Caso clínico: importancia del tratamiento no farmacológico en un paciente con diabetes tipo II.

AUTORES

1. Beatriz Gil Mombiela. Enfermera. Centro de Salud de Tarazona (Zaragoza).
2. Isabel Carcavilla Val. Enfermera. Centro de Salud de Tarazona (Zaragoza).
3. Julia Lasheras García. Enfermera. Centro de Salud de Tarazona (Zaragoza).
4. Iván Rodríguez Miró. Enfermero. Centro de Salud de Tarazona (Zaragoza).
5. María Soria Jiménez. Enfermera. Centro de Salud de Tarazona (Zaragoza).
6. Concepción Berta Bonel Torrero. Enfermera. Centro de Salud de Buñuel (Navarra).

RESUMEN

Más del 95% de los pacientes diabéticos padecen diabetes mellitus tipo II. El exceso de peso y la inactividad física juegan un papel muy importante en el desarrollo de este tipo de diabetes. A propósito de esta enfermedad crónica se expone un caso clínico, en el que se demuestra cómo a través de la modificación de los hábitos higiénico-dietéticos en un paciente se consigue un control óptimo de las cifras de glucemia. Para que el paciente sea capaz de modificar sus hábitos de vida, el profesional sanitario debe estar capacitado para identificar sus necesidades, priorizarlas y planificar cómo satisfacerlas pactando una serie de objetivos con el paciente que deberá comprometerse a cumplirlos. Para ello se han trabajado dos diagnósticos enfermeros «conocimientos deficientes» y «afrontamiento ineficaz». Siguiendo el manual de «Educación Individual en Diabetes Mellitus tipo II» del Gobierno de Aragón, se describe el proceso de educación diabetológica individual llevado a cabo desde la consulta de enfermería de atención primaria.

PALABRAS CLAVE

Diabetes mellitus, NANDA, NOC, NIC, comunicación educacional.

ABSTRACT

More than 95% of diabetic patients suffer from type II diabetes mellitus. Excess weight and physical inactivity play an important role in the development of this type of diabetes. A clinical case is presented of the subject of this chronic disease, in which it is shown how a patient’s optimal control of blood glucose levels can be achieved by modifying his or her hygienic and dietary habits. In order for the patient to be able to modify their lifestyle, the healthcare professional must be able to identify their needs, prioritize them and plan how to satisfy them by agreeing a series of objectives with the patient, who must commit to meeting them. To this end, two nursing diagnoses have been worked on «deficient knowledge» and «»ineffective coping». Following the manual «Individual Education in Diabetes Mellitus type II» of the Government of Aragon, the process of individual diabetes education carried out in the primary care nursing practice is described.

KEY WORDS

Diabetes mellitus, NANDA, NOC, NIC, communication.

INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus es una enfermedad crónica que se produce cuando el páncreas no secreta suficiente insulina o cuando el organismo no utiliza eficazmente la insulina que produce.

La insulina es la hormona que regula la concentración de glucosa en sangre por lo que la consecuencia de una diabetes no controlada es el aumento de la concentración de glucosa plasmática (hiperglucemia).

La diabetes se puede clasificar en tres tipos:

• Diabetes tipo I: Se caracteriza por una producción deficiente de insulina y requiere la administración diaria de esta hormona.
• Diabetes tipo II: Se caracteriza por una utilización ineficaz de la insulina por el organismo. Más de un 95% de las personas con diabetes presentan la de tipo 2, que se debe en gran medida al exceso de peso y a la inactividad física.
• Diabetes gestacional: Es la diabetes que se desarrolla sólo durante el embarazo.

La diabetes es una causa importante de ceguera, insuficiencia renal, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y amputación de los miembros inferiores. En 1980 había 108 personas diabéticas frente a los 422 millones existentes en 2022. En 2019, la diabetes fue la novena causa más importante de muerte.

El tratamiento de la diabetes es tanto farmacológico como no farmacológico. Este último incluye la realización regular de actividad física y una alimentación saludable ⁵.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 67 años que en diciembre de 2020 acudió al centro de salud procedente de otra comunidad autónoma solicitando la renovación de su antidiabético oral (ADO), Janumet 50/1000. Su médico de atención primaria (MAP) ante el desconocimiento del paciente solicitó una analítica, obteniendo como resultado una glucemia (GB) de 339 mg/dl y una hemoglobina glicosilada (HbA1c) de 13,4. Se inició tratamiento farmacológico con insulina, además de su ADO, y se derivó a enfermería para enseñanza de la técnica de insulinización, autoanálisis de la diabetes y medidas higiénico-dietéticas.

