Caso clínico: insuficiencia cardíaca.

AUTORES

1. Miriam Navas Monzón. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza. Diplomada en Enfermería. Universidad de Zaragoza.
2. Esther Anton Esteban. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza. Graduada. Universidad de Zaragoza.
3. Ana Pascual Macaya. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza. Graduada en Enfermería. Universidad de Zaragoza.
4. Israel Pedraza García. Enfermero Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza. Diplomado en Enfermería. Universidad CEU Cardenal Herrera.
5. María Berta Royo Caballero. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza. Graduada en Enfermería. Universidad de Zaragoza.
6. Laura Chinchilla Moliner. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza. Graduada en Enfermería. Universidad de Zaragoza.

 

RESUMEN

Se describe el caso clínico de una mujer de 91 años con múltiples factores de riesgo cardiovascular que acude a urgencias por disnea de mínimo esfuerzo de doce horas de evolución. Posteriormente queda hospitalizada en el servicio de Medicina Interna. Se utiliza el modelo de valoración de enfermería de las 14 necesidades humanas de Virginia Henderson y se aplica la taxonomía de la Asociación Norteamericana de Diagnósticos de Enfermería (NANDA), la Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) y la Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Los principales diagnósticos enfermeros encontrados son “Intolerancia a la actividad”, “Fatiga”, “Deterioro del patrón del sueño: Insomnio” y “Déficit del autocuidado: Baño/Higiene”. Para la consecución de los objetivos NOC detallados posteriormente, se realizan intervenciones NIC como: “manejo ambiental: confort”, “manejo de la energía”, “oxigenoterapia”, “ayuda con los autocuidados”, “manejo de la medicación”, “mejorar el sueño”.

 

PALABRAS CLAVE

Insuficiencia cardíaca, atención de enfermería, terminología normalizada de enfermería.

 

ABSTRACT

The clinical case of a 91-year-old woman with multiple cardiovascular risk factors who attended the emergency room due to minimal exertion dyspnea lasting twelve hours. She was hospitalized in the Internal Medicine service. Virginia Henderson’s 14 human needs assessment model and the NANDA, NIC and NOC taxonomies are used. The main nursing diagnoses found are “Activity intolerance”, “Fatigue”, “Sleep pattern deterioration: Insomnia” and “Self-care deficit: Bathing/Hygiene”. To achieve the NOC objectives detailed later, NIC interventions are carried out such as: «environmental management: comfort», «energy management», «oxygen therapy», «help with self-care», «medication management», «improve the dream».

 

KEY WORDS

Heart failure, nursing care, standardized nursing terminology.

 

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades cardiovasculares son una patología de alta prevalencia en la actualidad, así como una de las principales causas de muerte e incapacidad en los países desarrollados. En concreto, casi quince millones de personas se ven afectadas por insuficiencia cardíaca en Europa¹. En España constituye la quinta causa de mortalidad, alcanzando un total de 20173 defunciones por insuficiencia cardiaca en 2021². Se considera la principal causa de hospitalización en personas mayores de 65 años.

Los síntomas generados por la insuficiencia cardiaca pueden variar de una persona a otra, siendo los más habituales: disnea, retención de líquidos, fatiga, baja tolerancia al ejercicio.

El personal de enfermería desempeña un papel fundamental como parte implicada en la consecución de los objetivos del tratamiento y los cuidados del paciente, consiguiendo una gran mejora en su calidad de vida.

A continuación, se presenta el caso clínico de una mujer de 91 años con múltiples factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo II) que acude a urgencias por disnea de mínimo esfuerzo, permaneciendo hospitalizada en el servicio de Medicina Interna. En la valoración de enfermería, se sigue el modelo de 14 necesidades humanas de Virginia Henderson y se aplica la taxonomía de la Asociación Norteamericana de Diagnósticos de Enfermería (NANDA), la Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) y la Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC)³.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Motivo de consulta:

Mujer de 91 años que acude por disnea de mínimo esfuerzo y taquipnea de doce horas de evolución.

Antecedentes personales:

Estenosis Ao degenerativa (TAVI 10/20), síndrome de solapamiento EPOC-asma (02/20 FEV1 del 50%), antecedentes de asma alérgica (ácaros y epitelio del perro), dislipemia, HTA, migrañas, DM2, portadora de marcapasos por BAV de 2º grado 2/1, insuficiencia cardiaca, severa escoliosis dorso-lumbar con marcada tortuosidad aórtica.

Enfermedad actual:

Paciente con los antecedentes anteriormente descritos, es remitido desde urgencias sanitarias de atención primaria por disnea de mínimo esfuerzo de doce horas de evolución. No presenta clínica miccional, ni náuseas ni vómitos, ni fiebre ni sensación distérmica, no clínica infecciosa previa. Sospecha de alergia a tramadol.

