AUTORES
- Mireia Sanz Gómez. Graduada en Enfermería en la Universidad Sant Joan de Déu de Barcelona (España).
- Vanessa Soriano Paños. Graduada en Enfermería en la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza (España).
- Carla Gracia Gabete. Graduada en Enfermería en la Universidad San Jorge (España).
- Marta Gordillo González. Diplomada en Enfermería en la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza (España).
- Belén Pérez Moreno. Diplomada en Enfermería en la Escuela Universitaria de Ciencias de la salud de la Universidad de Zaragoza. (España).
- María de Gracia Varela Muñoz. Diplomada de Enfermería en la Universidad Europea de Madrid (España).
RESUMEN
Plan de cuidados estandarizados a una mujer de 69 años de edad, con antecedentes previos de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), que acude a urgencias por un episodio de disnea de esfuerzo de 1 mes de evolución y que a su llegada al hospital presenta disnea en reposo precisando Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI) durante los primeros días de ingreso en planta. También se pone en marcha un plan de cuidados basado en las 14 necesidades según Virginia Henderson, NANDA, NIC, NOC tras realizarle una valoración de enfermería.
PALABRAS CLAVE
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, cuidados de enfermería, terminología normalizada de enfermería.
ABSTRACT
Standardized care plan for a 69-year-old woman, with a previous history of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD), who came to the emergency room for an episode of dyspnea on exertion of 1 month’s duration and who, on arrival at the hospital, presented dyspnea at rest requiring Noninvasive Mechanical Ventilation (NMV) during the first days of admission to the ward. A care plan based on the 14 needs according to Virginia Henderson, NANDA, NIC, and NOC is implemented after a nursing assessment.
KEY WORDS
Chronic Obstructive Pulmonary Disease, nursing care, standardized nursing terminology.
INTRODUCCIÓN
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, conocida con las siglas EPOC, es una enfermedad causada por una respuesta inflamatoria a toxinas irritantes inhaladas que provoca la limitación del flujo de aire1. La principal causa de la EPOC es el consumo de tabaco2.
Las vías respiratorias y los alvéolos pulmonares son elásticos y se estiran. Estos alvéolos reciben el oxígeno a través de las vías respiratorias durante la inhalación y se llenan de aire, y, durante la exhalación los alvéolos se desinflan y sale el aire. Cuando una persona sufre EPOC las vías respiratorias y los alvéolos se vuelven menos elásticos, las paredes de la vía aérea se engrosan e inflaman, produciendo más mucosidad de la normal y pudiendo llegar a obstruir la vía aérea, y los alvéolos se destruyen2.
Los síntomas principales consisten en disnea que se va desarrollando y empeorando con el transcurso de los años y tos productiva. Otros síntomas son la disminución de ruidos respiratorios, una fase espiratoria de la respiración más prolongada y sibilancias1.
La EPOC puede cursar con dos manifestaciones:
- Enfisema pulmonar: afecta a los alvéolos pulmonares y sus paredes siendo menos elásticos.
- Bronquitis crónica: inflamación e irritación del revestimiento de las vías respiratorias produciendo el exceso de mucosidad2.
Entre las complicaciones de esta enfermedad, además de la limitación del flujo de aire nombrada anteriormente encontramos:
- Insuficiencia respiratoria.
- Hipertensión pulmonar y cor pulmonale, causada por el aumento del tono vascular debido a la hipoxemia crónica.
- Infección respiratoria, muy frecuentes en los pacientes que padecen esta enfermedad y que generan un gran porcentaje de exacerbaciones agudas.
- Pérdida de peso, como respuesta a un menor aporte calórico.
- Otras enfermedades concomitantes como osteoporosis, depresión, ansiedad, coronariopatías, cáncer de pulmón y otros cánceres, atrofia muscular y el reflujo gastroesofágico, aunque no está claro en qué medida estos trastornos son consecuencia de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica1.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente mujer de 69 años, que acude a urgencias tras llevar alrededor de 1 mes con disnea de esfuerzo, refiriendo que anoche tuvo que dormir sentada. A su llegada a urgencias se observan signos y síntomas de disnea en reposo, tos y expectoración de aspecto blanquecino. No presenta ni refiere haber tenido fiebre en los días anteriores. Somnolienta durante la entrevista, el marido explica que lleva 4-5 días así.
Datos personales:
Alergias: Tiaprizal, Lorazepam.
Datos clínicos: ingreso 2 meses atrás por posible agudización de EPOC, obesidad, fumadora de paquete y medio diarios, hipertensión arterial, hipertrigliceridemia, insuficiencia cardiaca congestiva, diabetes tipo 2, insuficiencia venosa, síndrome de ansiedad. IQ: apendicectomía, amigdalectomía.
