Caso clínico: linfedema postmastectomia

 

AUTORES

1. Elena Ruiz Álvarez. Enfermera de Atención Primaria. Zaragoza.
2. Pilar Barbero Tienda. Enfermera de Atención Primaria. Zaragoza.
3. Ana Belén Amores González. Enfermera de Atención Primaria. Zaragoza.
4. Francisco José Ortega Teruel. Enfermero UCI. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
5. Carlos Ramírez Laguarta. Enfermero Atención Primaria. Zaragoza.
6. Roberto Miguel Sáenz de Navarrete Corella. Enfermero de Atención Primaria. Zaragoza.

 

RESUMEN

Se presenta un caso clínico sobre una mujer de 52 años intervenida de un cáncer ductal, a la que se realizó una doble mastectomía ahorradora de piel con linfadenectomía axilar derecha. Tras cinco meses desde la operación y habiendo empezado la radioterapia, comienza a notar molestias e inflamación en el brazo derecho. Se le diagnostica de linfedema secundario, causado por los daños derivados del tratamiento contra el cáncer.

PALABRAS CLAVE

Linfedema, cáncer de mama, linfadenectomía axilar.

ABSTRACT

A clinical case is presented about a 52-year-old woman operated on for ductal cancer, who underwent a skin-saving double mastectomy with right axillary lymphadenectomy. Five months after the operation and having started radiotherapy, she begins to notice discomfort and swelling in her right arm. She is diagnosed with secondary lymphedema, caused by damage from cancer treatment.

KEY WORDS

Lymphedema, breast cancer, lymph node resection.

INTRODUCCIÓN

El linfedema es una enfermedad crónica y progresiva que ocurre cuando el sistema linfático no puede transportar la linfa de forma normal. La insuficiente reabsorción de las proteínas linfáticas provoca la extravasación y la retención de agua y electrolitos que se acumulan en los tejidos blandos de una zona concreta, lo que produce una hinchazón anormal de la misma¹.

El origen del linfedema puede ser primario, por una insuficiencia en la estructura o en la función del sistema linfático, o secundario, como consecuencia de una infección, de un traumatismo, de la resección de los ganglios linfáticos o de la radioterapia de los mismos. Afecta con mayor frecuencia a las extremidades, pero también puede ocurrir en la pared torácica, el abdomen, el cuello y los genitales^1,2.

Entre los síntomas físicos más habituales se encuentran el dolor, la sensación de pesadez y tirantez, la debilidad, el aumento de la temperatura local y el enrojecimiento de la zona afectada. Entre los psicológicos figuran la ansiedad, la depresión, el retraimiento social, la pérdida de confianza y la baja autoestima, entre otros³.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 52 años de edad sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha. Antecedentes de amigdalectomía, cesárea y mamoplastia de aumento bilateral. En tratamiento domiciliario con Seroxat, controlado por su referente de salud.

Es diagnosticada, tras una mamografía preventiva y rutinaria, de un carcinoma ductal infiltrante bifocal retroareolar en la mama derecha. Se le interviene de forma programada, realizándole una mastectomía ahorradora de piel bilateral con reconstrucción mamaria y linfadectomía axilar derecha por negatividad de captación intraoperatoria del ganglio centinela. La intervención cursa sin incidencias y dada la buena evolución la paciente es dada de alta. Posteriormente fue sometida a sesiones de quimioterapia y radioterapia en zona clavicular y axilar.

A los cinco meses tras la intervención quirúrgica, acude a su referente de salud en atención primaria por molestias en la región axilar al elevar el brazo derecho y sensación de parestesia cuando se coloca en decúbito ipsilateral durante la noche. En la exploración física, se observa edema de predominio antebraquial y proximal, piel discretamente endurecida, aumento de la temperatura local y dolor leve a la palpación. No presenta rubor, brillo, ni fóvea. Se realiza circometría en ambos brazos con una diferencia >4cm de muñeca a codo. Lo que calificaría el linfedema en grado 4 ya que más de 4 puntos medidos superan la diferencia de 2 cm.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad de oxigenación.

