Caso clínico: intervención para DIEP

30 junio 2023

AUTORES

Sara Martínez Martín. Enfermera en Servicio de Cirugía Plástica y Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet.
Raquel Pilar Hombrados Hernández. Enfermera en el servicio de Urgencias. Hospital Obispo Polanco.
Sara Julián Marqués. Enfermera en el Servicio de Consultas Externas de Dermatología. Hospital Obispo Polanco.
Sandra Morales Roselló. Enfermera en Servicio de Toco-Ginecología y Cardiología. Hospital Obispo Polanco.
Celia Oliver Pastor. Enfermera en Servicio de Traumatología. Hospital Obispo Polanco.
Marta Catalán Sanz. Enfermera en Servicio de Quirófano. Hospital Universitario Son Espases Palma de Mallorca.

RESUMEN

El caso clínico presentado se refiere a una paciente femenina de 50 años con antecedentes maternos de cáncer de mama, acude a consulta por presentar una lesión en la mama derecha que ha ido aumentando de tamaño y presentando dolor. Tras una biopsia, se confirma la presencia de un carcinoma ductal infiltrante en la mama derecha y se decide realizar una reconstrucción mamaria inmediata mediante la técnica DIEP. En la valoración preoperatoria se realiza una exploración física detallada y se solicitan pruebas preoperatorias, y tras la intervención la paciente evoluciona satisfactoriamente. Además, se destaca la importancia de la enseñanza al paciente de ejercicios respiratorios y de movilización para evitar complicaciones postoperatorias.

PALABRAS CLAVE

DIEP, colgajo, mama, mastectomía.

ABSTRACT

The clinical case presented refers to a 50-year-old female patient with a maternal history of breast cancer, who came to the clinic with a lesion in the right breast that has been increasing in size and presenting pain. After a biopsy, the presence of an infiltrating ductal carcinoma in the right breast was confirmed and it was decided to perform an immediate breast reconstruction using the DIEP technique. In the preoperative assessment, a detailed physical examination was performed, and preoperative tests were requested, and after the operation the patient progressed satisfactorily. In addition, the importance of teaching the patient breathing and mobilization exercises to avoid postoperative complications is emphasized.

KEY WORDS

DIEP, flap, breast, mastectomy.

INTRODUCCIÓN

El cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente en las mujeres, y cada año se descubren más de 5.000 nuevos casos en Suecia, lo que significa que una de cada nueve mujeres será tratada de cáncer de mama a lo largo de su vida¹.

Por razones desconocidas, la incidencia aumenta un 1% cada año¹.

Aunque los primeros intentos de reconstruir una mama se remontan a finales del siglo XIX, no fue hasta la década de 1970 cuando se produjo un desarrollo progresivo de las distintas técnicas empleadas en la actualidad².

Un gran número de mujeres se someten a mastectomía, es decir, a la extirpación de todo el tejido mamario, incluido el complejo areola-pezón, con o sin biopsia axilar., aunque la mastectomía parcial, en la cual sólo se extirpa un poco del tejido normal que lo rodea, pero no la mama, es el tratamiento más común en la actualidad¹.

La mastectomía radical, también llamada mastectomía radical de Halsted. Es una cirugía en la que se extirpa toda la mama, todos los ganglios linfáticos de la axila y los músculos de la pared torácica debajo de la mama, casi nunca se realiza hoy en día¹.

Sin embargo, las pacientes siguen demandando reconstrucciones mamarias buenas, de aspecto natural y duraderas, y los cirujanos tienen que buscar la perfección tanto en los métodos ya existentes como en los nuevos métodos de reconstrucción mamaria¹.

La reconstrucción con colgajo libre se ha convertido en el principal método reconstructivo para muchos defectos importantes, incluida la reconstrucción mamaria³.

Se descubrió que la piel y la grasa del abdomen inferior eran un material ideal para la reconstrucción mamaria, gracias a su abundante tejido bien perfundido⁴.

Este uso específico del colgajo musculocutáneo de recto abdominal fue iniciado por Drever en 1977. Así nació el colgajo de músculo recto abdominal transverso (TRAM), que con el tiempo se convirtió en el patrón oro de la reconstrucción mamaria autógena⁴.

A mediados de la década de los 1980 se hizo evidente que el colgajo abdominal inferior probablemente podría ser perfundido únicamente por un gran vaso perforante periumbilical, gracias al trabajo de Taylor sobre el territorio vascular de la arteria epigástrica inferior profunda. Esta suposición se confirmó en 1989, cuando Koshima publicó dos casos de «colgajos cutáneos epigástricos inferiores sin músculo recto abdominal», Allen y Blondeel ampliaron el uso del colgajo de perforante de la arteria epigástrica inferior profunda (DIEAP) a la reconstrucción mamaria y elevaron la operación a un alto nivel de refinamiento técnico. El colgajo DIEAP ganó popularidad rápidamente, ya que permitía los mismos resultados reconstructivos ventajosos que un colgajo TRAM, pero sin la morbilidad añadida de sacrificar un músculo importante.⁴

La flexibilidad del colgajo DIEP debida a la longitud de su pedículo, la gran extensión de su isla de piel y su anatomía vascular constante hacen una opción adecuada para la cobertura de defectos de tejidos blandos extensos, con una mínima morbilidad del área donante, en especial en el caso de pacientes femeninas, en las es posible incluso obtener de forma asociada una mejoría funcional y estética de la zona^5,6.