Exploración general:

Tensión arterial 185/78 mmHg, saturación de oxígeno basal 91%, afebril. Parcialmente dependiente para las ABVD, consciente y orientada en persona, espacio y tiempo.

Pruebas complementarias:

Analítica sanguínea sin hallazgos importantes.

Radiografía de tórax y abdomen normales.

ECG con ritmo sinusal con marcapasos, rítmico, 72lpm.

Evolución:

Tras continuar síntomas objetivables de disnea de mínimo esfuerzo, se procede a hospitalización en servicio de Medicina Interna.

Impresión diagnóstica:

Insuficiencia cardíaca.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON³

1. Respiración: Disnea de mínimo esfuerzo y taquipnea a la movilización. Oxigenoterapia de soporte con cánulas nasales.
2. Alimentación e hidratación: Autónoma para alimentarse, ingesta adecuada de líquidos, masticación y deglución conservadas.
3. Eliminación: Incontinencia urinaria de urgencia. Eliminación intestinal normal. Portadora de pañal. No sudoración excesiva, no vómitos, no náuseas.
4. Movimiento y mantenimiento de la postura: Dependencia parcial para realizar las ABVD, precisa ayuda para la deambulación (soporte mecánico).
5. Sueño y descanso: Insomnio. Prescripción médica de ansiolíticos.
6. Vestirse/Desvestirse: Deterioro de la capacidad para ponerse o quitarse las prendas.
7. Termorregulación: Afebril. Correcta adaptación a los cambios de temperatura ambientales.
8. Higiene/Piel: Norton 17 al ingreso, riesgo mínimo de padecer úlceras por presión. Parcialmente dependiente para el aseo diario. Integridad de piel y mucosas conservada.
9. Seguridad: Consciente y orientada. Alergia a epitelio de perro y ácaros, sospecha de alergia a tramadol.
10. Comunicación: Lenguaje conservado. Audición normal.
11. Creencias y valores: Católica practicante, escucha misa en la televisión y es visitada por el párroco del municipio.
12. Trabajar, realizarse: Está jubilada.
13. Ocio: Afición a escuchar la radio y mirar la televisión.
14. Aprendizaje: Conocimientos suficientes sobre su enfermedad, síntomas y tratamiento.

 

DIAGNÓSTICOS NANDA/NOC/NIC^4,5

NANDA [00093] Fatiga relacionado con insuficiencia cardiaca manifestado por incapacidad para mantener las actividades habituales.

Sensación sostenida y abrumadora de agotamiento y disminución de la capacidad para el trabajo mental y físico al nivel habitual.

NOC [0005] Tolerancia de la actividad.

• 000501 Saturación de oxígeno en respuesta a la actividad.
• 000508 Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad.
• 000509 Paso al caminar.
• 000510 Distancia de caminata.
• 000511 Tolerancia a subir escaleras.
• 000518 Facilidad para realizar las actividades de la vida diaria.
• 000514 Habilidad para hablar durante el ejercicio.

NIC [0180] Manejo de la energía.

Actividades:

• Determinar los déficits en el estado fisiológico del paciente según el contexto de la edad y el desarrollo.
• Favorecer la expresión verbal de los sentimientos acerca de las limitaciones.
• Determinar la percepción de causa de fatiga por parte del paciente/familiares.
• Corregir los déficits del estado fisiológico como elementos prioritarios.
• Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos adecuados.
• Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad.
• Enseñar técnicas de organización de actividades y gestión del tiempo para evitar la fatiga.
• Facilitar la alternancia de períodos de reposo y actividad.
• Planificar las actividades para los períodos en los que el paciente tiene más energía.
• Favorecer la actividad física, coherente con los recursos energéticos del paciente.
• Instruir al paciente y/o los seres queridos a reconocer los signos y síntomas de fatiga que requieran una disminución de la actividad.

 

NANDA [00095] Insomnio relacionado con malestar físico (disnea de esfuerzo) manifestado por la manifestación verbal de dificultad para conciliar el sueño.

Trastorno de la cantidad y calidad del sueño que deteriora el funcionamiento.

NOC [0004] Sueño.

• 000403 Patrón del sueño.
• 000404 Calidad del sueño.
• 000410 Despertar a horas apropiadas.
• 000418 Duerme toda la noche.

NOC [2002] Bienestar personal.

• 200201 Realización de las actividades de la vida diaria.
• 200212 Desempeño de roles habituales.
• 200202 Salud psicológica.
• 200203 Relaciones sociales.
• 200204 Vida espiritual.
• 200205 Salud física.
• 200206 Estado cognitivo.

NIC [1850] Mejorar el sueño.

Actividades:

• Determinar el esquema de sueño/vigilia del paciente.
• Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperaturas, colchón y cama).
• Facilitar el mantenimiento de las rutinas habituales del paciente a la hora de irse a la cama, indicios de presueño y objetos familiares.
• Controlar la ingesta de alimentación y bebidas a la hora de irse a la cama para determinar los productos que faciliten o entorpezcan el sueño.
• Ayudar al paciente a limitar el sueño durante el día disponiendo una actividad que favorezca la vigilia.