• Saturación y auscultación anodina.

 

Necesidad de nutrición e hidratación.

• Necesidad de nutrición alterada ya que le molesta el brazo al realizar los movimientos necesarios para comer. Disminuye la ingesta. Se le recomienda restringir calorías y alimentos ricos en sal.

 

Necesidad de eliminación.

• Sin alteraciones.

 

Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.

• Deambulación conservada. Movilidad del brazo derecho reducida por dolor y sensación de peso y tirantez de la piel. Se le realiza una tabla de cinesiterapia para realizar en su domicilio y tiene cita para empezar a realizar rehabilitación con el fisioterapeuta de su centro.

 

Necesidad de sueño y descanso.

• Sueño y descanso alterados por molestias tipo parestésicas durante la noche. Le cuesta conciliar el sueño y no se levanta descansada, comenta que “da muchas vueltas en la cama y se despierta repetidamente”.

 

Necesidad de vestirse y desvestirse.

• Dificultad al vestirse con manga larga por el diámetro que ha adquirido el brazo, necesita ropa nueva y encuentra dificultad para encontrar prendas que la abriguen y le hagan sentir cómoda. Se le recomienda utilizar prendas anchas y preferiblemente de algodón.

 

Necesidad de mantener la temperatura corporal.

• Sin alteración. Normotermia.

 

Necesidad de higiene y protección de la integridad de la piel.

• Gran importancia de mantener una buena higiene e hidratación de la piel del brazo. Utilizar siempre jabón neutro y cremas hidratantes lo más naturales posible.

 

Necesidad de seguridad.

• Ha de tener cuidado con las heridas ya que son el camino de entrada para las infecciones, por lo que hay que evitar manicuras, picaduras, cortes, quemaduras, arañazos de animales o coser sin dedal. No se deben canalizar vías, hacer extracciones de sangre, vacunar, tomar la TA o medir el nivel de glucemia en el miembro afectado. Se debe evitar la sobrecarga, la exposición directa al sol y los baños calientes de la extremidad afectada.

 

Necesidad de comunicación y relaciones sociales.

• Mantiene una comunicación fluida con su equipo de atención primaria, comenta dudas y pide ayuda cuando lo precisa. Tiene un buen entorno familiar que le apoya y ella lo percibe así. Comenta cierta dismorfia corporal, todavía no ha aceptado su nuevo aspecto físico al haber aumentado el diámetro de uno de sus brazos, intenta esconderlo como puede. Está dispuesta a trabajar en ello.

 

Necesidad de valores y creencias.

• No valorable, no expresa sus pensamientos hacia esta necesidad.

 

Necesidad de trabajo y autorrealización.

• Tiene ganas de incorporarse de nuevo a su puesto de trabajo aunque le preocupan las adaptaciones que tendrá que tomar ya que es maestra y no podrá pasar mucho tiempo escribiendo en la pizarra con el brazo en declive. En consciente de su proceso de recuperación y lo acepta con madurez. Está centrada en realizar la rehabilitación con el deseo de superarse y disminuir las molestias.

 

Necesidad de entretenimiento.

• Es muy activa, comenta que buscará actividad física adaptada a su estado de salud. Tiene muchos amigos en su entorno que suponen una gran red de apoyo y entretenimiento.

 

Necesidad de aprendizaje.

• Su enfermera le ha puesto en contacto con la Asociación Contra el Cáncer de su provincia y va a realizar talleres de adaptación allí. También se le ha facilitado información escrita e infografías para el autocuidado. Ella está muy dispuesta y se siente apoyada. Gran disposición para el aprendizaje.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC^4,5,6

Diagnósticos NANDA:

Dolor agudo (00132) r/c inflamación del miembro superior m/p y manifestación verbal.

Resultado NOC:

• Control del dolor.
• Nivel de deterioro del confort.
• Nivel del dolor.
• Satisfacción del paciente.

