Plan de cuidados: medicina interna.

1 octubre 2021

AUTORES

Marzo Moles, Pilar. Graduada en Enfermería. Máster Universitario en Salud Pública. Universidad de Zaragoza. Máster Universitario Gerontología Social. Universidad de Zaragoza. Quirófanos Traumatología. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
Marzo Moles, María. Graduada en Enfermería. Máster Universitario en Salud Pública. Universidad de Zaragoza. Máster Universitario Gerontología Social. Universidad de Zaragoza. Quirófanos Traumatología. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
Torrón Monterde, Sara. Graduada en Enfermería. Máster Universitario en Salud Pública. Universidad de Zaragoza. Máster Universitario Gerontología Social. Universidad de Zaragoza. Pruebas funcionales de Cardiología. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
López Ramos, Marta. Diplomada en Enfermería. Universidad de Zaragoza. Quirófanos Traumatología. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
Romanos Visiedo, Ana. Graduada en Enfermería. Máster Universitario Emergencias y Cuidados Críticos. Universidad Europea Miguel de Cervantes. Urgencias. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
Muñoz Verde, Mónica. Graduada en Enfermería. Máster Universitario Urgencias, Emergencias y Críticos, Universidad Europea de Madrid. UCI Coronaria. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

P.M.M ingresó en el servicio de urgencias del hospital de referencia de su ciudad, remitido desde la residencia donde vive. Refiere presentar dificultad en la deambulación. Se diagnostica trombosis venosa profunda en extremidad inferior derecha, por lo que se decide ingreso en Medicina Interna.
Se realiza una valoración enfermera mediante las 14 Necesidades de Virginia Henderson, aplicando un plan de cuidados con resultados satisfactorios en un periodo de tres semanas.

PALABRAS CLAVE

Medicina interna, diagnósticos NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

P.M.M was admitted to the emergency service of the referral hospital in his city, referred from the residence where he lives. He refers to presenting difficulty in ambulation. Deep vein thrombosis was diagnosed in the lower right limb, for which reason admission to Internal Medicine was decided.
A nurse assessment is carried out using the 14 Needs of Virginia Henderson, applying a care plan with satisfactory results in a period of three weeks

KEY WORDS

Internal medicine, NANDA diagnostics, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN

El tromboembolismo pulmonar es una de las enfermedades tromboembólicas venosas más graves, tanto por su mortalidad como por el elevado número de complicaciones que lleva asociadas y por su repercusión en la calidad de vida. ^1,2

P.M.M ingresó al servicio de urgencias del hospital de referencia de su ciudad, remitido desde la residencia donde vive. Refiere presentar dificultad en la deambulación.
Se diagnostica trombosis venosa profunda en extremidad inferior derecha, por lo que se decide ingreso en Medicina Interna.

Tiene antecedentes de: derrame pericárdico, además de insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca derecha. Operado hernia inguinal (1984). Presenta dislipidemia, HTA.

Al ingreso en la planta de Medicina Interna se le realizan unas preguntas con las que obtenemos los siguientes datos:

P.M.M es un hombre de 88 años, en la actualidad jubilado. Ejerció su profesión como carpintero; desde hace ocho vive en una residencia próxima a su domicilio, junto a su mujer. Portador de O2 a 2 l/m mediante gafas nasales, no es fumador.
Portador de dentadura postiza, no requiere de triturado para su alimentación, requiere tener buen apetito. Toma más o menos un litro de líquidos al día. No necesita ayuda para la alimentación.
P.M.M orina 7 o 8 veces al día y tiene una frecuencia intestinal cada 4 o 5 días. No necesita ayuda para la eliminación.
Realiza los desplazamientos ayudado de un bastón. No precisa de ayuda para moverse. Además en la exploración observamos que tiene un hematoma en el hombro derecho, tras golpearse al sentir un fuerte dolor en la pierna derecha.
El paciente no tiene dificultad para dormir, suele dormir 8 horas diarias, y aunque en el hospital se despierta alguna vez durante la noche, vuelve a dormirse enseguida.
Es independiente para vestirse y desvestirse.
La apariencia general y la higiene son adecuadas.

VALORACIÓN FUNCIONAL SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON^,3,4,5

1. – N. de respirar normalmente:

Manifestación de independencia: No fumador.

Manifestación de dependencia: No se observan.

Datos a considerar: Portador de mediante gafas nasales de O2 a 2 l/m

2.- N. de comer y beber adecuadamente:
Manifestación de independencia: Tiene buen apetito. No bebe alcohol. No necesita ayuda para la alimentación.

Manifestación de dependencia: No se observan.
Datos a considerar: Portador de prótesis dental ajustada.

3.- N. de eliminar por todas las vías corporales:
Manifestación de independencia: Micciones 7 o 8 veces al día, la orina es transparente.

Manifestación de dependencia: Su patrón de defecación es de una vez cada 4 o 5 días.
4.- N. de moverse y mantener las posturas adecuadas:
Manifestación de independencia: No se observan.

Manifestación de dependencia: Precisa de bastón para la deambulación.

5.- N. de dormir y descansar:
Manifestación de independencia: No tiene dificultad para dormir, suele dormir 8 horas diarias, aunque en el hospital se despierta alguna vez durante la noche, vuelve a dormirse enseguida.
Manifestación de dependencia: No se observan.

6.- N. de escoger la ropa adecuada. Vestirse y desvestirse:
Manifestación de independencia: No se observan.

Manifestación de dependencia: No se observan.