El colgajo DIEP ofrece una serie de ventajas, como son la reconstrucción completamente autógena, la preservación del músculo recto anterior y de la fascia muscular con la minimización del riesgo herniario, simetría abdominal, escaso dolor postoperatorio y una mayor longitud del pedículo vascular, otorgando cierta flexibilidad en el posicionamiento del colgajo en la zona receptora^7,8.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se trata de una paciente femenina de 50 años de edad, con antecedentes de cáncer de mama materno, que consulta por presentar una lesión en la mama derecha de varios meses de evolución, que ha ido aumentando de tamaño y presentando dolor. Tras la realización de una biopsia, se confirma la presencia de un carcinoma ductal infiltrante. La paciente es remitida a un cirujano plástico para valoración y planificación de la reconstrucción mamaria.

En la valoración preoperatoria se realiza una exploración física detallada, en la que se observa una tumoración en la mama derecha de unos 5 cm de diámetro, de consistencia firme y adherida a planos profundos. Además, se solicita una serie de pruebas preoperatorias, entre ellas una mamografía, una ecografía mamaria y una resonancia magnética nuclear (RMN) de la mama, que confirman la presencia del tumor, su tamaño y su localización.

Tras la valoración preoperatoria, se decide realizar una reconstrucción mamaria inmediata mediante la técnica DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator flap), en la que se utiliza tejido abdominal para reconstruir la mama.

La paciente es ingresada en el hospital durante unos días para controlar la evolución postoperatoria. Después de la intervención irá a REA, y cuando se encuentre estabilizada, pasará a planta, desde la salida de quirófano, se realizará una valoración con Doppler e Invos (proporciona una monitorización en tiempo real de los cambios en la saturación regional de oxígeno (rSO2) de la sangre en el cerebro u otros tejidos corporales situados bajo el sensor para una monitorización eficaz del oxígeno en los pacientes) horario para comprobar que la perfusión del colgajo sea adecuada con respecto al tejido sano, hasta la suspensión de la misma orden por parte médica. Se le administran analgésicos y antibióticos para prevenir infecciones. Además, se le enseña a la paciente a realizar ejercicios respiratorios y de movilización para evitar complicaciones postoperatorias.

La paciente evoluciona satisfactoriamente, con una adecuada recuperación postoperatoria.

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON⁹

Respiración: La paciente presenta una adecuada respiración y no se observan signos de insuficiencia respiratoria.
Alimentación e hidratación: La paciente no presenta dificultades para alimentarse o hidratarse, aunque se le indican medidas dietéticas para prevenir complicaciones postoperatorias.
Eliminación: La paciente presenta una adecuada eliminación urinaria y fecal.
Movilidad: La paciente presenta una limitación en la movilidad debido a la cirugía y se le indican ejercicios de movilización y de fortalecimiento para prevenir complicaciones postoperatorias.
Descanso y sueño: Se le indica a la paciente el reposo adecuado y se le administran analgésicos para garantizar un sueño reparador.
Vestirse y desvestirse: La paciente presenta dificultades para vestirse y desvestirse debido a la cirugía y se le indica cómo realizar estas actividades de forma adecuada.
Mantenimiento de la temperatura corporal: Se realiza una monitorización constante de la temperatura corporal para prevenir complicaciones postoperatorias.
Higiene corporal: Se le indica a la paciente cómo realizar la higiene corporal de forma adecuada y se le proporciona asistencia si es necesario.
Evitar peligros ambientales: Se toman medidas de seguridad para evitar la aparición de peligros ambientales que puedan afectar a la salud de la paciente.
Comunicación: Se establece una adecuada comunicación con la paciente y se le informa sobre todo el proceso de la cirugía y la recuperación postoperatoria.
Vivir de acuerdo con sus creencias y valores: Se respeta la libertad de la paciente para tomar sus decisiones y se le proporciona la información necesaria para que pueda hacerlo de forma informada.
Trabajar y realizarse: No se menciona ninguna preocupación relacionada con el trabajo o la realización personal en este caso clínico.
Participar en actividades recreativas: Le encanta pintar cuadros.
Aprendizaje: El paciente refiere tener conocimientos deficientes acerca de su situación actual de salud.

PLAN DE CUIDADOS ENFERMERÍA. DIAGNÓSTICOS NANDA, NIC Y NOC^10,11,12

[00146] Ansiedad r/c preocupación de la evolución de su enfermedad m/p angustia y desesperanza.

DEFINICIÓN: Respuesta emocional a una amenaza difusa en la que el individuo anticipa un peligro inminente no específico, una catástrofe o una desgracia.