Los datos obtenidos tras la encuesta nutricional fueron los siguientes:

-Elevada ingesta de dulces, bebidas azucaradas, pan, pasta, legumbres y arroz.

-Ingesta escasa de verdura.

Se plantearon los siguientes objetivos:

-Evitar el consumo de dulces y bebidas azucaradas.

-Tomar tres veces por semana verdura.

-Caminar todos los días.

Medidas antropométricas: Peso 86,4 Kg; IMC 34,176.

A la semana el paciente acudió a consulta de enfermería y dijo seguir las recomendaciones dietéticas y caminar a diario.

El paciente acudió a consulta de enfermería y medicina una vez a la semana en las dos consultas sucesivas y posteriormente cada 15 días. Su MAP fue ajustando la dosis de insulina (Toujeo e insulina rápida) en cada visita y la enfermera supervisó el cumplimiento de las recomendaciones higiénico-dietéticas, así como la administración correcta de insulina y la realización del autoanálisis. El paciente siguió todas las indicaciones que se le dieron.

En mayo de 2022, 5 meses después, se volvió a realizar analítica obteniendo una cifra de GB de 89 y una HbA1c de 7.2. Se suspendió Toujeo, se le dio una pauta de insulina rápida y se añadió al tratamiento Jardiance 10 mg.

Al mes siguiente (junio 2021) se intensificó el tratamiento con Jardiance 25mg y desde entonces ya no precisó insulina rápida. Medidas antropométricas: Peso 80Kg; IMC 31,640.

VALORACIÓN SIGUIENDO EL MODELO POR NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

• Necesidad de respirar normalmente: Paciente no fumador con una frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno adecuada. Coloración de piel y mucosas adecuada.
• Necesidad de comer y beber adecuadamente: Elevada ingesta de dulces, bebidas azucaradas, pan, pasta, legumbres y arroz. Ingesta escasa de verdura. El paciente no cocinaba, era su mujer quien lo hacía.
• Necesidad de eliminar por todas las vías: Paciente con un patrón de eliminación normal.
• Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas: El paciente no trabajaba y no realizaba ningún tipo de actividad física.
• Necesidad de dormir y descansar: Patrón de sueño y descanso adecuado.
• Necesidad de escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse: El paciente llevaba ropa cómoda adecuada para cada momento.
• Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de límites normales, adecuando la ropa y modificando la temperatura ambiental: Normotermia.
• Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: En ocasiones el aspecto del paciente era de una ligera falta de higiene. La higiene de los pies podía mejorar.
• Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas: El paciente se administró todas las vacunas recomendadas dentro del calendario vacunal (Covid 19).
• Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores y sensaciones: En la primera consulta médica el paciente acudió solo. La comunicación fue difícil en alguna ocasión porque no dominaba el idioma y no se expresaba correctamente. Se le pidió que en las consultas sucesivas acudiese acompañado de su mujer para mejorar esa comunicación.
• Necesidad de practicar sus creencias: El paciente no era creyente.
• Necesidad de trabajar en algo gratificante para la persona: El paciente no trabajaba.
• Necesidad de desarrollar actividades lúdicas y recreativas: El paciente acudía al bar no realizando otra actividad lúdica. Estaba mucho tiempo en casa.
• Necesidad de satisfacer la curiosidad que permite a la persona su desarrollo en aspectos de salud: Los conocimientos acerca de la diabetes eran escasos, casi nulos, y se basan en falsas creencias. Fue difícil transmitir al paciente el carácter crónico de la enfermedad y el tratamiento.
• Al principio fue reticente a la administración de insulina y a la realización de los autoanálisis, lo cual lo hacía su mujer.

PLAN DE CUIDADOS: NANDA, NOC, NIC

• [00126] CONOCIMIENTOS DEFICIENTES R/C INTERPRETACIÓN ERRÓNEA DE LA INFORMACIÓN M/P SEGUIMIENTO INEXACTO DE LAS INSTRUCCIONES.

NOC: [1803] Conocimiento: proceso de la enfermedad.

Indicadores: Medidas para minimizar la progresión de la enfermedad.

NOC: [1820] Conocimiento: control de la diabetes.

Indicadores: Uso correcto de la medicación prescrita.

Técnica correcta para preparar y administrar la insulina.

Práctica de cuidados de los pies.

Hipoglucemia y síntomas relacionados.