 

Intervención NIC:

• Manejo de los medicamentos.
• Manejo del dolor.
• Apoyo de la analgesia controlada por el paciente.

 

Deterioro de la movilidad física (00085) r/c intolerancia a la actividad m/p dolor agudo y limitación de la amplitud de movimientos.

Resultado NOC:

• Movimiento articular activo.
• Nivel de movilidad.

 

Intervención NIC:

• Fomento del ejercicio: entrenamiento de extensión.
• Terapia de ejercicios: movilidad articular.
• Terapia de ejercicios: control muscular.

 

Riesgo de infección (00004) r/c linfadenectomía.

Resultado NOC:

• Mantener la piel intacta y libre de lesiones.
• No presentar signos ni síntomas de infección.
• Mantener una temperatura corporal normal.
• Demostrar conocimiento sobre las medidas de prevención de infecciones.

 

Intervención NIC:

• Protección contra las infecciones.
• Análisis de la situación de salud.
• Cuidado de las heridas.

 

Trastorno de la imagen corporal (00118) r/c aumento del volumen del brazo (linfedema) m/p ocultación intencionada del mismo.

Resultado NOC:

• Autoestima.
• Resolución de la aflicción.
• Adaptación psicosocial.
• Imagen corporal.

 

Intervención NIC:

• Potenciación de la imagen corporal.
• Escucha activa.
• Potenciación de la autoestima.
• Fomento del desarrollo.
• Apoyo emocional.
• Aumentar el afrontamiento.

 

Temor (00148) r/c nueva situación personal y de salud m/p expresiones verbales enfocadas a los cambios de adaptación.

Resultado NOC:

• Autocontrol del miedo.
• Control de la ansiedad.

 

Intervención NIC:

• Apoyo emocional.
• Aumentar el afrontamiento.
• Asesoramiento.
• Modificar la conducta.
• Disminución de la ansiedad.

 

Riesgo de baja autoestima situacional (00153) r/c alteración de la imagen corporal y deterioro funcional (linfedema).

Resultado NOC:

• Control de la depresión.
• Autoestima.

 

Intervención NIC:

• Vigilancia.
• Escucha activa.
• Educación en la salud.
• Fomento de la implicación familiar.

 

CONCLUSIÓN

El diagnóstico principal es linfedema secundario a linfadenectomía axilar. Su médico de familia le pauta antidiuréticos, AINES y corticoides con pauta descendente. Para completar el tratamiento, la deriva a la consulta de enfermería para repasar las medidas higiénicas y preventivas. También la cita con el fisioterapeuta del centro para realizar una terapia física compleja (TFC) que contempla drenaje linfático manual, presoterapia, vendaje linfático y ejercicios. Se le facilita, además, una tabla de cinesiterapia básica para realizar en su domicilio.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Pereira C. Nicolás, Koshima Isao. Linfedema: actualización en el diagnóstico y tratamiento quirúrgico. Rev Chil Cir [Internet]. 2018 Dic [citado 2022 Ago 28]; 70(6): 589-597. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-40262018000600589&lng=es. http://dx.doi.org/10.4067/s0718-40262018000600589.
2. Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Comarcal de Valdeorras. Rehabilitación del linfedema [consultado el 13 de diciembre de 2013]. Disponible en: http://www.sld.cu/galerias/pdf/ sitios/rehabilitacion/tratamiento_del_linfedema.pdf
3. Alfaro Lefevre R. Aplicación del proceso enfermero: fomentar el cuidado en colaboración. Barcelona: Masson, 2007.
4. Heather Herdman y Shigemi Kamitsuru. NANDA international, Inc. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificaciones 2015-2017. Décima edición. Barcelona, España. ELSEVIER.2014.
5. Howard K. Butcher, Joanne M. Dochterma, Gloria M. Bulechek y Cheryl M. Wagner. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Séptima edición.Barcelona, España. ELSEVIER 2019.
6. Sue Moorhead, Elizabeth Swanson, Marion Johnson y Meridean L. Maas. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Sexta edición. Barcelona, España. ELSEVIER 2018.