Caso clínico: lactante con reflujo gastroesofágico.

AUTORES

1. María Soria Jiménez. DUE de Atención Primaria. Centro de Salud de Tarazona.
2. Isabel Carcavilla Val. DUE de Atención Primaria. Centro de Salud de Tarazona.
3. Raquel Borobia Bonel. DUE de Atención Primaria. Centro de Salud de Tarazona.
4. Cristina Vargas Chueca. DUE de Atención Primaria. Centro de Salud de Tarazona.
5. María Teresa Ruiz Sabes. DUE de Atención Primaria. Centro de Salud de Tarazona.
6. María Teresa Pérez Sáenz. DUE de Atención Primaria. Centro de Salud de Tarazona.

 

RESUMEN

Lactante de 2 meses que acude a la consulta del Centro de salud por irritabilidad, regurgitaciones frecuentes de color amarillento, llanto inconsolable, tos, rechazo de las tomas.

 

PALABRAS CLAVE

Reflujo, lactante, gastroesofágico

 

ABSTRACT

2-month-old infant who visits the Health Center for irritability, frequent yellowish regurgitations, inconsolable crying, cough, refusal to feed.

 

KEY WORDS

Reflux, infant, gastroesophageal.

 

INTRODUCCIÓN^1,2

El reflujo gastroesofágico es el retorno pasivo del contenido gástrico hacia el esófago por incompetencia del esfínter esofágico inferior o cardias. Cuando se produce con frecuencia puede superar la capacidad defensiva de la mucosa esofágica pudiendo provocar lesiones en la mucosa del esófago produciendo síntomas molestos como dolor, irritabilidad, llanto inconsolable, vómitos, tos, rechazo de las tomas, pérdida de peso o escaso aumento ponderal. Es frecuente en el 50% de los lactantes y se resuelve de forma espontánea de los 12 a los 14 meses. Los bebés amamantados tienen una menor probabilidad de sufrir reflujo que los alimentados con leche de fórmula, ya que la leche materna se digiere mejor y el vaciamiento gástrico es más rápido.

Generalmente se trata de forma conservadora, con medidas dietéticas y posturales. En los casos graves se pueden usar antiácidos o medicamentos que aumentan el vaciado gástrico, y en algunos casos es preciso el tratamiento quirúrgico.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Lactante de 2 meses que acude a la consulta del Centro de salud por irritabilidad, regurgitaciones frecuentes de color amarillento, llanto inconsolable, tos, rechazo de las tomas. Toma lactancia materna exclusiva a demanda. La madre refiere que las regurgitaciones son más frecuentes y desde hace una semana las tomas se han hecho más cortas retirándose del pecho de manera brusca y llorando desesperadamente, está preocupada cree que ha perdido peso.

ANTECEDENTES:

Datos clínicos: AM no relevantes.

Medicación habitual: no toma.

Alergias NC.

EXPLORACIÓN:

AC y AP normales. Abdomen blando y depresible, sin defensa. Deposiciones de características normales. Buena hidratación de piel y mucosas, buen tono muscular, alerta, responde a estímulos. Afebril. Peso: 5,700kg, escasa ganancia de peso, desde la última revisión a los dos meses (5,200kg) ha bajado al percentil 25. Talla 61, percentil 50.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Se pide analítica de sangre, heces y orina. Rx tórax y abdomen. Se realiza interconsulta a Digestivo infantil.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

Reflujo Gastroesofágico.

TRATAMIENTO:

Antiácidos, analgésicos.

OTRAS RECOMENDACIONES:

Mantener la lactancia materna a demanda.

Mantener al bebé en posición vertical o en decúbito lateral izquierdo sin elevar la cabecera.

Mantener al bebé en posición decúbito supino con la cabecera elevada a 30º.

Porteo.

DESTINO:

A domicilio. Se cita en la consulta de Pediatría para nueva valoración en una semana.

 

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. RESPIRACIÓN: respiración normal.
2. COMER Y BEBER DE FORMA ADECUADA: Lactancia Materna a demanda. Tomas cortas por irritabilidad y dolor, escasa ganancia de peso.
3. ELIMINACIÓN: buen patrón de eliminación.
4. MOVILIZACIÓN: buen tono muscular.
5. REPOSO/SUEÑO: sueño normal.
6. VESTIRSE/DESVESTIRSE: dependiente.
7. TERMOREGULACIÓN: afebril.
8. HIGIENE/PIEL: higiene adecuada, piel íntegra, bien hidratada.
9. SEGURIDAD: llanto inconsolable, dolor.
10. COMUNICACIÓN: responde a estímulos. Alerta.
11. CREENCIAS Y VALORES: no valorable.
12. TRABAJAR/REALIZARSE: balbucea.
13. OCIO: se interesa por los objetos y juguetes.
14. APRENDER: inquietud por lo que le rodea. Alerta.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA, NIC, NOC^4,5,6

00132 Dolor agudo r/c reflujo gastroesofágico m/p llanto inconsolable, rechazo de las tomas.

Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.