Prevención de la hipoglucemia.

Procedimiento para seguir para tratar la hipoglucemia.

El papel de la nutrición en el control de la diabetes.

Plan de comidas prescrito.

Papel del ejercicio en el control de la glucemia.

NIC: [5606] Enseñanza individual.

Actividades: Determinar las necesidades de enseñanza del paciente sobre la diabetes.

Dar tiempo para que haga preguntas y discuta sus inquietudes.

NIC: [5602] Enseñanza: proceso de la enfermedad.

Actividades: Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente sobre el proceso de la diabetes.

Describir los signos y síntomas de la enfermedad sobre los que debe informar.

Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir/minimizar las complicaciones de las diabetes.

Enseñar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad.

NIC: [5616] Enseñanza medicamentos prescritos.

Actividades: Instruir al paciente acerca de la administración/aplicación de cada fármaco.

Evaluar la capacidad para administrarse la medicación el mismo.

NIC: [5603] Enseñanza: cuidado de los pies.

Actividades: Determinar las prácticas actuales de cuidados de los pies.

Recomendar que se explore diariamente toda la superficie de los pies y entre los dedos.

Recomendar el lavado diario de los pies.

Recomendar el secado completo después de lavarlos.

Instruir al individuo a hidratar diariamente los pies.

Prevenir posibles causas de lesión en los pies (calor, frío, corte de callos, antisépticos, caminar descalzo…).

Recomendar pautas a seguir al comprar zapatos nuevos.

NIC: [2130] Manejo de la hipoglucemia.

Actividades: Enseñar los signos, síntomas, factores de riesgo y tratamiento de la hipoglucemia.

Instruir en las interacciones de la dieta, insulina/agentes orales y ejercicio.

Proporcionar ayuda al paciente en la toma de decisiones para evitar la hipoglucemia.

Aconsejar al paciente que disponga de hidratos de carbono simples en cada momento.

NIC: [5246] Asesoramiento nutricional.

Actividades: Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.

Proporcionar información al paciente acerca de la necesidad de modificación de la dieta por razones de salud: control de la diabetes.

NIC: [5614] Enseñanza: dieta prescrita.

Actividades: Explicar el propósito de la dieta.

Ayudar al paciente a acomodar las preferencias de comidas a la dieta prescrita.

Enseñar al paciente a planificar comidas adecuadas.

Proporcionar un plan de comidas escrito.

NIC: [5612] Enseñanza: ejercicio prescrito.

Actividades: Informar al paciente del propósito y los beneficios de la actividad/ejercicio.

Informar al paciente acerca de las actividades apropiadas en función de su estado físico.

Enseñar a incorporar la actividad/ ejercicio en la rutina diaria.

[00069] Afrontamiento ineficaz r/c interpretación falta de preparación para el manejo de causas estresantes m/p ausencia de conductas adecuadas para alcanzar los objetivos fijados o solucionar los problemas.

NOC: [1300] Aceptación: Estado de salud.

Indicadores: Reconocimiento de la realidad de la situación de salud.

Toma de decisiones relacionadas con la salud.

NIC:[5320] Mejorar el afrontamiento.

Actividades: Valorar la comprensión del paciente del proceso de la enfermedad.

Proporcionar información objetiva respecto al diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones.

Fomentar el dominio gradual de la toma de decisiones.

Favorecer las situaciones que fomenten la autonomía del paciente.

Alentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.

Educación dibetológica:

A través de la educación diabetológica el profesional debe facilitar al paciente la adquisición de conocimientos en función de sus necesidades, del tratamiento prescrito, de los hábitos de vida y de sus condiciones personales o socio-culturales. El objetivo que persigue esta educación es que el paciente sea capaz de desarrollar los autocuidados necesarios y gestionar su enfermedad.

Siguiendo el manual de «Educación Individual en Diabetes Mellitus tipo II», publicado por el Gobierno de Aragón en 2018, la educación individual al paciente con diabetes mellitus tipo II desde la consulta de atención primaria se estructura del siguiente modo:

1.- Formación inicial del paciente: Los contenidos de cada consulta serán adaptados al ritmo de adquisición de conocimientos del paciente. La duración estimada es de tres meses.