Medicación actual: Omeprazol 20mg (1-0-0); Salbutamol aldo-union 100mcg/dosis (2-2-2); trelegy ellipta 92/55/22 mcg (1-0-1); aldactone 100 mg (0-1-0); Zyloric 300 mg (1-0-0); esberiven 100 mg/ml; mirtazapina 30 mg (0-0-1); alprazolam 0,25 mg (2-2-2); bisoprolol 2,5 mg (1-0-1); Seguril 40 mg (0-1-0); Adiro 100 mg (0-1-0); metformina 850 mg (1-0-1).
En la sala de observación de urgencias se le realiza a la paciente: analítica de sangre, orina y gasometría arterial, electrocardiograma, radiografía de tórax, PCR Covid-19 siendo esta negativa, se canaliza vía periférica y se realiza sondaje vesical. Pasa a box de vitales por presentar insuficiencia respiratoria con acidosis respiratoria junto con insuficiencia cardiaca descompensada. La paciente responde a estímulos verbales pero debido a la importante somnolencia que presenta la paciente se coloca Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI). Los resultados de la gasometría arterial muestra: pH 7.25, pCO2 70, bicarbonato 30, pO2 72 y una saturación del 90% con VMNI a 6L por minuto, por lo que se decide su ingreso en planta.
A su llegada a la planta de Neumología la paciente está muy somnolienta, respondiendo a estímulos dolorosos. Se le realiza la toma de constantes que son hemodinámicamente estables y no se aprecia disnea en reposo ni signos de tiraje, se instaura dieta y reposo absolutos y se deja BiPap continua.
Durante la noche la paciente presenta un episodio de desorientación, arrancándose la BiPap, exigiendo que la dejen bajar a la calle a fumar e intentando saltar las barandillas de la cama, ocasionando varios eventos de desaturación y llegando a saturaciones del 70% basal, se intentan colocar otros dispositivos de oxigenoterapia como oxyplus y reservorio, pero se los quita también por lo que finalmente se pautan contenciones y se administró haloperidol 15 gotas junto con risperidona 0,5 mg pero aun así la paciente no descansa.
A la mañana siguiente, al inicio del turno la paciente continúa agitada, demandante (exige que la dejen fumar) y solo acepta colocarse gafas nasales a 6L. Conforme pasa la mañana la paciente solo responde a estímulos dolorosos, por lo que se saca gasometría arterial urgente. Los resultados son: pH 7.37, pCO2 67, bicarbonato 29 y pO2 70.
Tras 2 días ingresada la paciente está consciente y orientada, ya no precisa BiPap continua por lo que la alterna con GN a 3L. Inicia ingestas que son bien toleradas y empieza a levantarse al sillón. Aún sigue muy nerviosa y con ganas de fumar pese a llevar un parche de nicotina pautado.
Al siguiente día se observa una pequeña úlcera por presión de grado I en nariz y otra en la zona sacra, se aplican ácidos grasos hiperoxigenados en ambas, y en los ratos de BiPap se cubre la nariz con apósito hidrocoloide VariHesive.
Tras 10 días más ingresada la paciente ya no usa BiPap, ha sufrido algún episodio de estreñimiento que ha precisado tratamiento, continúa necesitando gafas nasales a 2 litros, pero empieza a tolerar ratos sin oxigenoterapia.
VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES SEGÚN VIRGINIA HENDERSON
- Necesidad de oxigenación.
La paciente precisa BiPap continua a 6 litros durante los primeros días, tras 3 días ingresada se alterna con gafas nasales a 2 litros y finalmente se alterna con ratos durante el día en basal. De cara al alta la paciente precisará oxigenoterapia domiciliaria durante 10 horas diarias con gafas nasales a 2 litros, por lo que se la empieza a instruir en el manejo del oxígeno.
La paciente era fumadora de un paquete y medio diario desde hace 20 años, durante la estancia en el hospital tiene deseos de fumar, pero es consciente de que su situación actual se debe al hecho de haber fumado durante todos estos años y quiere intentar dejar de fumar.
- Necesidad de nutrición e hidratación.
Independiente para realizar esta tarea. La paciente tiene obesidad.
- Necesidad de eliminación.
Al inicio del ingreso y por la situación de la paciente se realiza un sondaje vesical que es retirado a los 5 días del ingreso.
- Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.
Debido a su obesidad, hay ciertas actividades que le cuesta realizar. La paciente cuenta que lleva una vida bastante sedentaria (de la cama al sillón) y que solo sale a la calle para lo indispensable puesto que junto con el EPOC enseguida se fatiga.
- Necesidad de descanso y sueño.
