussevilla.org/index.php/que-es-el-ictus.