NIC [2380] Manejo de la medicación.

Actividades:

• Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo a la prescripción médica y/o el protocolo.
• Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse.
• Proporcional al paciente y/o la familia información escrita y visual para potenciar la autoadministración de los medicamentos.
• Explorar al paciente y/o la familia la acción y los efectos secundarios esperados de la medicación.

NIC [6482] Manejo ambiental: confort.

Actividades:

• Determinar los objetivos del paciente y de la familia para la manipulación del entorno y una comodidad óptima.
• Evitar interrupciones innecesarias y permitir períodos de reposo.
• Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
• Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados, posición de la sonda, vendajes constrictivos, ropa de cama arrugada y factores ambientales irritantes.
• Ajustar la iluminación de forma que se adapte a las actividades de la persona.
• Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad de la persona.

 

NANDA [00108] Déficit de autocuidado: Baño/Higiene relacionado con debilidad y cansancio manifestado por incapacidad para lavar el cuerpo o sus partes.

Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por sí misma actividades de baño e higiene.

NOC [0301] Autocuidados: baño.

• 030101 Entra y sale del cuarto de baño.
• 030102 Obtiene los suministros para el baño.
• 030107 Se lava en el lavabo.
• 030109 Se baña en la ducha.
• 030111 Seca el cuerpo.

NIC [1801] Ayuda con los autocuidados: baño/higiene.

Actividades:

• Colocar toallas, jabón y demás accesorios necesarios a pie de cama / baño.
• Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados.
• Realizar arreglo de cama. Cama libre.
• Observar el estado de la piel durante el baño.

 

NANDA 00298 Disminución de la tolerancia a la actividad relacionado con desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno por insuficiencia cardíaca manifestado por disnea de mínimo esfuerzo y expresión verbal de fatiga.

Resistencia insuficiente para completar las actividades requeridas de la vida diaria.

NOC [0002] Conservación de la energía.

• 000201 Equilibrio entre actividad y descanso.
• 000202 Utiliza las siestas para restaurar la energía.
• 000203 Reconoce limitaciones de energía.
• 000205 Adapta el estilo de vida al nivel de energía.
• 000206 Mantiene una nutrición adecuada.

NOC [0300] Autocuidados: actividades básicas de la vida diaria.

• 030001 Come.
• 030002 Se viste.
• 030003 Uso del inodoro.
• 030004 Se baña.
• 030005 Se peina.
• 030006 Higiene.
• 030007 Higiene oral.
• 030008 Ambulación.

NIC [1800] Ayuda con los autocuidados.

Actividades:

• Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes.
• Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados.

NIC [3320] Oxigenoterapia.

Actividades:

• Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado.
• Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra la concentración prescrita.
• Comprobar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría de sangre arterial).
• Observar la ansiedad de la paciente relacionada con la necesidad de la terapia de oxígeno.
• Proporcionar oxígeno durante los traslados del paciente.

 

EVOLUCIÓN

Durante su ingreso en el hospital, se inicia tratamiento con furosemida intravenosa en bolo cada ocho horas, presentando una franca mejoría de la clínica congestiva. Se inicia precozmente movilización y levantamiento a sillón mañana y tarde por prescripción médica. Posteriormente y ante la rápida mejoría, se inicia la deambulación y acompañamiento al baño con andador y ayuda de un acompañante. Se colocaron de nuevo los absorbentes de uso habitual para su incontinencia urinaria de urgencia. La paciente permaneció hospitalizada durante cinco días en el servicio de Medicina Interna sin presentar ninguna complicación procediendo al alta hospitalaria a domicilio con vigilancia estrecha médica y de enfermería por parte de atención primaria.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. WHO 2014. Global status report on noncommunicable diseases. Attaining the nine global noncommunicable diseases targets, a shared responsibility. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/148114/9789241564854_eng.pdf;jsessionid = 1542ACAED09875EE53387B1EA882F3AF?sequence = 1
2. Instituto Nacional de Estadística. Defunciones según la causa de muerte. España 2021.https://www.ine.es/dyngs/INEbase/es/operacion.htm?c=Estadistica_C&cid=1254736176780&menu=ultiDatos&idp=1254735573175
3. Luis Rodrigo, M.T y Colaboradores. De la teoría a la práctica. El pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. 3º Edición. Barcelona: ELSEVIER MASSON; 2005.
4. Diagnósticos NANDA. Lista de Diagnósticos de Enfermería NANDA. https://www.diagnosticosnanda.com/ (último acceso 12 de junio 2023).
5. Herdman H, Kamistsuru S. NANDA Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación 2021 – 2023. NANDA International. 12ª ed. Elsevier; Sept 2021.