La paciente padece ansiedad y toma 6 comprimidos de alprazolam diarios además de mirtazapina. En noches puntuales le ha costado conciliar el sueño, sobre todo al principio del ingreso. Después ha podido descansar.
- Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas.
No se observa alteración. Independiente para realizar esta tarea.
- Necesidad de mantener la temperatura corporal.
No se observa alteración. Independiente para realizar esta tarea.
- Necesidad de higiene y protección de la piel.
Independiente para realizar esta tarea, conforme pasan los días de ingreso la paciente se asea por sí misma.
A los 3 días de estar ingresada presenta una UPP de grado I en nariz que se cura con ácidos hiperoxigenados y apósito hidrocoloide en los momentos de poner la BiPap. También presenta UPP grado I en zona sacra que solo precisa ácidos grasos hiperoxigenados.
- Necesidad de evitar los peligros del entorno.
Fumadora de 1 paquete y medio diarios desde hace 20 años. Durante el ingreso la paciente expresa deseos de querer intentar dejar de fumar.
- Necesidad de comunicarse.
Vive con su marido, que trabaja de camarero por las noches, por lo que la deja sola esas horas. El resto del tiempo su marido ha estado con ella en el hospital en la medida de lo que le ha sido posible. También es el que asume la gran mayoría de tareas las tareas del hogar y cuando su mujer no se ve capaz de salir a la calle, va a comprar él también.
- Necesidad de vivir según sus valores y creencias.
Sin alteración observada.
- Necesidad de sentirse realizado.
La paciente no ha trabajado nunca, se ha dedicado a ser ama de casa.
- Necesidad de participar en actividades recreativas.
Debido a su EPOC y a su obesidad, lleva una vida muy sedentaria. Desde que se le planteó oxígeno domiciliario y tras expresar que desea intentar de fumar, está muy contenta porqué quizá pueda salir un poco más a la calle.
- Necesidad de aprendizaje.
Está muy comprometida y entiende que debe aprender todo lo relacionado con el uso de oxigenoterapia domiciliaria. Dice que quiere probar todo aquello que se le plantee para dejar de fumar. A la vez está muy preocupada por no poder cumplir los objetivos que se ha marcado ella misma.
PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS. NANDA, NIC, NOC3-5
(00030) Deterioro del intercambio de gases r/c patrón respiratorio ineficaz m/p hipoxemia.
Objetivos NOC:
(0402) Estado respiratorio: intercambio gaseoso.
(0403) Estado respiratorio: ventilación.
Intervenciones NIC:
(3350) Monitorización respiratoria.
Actividades:
– Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
– Aplicar sensores de oxígeno continuos no invasivos (p. ej., dispositivos en el dedo, nariz, o frente), con sistemas de alarma apropiados en pacientes con factores de riesgo (p. ej., obesos mórbidos, apnea obstructiva del sueño confirmada, antecedentes de problemas respiratorios que requieren oxigenoterapia, extremos de edad) siguiendo las normas del centro y según esté indicado.
– Vigilar los valores de las PFR, sobre todo la capacidad vital, fuerza inspiratoria máxima, volumen espiratorio forzado en un segundo (VEMS) y VEMS/CVF, según disponibilidad.
– Observar los cambios de SaO2, SvO2 y CO2 teleespiratorio y valores de gasometría arterial, según corresponda.
– Observar si hay disnea y los factores que la mejoran y empeoran.
– Instaurar tratamientos de terapia respiratoria (nebulizador), cuando sea necesario.
(3320) Oxigenoterapia.
Actividades:
– Restringir el fumar.
– Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado.
– Administrar oxígeno suplementario según órdenes.
– Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
– Instruir al paciente acerca de la importancia de dejar el dispositivo de aporte de oxígeno encendido.
– Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra la concentración prescrita.
– Asegurar la recolocación de la máscara/cánula de oxígeno cada vez que se retire el dispositivo.
– Cambiar el dispositivo de aporte de oxígeno de la máscara a cánulas nasales durante las comidas, según tolerancia.
– Observar si se producen lesiones de la piel por la fricción del dispositivo de oxígeno.
– Instruir al paciente y a la familia en el uso de oxígeno en casa.
(00046) Deterioro de la integridad cutánea r/c presión sobre prominencia ósea m/p sangrado.
Objetivos NOC:
(1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
(1102) Curación de la herida: por primera intención.
Intervenciones NIC:
(3520) Cuidados de las úlceras por presión.
Actividades:
– Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud × anchura × profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización.
– Mantener la úlcera humedecida para favorecer la curación.
– Limpiar la piel alrededor de la úlcera con jabón suave y agua.
– Aplicar un apósito adhesivo permeable a la úlcera, según corresponda.
– Aplicar pomadas, según corresponda.