RESULTADOS E INDICADORES (NOC):

[1211] Nivel de ansiedad. Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida de una fuente no identificable.

Indicadores:
[121105] Inquietud.
[121117] Ansiedad verbalizada.
[121129] Trastorno del sueño.
[121133] Nerviosismo.
[121135] Sentimiento de inutilidad.
[121140] Dificultad para relajarse.

INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES (NIC):

[5330] Control del estado de ánimo. Proporcionar seguridad, estabilidad, recuperación y mantenimiento a un paciente que experimenta un estado de ánimo disfuncionalmente deprimido o eufórico.

Actividades:
Evaluar el estado de ánimo (signos, síntomas, antecedentes personales) inicialmente y con regularidad, a medida que progresa el tratamiento.
Comprobar la capacidad de autocuidado (aseo, higiene, ingesta de alimentos/líquidos, evacuación).
Ayudar al paciente a mantener un ciclo normal de sueño/vigilia (tiempos de reposo programados, técnicas de relajación, limitar medicamentos sedantes y la cafeína).
Proporcionar o remitir a psicoterapia (terapia cognitivo-conductual, interpersonal, de pareja, de familia, de grupo), cuando sea conveniente.
Administrar medicamentos estabilizadores del estado de ánimo (antidepresivos, litio, anticomiciales, antipsicóticos, ansiolíticos, hormonas y vitaminas).

[00118] Trastorno de la imagen corporal r/c cirugía m/p ocultamiento intencionado de una parte del cuerpo, temor a la reacción de otros y preocupación por la pérdida.

DEFINICIÓN: Confusión en la imagen mental del yo físico.

RESULTADOS E INDICADORES (NOC):

[1300] Aceptación: estado de salud. Acciones personales para reconciliar los cambios significativos en las circunstancias de salud.

Indicadores:
[130008] Reconoce la realidad de la situación de salud.
[130010] Afrontamiento de la situación de salud.
[130014] Realiza las tareas de autocuidado.
[130017] Se adapta al cambio en el estado de salud.

INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES(NIC):

[5230] Mejorar el afrontamiento. Facilitación de los esfuerzos cognitivos y conductuales para manejar los factores estresantes, cambios o amenazas percibidas que interfieran a la hora de satisfacer las demandas y papeles de la vida.

Actividades:
Ayudar al paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo.
Ayudar al paciente a evaluar los recursos disponibles para lograr los objetivos.
Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los roles y las relaciones.
Proporcionar un ambiente de aceptación.
Favorecer situaciones que fomenten la autonomía del paciente.
Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades.
Estimular la implicación familiar, según corresponda.

[00132] Dolor agudo r/c patología m/p trastorno del sueño, conducta expresiva.

DEFINICIÓN: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.

RESULTADOS E INDICADORES (NOC):

[2304] Recuperación quirúrgica, convalecencia. Grado en que una persona alcanza la función fisiológica, psicológica y del rol después del alta desde la unidad de reanimación posquirúrgica hasta la última visita clínica después de la operación.

Indicadores:
[230401] Presión arterial sistólica.
[230402] Presión arterial diastólica.
[230404] Temperatura corporal.
[230423] Sueño.
[230425] Realización del cuidado de heridas prescrito.

INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES (NIC):

[1410] Manejo del dolor: agudo. Alivio o reducción del dolor a un nivel aceptable para el paciente en el período inmediatamente posterior al daño de los tejidos tras traumatismo, cirugía o lesión.

Actividades:
Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, aparición, duración, frecuencia e intensidad, así como los factores que lo alivian y agudizan.
Identificar la intensidad del dolor durante los movimientos en las actividades de recuperación (p. ej., tos y respiración profunda, deambulación, transferencia a una silla).
Asegurarse de que el paciente reciba atención analgésica inmediata antes de que el dolor se agrave o antes de las actividades que lo inducen.
Usar analgésicos combinados (p. ej., opiáceos más no opiáceos), si el nivel de dolor es intenso.
Incorporar las intervenciones no farmacológicas a la etiología del dolor y a las preferencias del paciente, según corresponda.
Modificar las medidas de control del dolor en función de la respuesta del paciente al tratamiento.
Proporcionar información precisa a la familia sobre el dolor del paciente.

CONCLUSIÓN

En conclusión, el caso clínico presentado muestra la importancia de la valoración en cualquier intervención quirúrgica, en este caso una reconstrucción mamaria mediante la técnica DIEP. La valoración adecuada permite conocer la situación de la paciente, detectar posibles complicaciones y establecer un plan de cuidados individualizado. Además, se destaca la importancia de la comunicación con el paciente, la obtención del consentimiento informado y la enseñanza de medidas preventivas para evitar complicaciones postoperatorias. La valoración según las necesidades de Virginia Henderson es una herramienta útil para la enfermería en la planificación y prestación de cuidados de calidad centrados en el paciente.

BIBLIOGRAFÍA

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