Factores relacionados: agentes lesivos biológicos, químicos, físicos y psicológicos.

Características: llanto, postura antiálgica, conducta de protección, expresión facial.

Objetivos NOC:

1605 Control del dolor.

Indicadores:

• 160504 utiliza medidas de alivio no analgésicas.
• 160505 utiliza los analgésicos de forma adecuada.

Intervenciones NIC:

1400 Manejo del dolor.

Actividades:

• Proporcionar un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.
• Proporcionar información acerca del dolor.
• Desarrollar medidas que faciliten el alivio del dolor, farmacológicas o no.

2210 Administración de analgésicos.

Actividades:

• Comprobar alergias a medicamentos.
• Comprobar órdenes clínicas.
• Registrar la respuesta al analgésico.

 

00039 Riesgo de aspiración m/p incompetencia del esfínter esofágico.

Situación en el que el individuo corre peligro de que penetren en el tracto traqueobronquial secreciones orofaríngeas o gastrointestinales, alimentos sólidos o líquidos, debido a una disminución o a una ausencia de los mecanismos normales de protección.

Objetivos NOC:

1010 Estado de la deglución.

Indicadores:

• 101014 Reflujo gástrico.
• 101020 Tos.
• 101017 Incomodidad de la deglución.

1918 Prevención de la aspiración.

Indicadores:

• 191803 Se incorpora para comer.

Intervenciones NIC:

3200 Precauciones para evitar la aspiración.

Actividades:

• Vigilar nivel de consciencia, reflejo de la tos, reflejo de gases y capacidad para deglutir.
• Mantener el cabecero elevado durante 30 o 45 min después de la alimentación.
• Mantener vía aérea.

1570 Manejo del vómito.

Actividades:

• Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre, la duración y el alcance.
• Determinar la frecuencia.
• Identificar factores que puedan causar el vómito.
• Colocar al bebé de forma adecuada para prevenir la aspiración.
• Fomentar el uso de técnicas no farmacológicas junto con otras medidas de control del vómito.

 

00002 Desequilibrio nutricional por defecto r/c disfagia m/p aversión hacia la comida.

El desequilibrio nutricional por defecto es el estado en que el individuo consume una cantidad de alimentos insuficiente para cubrir sus demandas metabólicas.

Factores relacionados: náuseas y vómitos, trastornos de la asimilación o malabsorción.

Características: falta de interés por la comida, observación de incapacidad para ingerir alimentos, problemas en la deglución, dolor.

Objetivos NOC:

1612 Control de peso.

Indicadores:

• Mantiene un patrón alimentario recomendado:
• Come en respuesta al hambre.
• Retiene comidas inferidas.
• Mantiene peso óptimo.

1004 Estado nutricional.

• Hidratación.
• Energía.
• Ingestión alimentaria.
• Relación peso/talla.

Intervenciones NIC:

1100 Manejo de la nutrición.

Actividades:

• Determinar el estado nutricional del bebé y su capacidad para satisfacer las necesidades nutricionales.
• Dieta prescrita
• Control de la ingesta.

1240 Ayuda a ganar peso.

Actividades:

• Pesar al bebé en los intervalos, según corresponda.
• Crear un ambiente agradable y relajado.
• Analizar las posibles causas del bajo peso corporal.
• Determinar la causa y tratarla convenientemente.
• Controlar el consumo diario de calorías.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. GLADYS GUEVARA P., MARCELA TOLEDO C. (2011). Reflujo gastroesofágico en pediatría. Revista Chilena de Pediatría, 142-149.
2. Honorio Armas Ramos, Juan Pablo Ferrer González, Luis Ortigosa Castillo. (2010). Reflujo gastroesofágico en niños. Asociación Española de Pediatría, Protocolos de la AEP. Ergón S.A.
3. Heather Herdman, T. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificaciones, 2012-2014. Barcelona: Elsevier; 2013.
4. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de resultados de Enfermería (NOC). 5ª ed. Barcelona: Elsevier; 2014.
5. Bulecheck GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wager CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6ª ed. Barcelona: Elseiver; 2014.