(00232) Sobrepeso r/c patrones anormales de la conducta alimentaria m/p índice de masa corporal ≥ 30kg/m.
Objetivos NOC:
(1006) Peso: masa corporal.
(1405) Autocontrol de los impulsos.
(2610) Control del riesgo familia: obesidad.
(1211) Nivel de ansiedad.
Intervenciones NIC:
(5246) Asesoramiento nutricional.
Actividades:
– Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
– Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.
– Proporcionar información acerca de la necesidad de modificación de la dieta por razones de salud (p. ej., pérdida de peso, ganancia de peso, restricción del sodio, reducción del colesterol, restricción de líquidos), si es necesario, etc.
(1260) Manejo del peso.
Actividades:
– Comentar con el individuo las condiciones médicas que pueden afectar al peso.
– Determinar la motivación del individuo para cambiar los hábitos en la alimentación.
– Ayudar en el desarrollo de planes de comidas bien equilibradas coherentes con el nivel de gasto energético.
(00168) Estilo de vida sedentario r/c disminución de la tolerancia a la actividad m/p la actividad física diaria media es inferior a la recomendada según el sexo y la edad.
Objetivos NOC:
(2013) Equilibrio del estilo de vida.
(2006) Estado de salud personal.
Intervenciones NIC:
(4310) Terapia de actividad.
Actividades:
– Determinar la capacidad del paciente de participar en actividades específicas.
– Ayudar al paciente a elegir actividades coherentes con sus posibilidades físicas, psicológicas y sociales.
– Ayudar al paciente a centrarse en lo que puede hacer más que en las debilidades.
– Ayudar al paciente y a la familia a identificar los déficits de nivel de actividad.
– Fomentar la participación en actividades recreativas y de diversión que tengan por objeto disminuir la ansiedad: cantar en grupos, voleibol, tenis de mesa, paseos, natación, tareas sencillas concretas, juegos simples, tareas rutinarias, quehaceres domésticos, arreglo personal, puzles y cartas.
(1260) Manejo del peso.
Actividades:
– Comentar con el individuo la relación que hay entre la ingesta de alimentos, el ejercicio, la ganancia de peso y la pérdida de peso.
– Comentar con el individuo las condiciones médicas que pueden afectar al peso.
– Determinar la motivación del individuo para cambiar los hábitos en la alimentación
– Informar al individuo si existen grupos de apoyo disponibles para su ayuda.
(00161) Disposición para mejorar los conocimientos m/p expresa deseo de mejorar el aprendizaje.
Objetivos NOC:
(3103) Autocontrol: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
(1625) Conducta de abandono del consumo de tabaco.
(1621) Conducta de adhesión: dieta saludable.
Intervenciones NIC:
(5395) Mejora de la autoconfianza.
Actividades:
– Explorar la percepción del individuo de su capacidad de desarrollar la conducta deseada.
– Identificar la percepción del individuo de los riesgos de no ejecutar la conducta deseada.
– Identificar los obstáculos al cambio de conducta.
– Proporcionar un entorno de ayuda para aprender los conocimientos y habilidades necesarios para llevar a cabo la conducta.
– Reforzar la confianza al hacer cambios de conducta y emprender la acción.
(5520) Facilitar el aprendizaje.
Actividades:
– Comenzar la instrucción sólo después de que el paciente demuestre estar preparado para aprender.
– Establecer metas de aprendizaje realistas con el paciente.
– Identificar claramente los objetivos del aprendizaje y en términos mensurables.
– Ajustar la instrucción al nivel de conocimientos y comprensión del paciente.
– Relacionar la información con los deseos y necesidades personales del paciente.
– Utilizar un lenguaje familiar.
– Fomentar la participación activa del paciente.
– Repetir la información importante.
– Reforzar la conducta, si procede.
BIBLIOGRAFÍA
- Wise RA. ManualMSD [Internet]. USA: Merk & Co; 2020. [acceso 2 de julio de 2022]. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/trastornos-pulmonares/enfermedad-pulmonar-obstructiva-cr%C3%B3nica-y-trastornos-relacionados/enfermedad-pulmonar-obstructiva-cr%C3%B3nica-epoc#:~:text=La%20enfermedad%20pulmonar%20obstructiva%20cr%C3%B3nica%20es%20la%20limitaci%C3%B3n%20al%20flujo,comunes%20en%20los%20no%20fumadores.
- MedlinePlus [Internet]. Bethesda (MD): Biblioteca Nacional de Medicina (EE. UU); 2021. [acceso 2 de julio de 2022]. Enfermedad de obstrucción pulmonar crónica. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/copd.html
- North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros; definiciones y clasificaciones 2018-2020. Elsevier. Madrid; junio de 2019.
- Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
- Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner, M.Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
