Historia clínica electrónica. Artículo monográfico.

AUTORES

1. Mónica Bitria Archilla. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de la Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. María Pilar Amor Rosillo. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de la Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. Enma Erdociaín Herrero. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de la Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. Paula Gracia Ramiro. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de la Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
5. Rebeca Fau García. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de la Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
6. Sonia Gracia Lou. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de la Salud. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.

RESUMEN

La aparición de la Historia Clínica Electrónica (HCE) generó un cambio importante en la recogida de datos del paciente por parte del profesional sanitario. Se considera el documento digital médico- legal de mayor relevancia en la práctica clínico-asistencial, donde se recoge una gran cantidad de información íntima y personal del paciente.

El tratamiento de estos datos se debe realizar con cuidado, por la gran cobertura legal que presenta. El profesional sanitario está obligado a guardar secreto de todos los datos que conozca sobre el paciente en el ejercicio profesional.

PALABRAS CLAVE

Historia clínica electrónica, enfermería, responsabilidad legal.

ABSTRACT

The appearance of the Electronic Medical Record (EHR) was an important change in the collection of patient data by the health professional. It is considered the most relevant medical-legal digital document in clinical-care practice, where a large amount of intimate and personal patient information is collected.

The treatment of this data must be carried out with care, due to the great legal coverage it presents. The health professional is obliged to keep secret all the data that they know about the patient in the professional practice.

KEY WORDS

Electronic medical record, nursing, legal responsibility.

DESARROLLO DEL TEMA

La Historia Clínica (HC) es un documento médico-legal que recoge datos e información sobre la situación y evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial. La HC sirve como medio de comunicación escrito entre los distintos profesionales sanitarios y como documento legal en los procesos judiciales. La HC clásica presentaba algunas deficiencias, que con la aparición de la Historia Clínica Electrónica (HCE) han ido disminuyendo. La información que se maneja en la HC del paciente es diversa (antecedentes clínicos, alergias, diagnósticos, tratamientos, actividades de enfermería…) y de gran importancia y en momentos de urgencia puede ser de especial ayuda, proporcionando una mejor calidad asistencial en el paciente^1,2.

Debido a la gran cantidad de información personal y confidencial que se recoge en la historia clínica se requiere la protección de estos. Esta protección se encuentra regulada por la Ley Orgánica 15/1999 de protección de datos de carácter personal y se requerirá en múltiples ocasiones un consentimiento para poder trabajar con estos datos³.

CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA:

Las características básicas que debe cumplir la historia clínica son diversas entre ellas se encuentran⁴:

• Única y veraz.
• Objetiva y técnica.
• Ordenada y con lenguaje legible.
• Registros actuales.
• Confidencial.
• Documentos identificados con los datos del paciente.
• Constancia de los datos del profesional que ha atendido al paciente.

CONTENIDO DE LA HCE:

Según la Ley 17/2010 Foral los mínimos contenidos que deben constar en la HCE son los siguientes⁵:

Datos relacionados con el paciente y la asistencia

– Nombre y apellidos

– Fecha de nacimiento.

– Sexo.

– código/número de la tarjeta sanitaria.

– Domicilio.

– Teléfono.

– Fecha y motivo de asistencia.

Datos clínicos:

– Antecedentes familiares y personales.

– Alergias.

– Diagnósticos.

– Procedimientos realizados y sus resultados.

– Curso clínico (en caso de ingreso).

– Consentimiento informado (si precisa).

– Tratamiento médico.

– Informe de alta de urgencias y alta voluntaria.

– Informe de necropsia.

– Estudio preoperatorio y hoja de anestesia y operatorio (sin intervención quirúrgica).

– Autorización de ingreso.

– Informe de anatomía patológica.

– Documento de voluntades anticipadas y de donación de órganos.

– Gráfico de constantes.

– Actividades de enfermería.

Datos sociales:

– Informe social.