• Información sobre la enfermedad; exploración de conocimientos previos, generalidades, qué es la diabetes, función del páncreas, relación glucos-energía, relación alimentos -glucosa y valores límite (niveles de glucemia, Hba1c, peso, lípidos).
• Información sobre el tratamiento prescrito; para pacientes en tratamiento con ADO hipoglucemiantes o insulina es imprescindible la prevención y manejo de las hipoglucemias. Para ello hay que conocer los signos y síntomas de hipoglucemia para poder detectarla precozmente, explicar el tratamiento inmediato de la hipoglucemia (administrar glucosa de acción rápida, adelanto de la ingesta o administrar glucagón por vía subcutánea).

Para pacientes en tratamiento con insulina se deberá explicar el mecanismo de acción de la insulina prescrita, cómo modificar las dosis, técnica de aplicación correcta, revisión de zonas de inyección, técnica de punción para revisar la glucemia capilar, uso correcto del medidor de glucemia capilar, interpretación de resultados, toma de decisiones, conservación de la insulina y manejo de glucagón (adiestrar a familiar responsable).

2.- Ciclo educativo: Una vez finalizada la formación inicial básica la educación diabetológica se estructurará en cinco visitas. Al inicio de cada visita se identificarán las necesidades educativas del paciente. Una vez detectadas estas necesidades se priorizará para dedicarles el tiempo adecuado a cada una de ellas (quizá en una sola visita no se puedan satisfacer todas las necesidades detectadas). Al finalizar la visita se propondrán unos objetivos acordados con el paciente, el cual se comprometerá a alcanzarlos.

• Información sobre la alimentación: Inicialmente se realizará la evaluación antropométrica (peso, talla, IMC y circunferencia de cintura) y la encuesta nutricional (entrevista clínica dirigida a la recogida de información sobre la ingesta dietética del paciente a lo largo de las diferentes comidas del día/semana). Posteriormente se abordará la disposición del paciente para modificar hábitos de alimentación y se propondrán los aspectos prioritarios pactando los objetivos para la siguiente visita.
• Información sobre la actividad física: Se recogerá información de la actividad física realizada por el paciente para después valorar si esta actividad es adecuada en base a su edad y condición física. El ejercicio se tiene que realizar mínimo tres días a la semana a días alternos. La Asociación Americana de Diabetes (ADA) recomienda al menos 150 minutos de ejercicio físico moderado como mínimo, repartidos al menos en 3 días a la semana. En pacientes más jóvenes o aptos físicamente se aceptan duraciones más cortas (por ejemplo 75 min/semana) de intensidad vigorosa o entrenamiento a intervalos.
• Pie diabético: Se explorará el pie del paciente y se entregará información por escrito de los cuidados que debe seguir. De la misma manera esta información se le explicará verbalmente al paciente.
• Información sobre higiene y ocio: Se recogerá información acerca de la higiene dental, corporal, hábitos tabáquicos y hábitos de ocio. La finalidad de conocer los hábitos de ocio del paciente es adecuar las recomendaciones que se le den al paciente a esos hábitos.
• Información sobre complicaciones: Se le preguntará al paciente acerca de los conocimientos que posee sobre los síntomas y las complicaciones de la diabetes. Se le facilitará información acerca de las mismas, así como, ayuda para identificar signos o síntomas de complicaciones presentes en la visita que permitirán realizar una detección precoz.
• Información sobre el tratamiento prescrito: Revisión de la medicación prescrita, de los posibles efectos secundarios de la misma, preguntar si hay signos de lipodistrofia, revisión de la técnica de inyección de insulina, revisión de la técnica de autoanálisis y evaluación de la ejecución correcta del método de autocontrol.

BIBLIOGRAFÍA

1. Heather Herdman, T. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificaciones, 2012-2014.Barcelona: Elsevier;2013.
2. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC).5aed.Barcelona:Elsevier;2014.
3. Bulecheck GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC).6aed.Barcelona: Elsevier;2014.
4. Plan de cuidados de enfermería en el paciente con diabetes mellitus tipo II. [Internet]. Gobierno de Aragón: Dirección General de Asistencia Sanitaria; 2018. [citado 15 mayo 2022]. Disponible en:
5. Diabetes [Internet]. OMS. 2021 [citado 17 mayo 2022]. Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/diabetes
6. Plan de cuidados de enfermería en el paciente con diabetes mellitus tipo II. [Internet]. Gobierno de Aragón: Dirección General de Asistencia Sanitaria; 2018. [citado 15 mayo 2022]. Disponible en: https://www.aragon.es/documents/20127/89933908/Plan+de+cuidados+de+enfermer%C3%ADa+en+el+paciente+con+diabetes+mellitus.pdf/8c35f85a-ca74-b7e8-51b8-a34fe4184459?t=1622017981991