7.- N. de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente:
Manifestación de independencia: No se observan
Manifestación de dependencia: No se observan.

8.- N. de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:
Manifestación de independencia: Participa en su higiene.
Manifestación de dependencia: No se observan.

Dato a considerar: Hematoma hombro derecho.

9.- N. de evitar peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas:
Manifestación de independencia: No se observan.
Manifestación de dependencia: No se observan.

10.- N. de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones:
Manifestación de independencia: Consciente, orientado en tiempo y espacio.

Manifestación de dependencia: No se observan.

11.- N. de vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias:

Manifestación de independencia: No se observan.

Manifestación de dependencia: No se observan.

12.- N. de ocuparse de algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal:

Manifestación de independencia: No se observan.

Manifestación de dependencia: No se observan.

Dato a considerar: Era mecánico.

13.- N. de participar en actividades recreativas:

Manifestación de independencia: No se observan.

Manifestación de dependencia: No se observan.

Dato a considerar: Refiere que es de su agrado salir al jardín de la residencia a pasear junto a su mujer.

14.- N. de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles:

Manifestación de independencia: No se observan.

Manifestación de dependencia: No se observan.

DIAGNÓSTICOS NANDA

[00085] Deterioro de la movilidad física.
[00155] Riesgo de caídas.
[00046] Deterioro de la integridad cutánea.

PLAN DE CUIDADOS

[00085] Deterioro de la movilidad física: Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.

NOC:

[0208] Movilidad.
[0407] Perfusión tisular: periférica.
[0313] Nivel de autocuidado.

NIC:

[2660] Manejo de la sensibilidad periférica alterada.
[1800] Ayuda con el autocuidado.
[4066] Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa.

Actividades:

Observar si hay parestesias: entumecimiento, hormigueos, hiperestesia e hipoestesia, así como el nivel de dolor.
Comprobar la discriminación afilado/romo o calor/frío.
Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (p. ej., comprobar los pulsos periféricos, edemas, relleno capilar, color y temperatura).
Observar el grado de molestias o dolor.
Animar al paciente a realizar ejercicios pasivos o activos de rango de movimiento, en especial de las extremidades inferiores, mientras esté encamado.
Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia.
Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida diaria ajustadas al nivel de capacidad.

[00155] Riesgo de caídas: Susceptible de sufrir un aumento de la vulnerabilidad a las caídas, que puede causar daño físico y comprometer la salud.

NOC:

[1912] Caídas.
[0918] Atención al lado afectado.

NIC:

[6490] Prevención de caídas.
[0140] Fomentar la mecánica corporal.

Actividades:

Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio al deambular.
Identificar déficits cognitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.
Determinar el grado de compromiso del paciente para aprender a utilizar posturas correctas.
Determinar la comprensión del paciente acerca de la mecánica y ejercicios corporales.
Ayudar a evitar sentarse en la misma posición durante períodos de tiempo prolongados.
Utilizar los principios de la mecánica corporal junto con la manipulación segura del paciente y ayudas para el movimiento.

Deterioro de la integridad cutánea (00046): Alteración de la epidermis y/o de la dermis.

NOC:

[0401] Estado circulatorio.
[0407] Perfusión tisular: periférica.
[0601] Equilibrio hídrico.

NIC:

[3480] Monitorización de las extremidades inferiores.
[4104] Cuidados del embolismo: periférico.
[2080] Manejo de líquidos/electrólitos.

Actividades:

Examinar si hay cambios en las uñas de los pies.
Examinar el color, la temperatura, la hidratación, el crecimiento del vello, la textura y las grietas o las fisuras de la piel.
Palpar el pulso pedio y tibial posterior.
Elaborar una historia clínica detallada del paciente para planificar los cuidados preventivos actuales y futuros.
Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobación de los pulsos periféricos, edema, relleno capilar, color y temperatura de las extremidades).
Observar si hay dolor en la zona afectada.
Monitorizar los cambios del estado respiratorio o cardíaco que indiquen una sobrecarga de líquidos o deshidratación.
Controlar los valores de laboratorio relevantes para el equilibrio de líquidos (hematocrito, BUN, albúmina, proteínas totales, osmolalidad sérica y gravedad específica de la orina).
Vigilar los resultados de laboratorio relevantes en la retención de líquidos (aumento de la gravedad específica, aumento de BUN, disminución de hematocrito y aumento de los niveles de osmolaridad urinaria).

CONCLUSIONES

Gracias al proceso de atención de enfermería se ha logrado proporcionar una atención individualizada. Tras tres semanas de la instauración del plan de cuidados enfermero, se establece que la evaluación del mismo es satisfactoria.

BIBLIOGRAFÍA

Carrión Martínez A. Cuidados de Enfermería en el tromboembolismo pulmonar en urgencias extrahospitalarias: Nursing care of pulmonary embolism in out-of-hospital emergencies. Enfermería clínica [Internet]. 2016 Jan 1 [cited 2021 Aug 30];26(. 3):199–205. Available from: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=edsdnp&AN=edsdnp.5497924ART&lang=es&site=eds-live&scope=site
NNN Consult. [Recurso electrónico [Internet]. Elsevier; 2012 [cited 2021 Aug 30]. Available from: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=cat00574a&AN=cbzara.b1894444&lang=es&site=eds-live&scope=site
NANDA diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2018-2020. 11 ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7º ed. Elsevier; 2018.
Clasificación de resultados de Enfermería (NOC). 6ª ed. Elsevier; 2018.