FUNCIONES DE LA HCE:

La función principal de la HCE es la necesidad de tener la información agrupada de una persona para la prevención y tratamiento de las enfermedades. Otras funciones son la de docencia (manejo de los profesionales de la HCE), investigación clínica (estudios con HCE con consentimiento del paciente), epidemiológica (estudios y enfermedades de declaración obligatoria), judicial (elemento clave para procesos judiciales), de control de calidad (actividades y propuestas de mejora) y administrativa (recursos, planes y objetivos para control de actividades sanitarias) ⁶.

VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LA HCE:

La HCE supone un gran avance informático y presenta diversas ventajas. Una de ellas, es la integridad de los datos en las historias de los pacientes disminuyendo la pérdida de información o robos de la misma. Otra ventaja es la rapidez que supone a la hora de registrar y acceder a los datos de los pacientes y una correcta legibilidad de la que carece la escritura manual. Además, evita duplicar pruebas caras e invasivas y un ahorro en papel, proporcionando una mejora en el medio ambiente. Por último, uno de los mayores beneficios de la HCE es la accesibilidad a la historia por parte de los profesionales desde distintos centros de Atención Primaria o especializada del sistema de salud público de la comunidad autónoma correspondiente y el acceso al paciente a su propia historia clínica desde portales o aplicaciones^7,8,9.

Sin embargo, esta gran accesibilidad a los datos pone en riesgo para la seguridad y confidencialidad del historial del paciente suponiendo esto una importante desventaja. Otra desventaja es las carencias informáticas por parte de muchos profesionales, la falta de formación de estos y el miedo o rechazo a la novedad por parte de los mismos. Además, la HCE supone un elevado coste económico tanto por la compra de dispositivos y ordenadores como por la contratación de técnicos de mantenimiento para solventar problemas informáticos ^{7 ,8, 9}.

ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA:

La Ley 41/2002 de Autonomía del Paciente establece el acceso libre a la HC del paciente por parte de los profesionales sanitarios, pero exclusivamente el acceso a los datos que sean necesarios para garantizar una adecuada asistencia sanitaria⁵.

Esta ley también hace referencia al derecho del paciente o un representante debidamente acreditado al acceso a la HC y a la copia de los datos de la misma exceptuando aquellos que violen la intimidad de terceras personas. Además, el paciente tiene derecho a saber quién ha accedido a sus datos y el motivo y uso que hace de ellos ⁵.

CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA:

La finalidad de conservar las HC es poder disponer de la información que contienen para posteriores procesos asistenciales o consultas. Otros motivos para su conservación son: razones epidemiológicas, judiciales, de organización, investigación, como fondo histórico documental y para valorar el funcionamiento del Sistema Nacional de Sales (SNS)⁵.

La ley 41/2002 de Autonomía del Paciente decreta que los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la HC, como mínimo, cinco años desde el día de alta de cada proceso asistencial. Por otro lado, la Comisión Central Deontológica establece que la HC debe conservarse 20 años tras el fallecimiento del individuo ⁵.

CONFIDENCIALIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA:

Un aspecto importante en la relación entre el profesional sanitario y el paciente es el secreto profesional. Este término, se define como la obligación del profesional a no revelar datos del paciente de su práctica profesional. Con el cumplimiento de esto, se consigue una autonomía en el paciente y es vital para una buena calidad asistencial⁶.

En el artículo 18 de la Constitución Española se recogen los derechos que tienen las personas con respecto a sus propios datos. En el artículo 10 de la ley 14/1986 General de Sanidad, se establece el respeto a la intimidad y confidencialidad de los datos obtenidos en la práctica asistencial. Por último, en los artículos 2 y 7 de la Ley 41/2002 de Autonomía del Paciente se hace referencia al deber de guardar silencio por la persona que acceda a información del paciente y al derecho que tiene este a que no se revelen dichos datos sin su autorización consecutivamente⁶.

En el artículo 44.4.B de la ley 15/1999 de Protección de Datos se considera infracción muy grave la vulneración de la confidencialidad de datos sobre la salud suponiendo una multa entre 300.000,00 y 600.000,00 euros. El artículo 199.2 del código penal sanciona con multa de doce a veinticuatro meses, pena de prisión de uno a cuatro años e inhabilitación para dicha profesión de dos a seis años a toda persona que incumpla la obligación de reservar datos o divulgue secretos de otra persona⁵.

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