Caso clínico. Manejo del paciente con hemorragia subaracnoidea en la unidad de cuidados intensivos

AUTORES

1. Esther Ripa Peralta. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS), Zaragoza. UCI traumatología.
2. Javier Martínez Nivela. Enfermero. Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
3. María Cuartero Tolosa. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
4. María Irene Laplana Otín. Mas prevención.
5. Jorge Latorre Martínez. Enfermero. Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS), Zaragoza. UCI Traumatología.
6. Greta Lax Oria. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS), Zaragoza. UCI Traumatología.

 

RESUMEN

La hemorragia subaracnoidea (HSA) es el sangrado en el espacio subaracnoideo, siendo su causa más frecuente la rotura de un aneurisma. Se trata del subtipo de ictus que con menor frecuencia se da, pero el que mayor morbimortalidad produce. En el presente trabajo se expone un caso clínico de un paciente que presenta una HSA causada por traumatismo, cursando con bajo nivel de consciencia, precisando su ingreso en una unidad de cuidados intensivos. Mediante el uso de los patrones funcionales de Marjory Gordon se realiza una valoración holística de las necesidades del paciente, detectando los principales diagnósticos enfermeros mediante la taxonomía NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) y creando un plan de cuidados basados en unas intervenciones (NIC: Nursing Interventions Classification) que consigan lograr los principales objetivos marcados (NOC: Nursing Outcomes Classification).

PALABRAS CLAVE

Hemorragia subaracnoidea, traumatismo craneoencefálico, unidades de cuidados intensivos.

ABSTRACT

Subarachnoid hemorrhage is bleeding in the subarachnoid space, its most frequent cause being the rupture of an aneurysm. This is the subtype of stroke that occurs less frequently, but the one that produces the highest morbidity and mortality. In the present work, a clinical case of a patient who presents SAH caused by trauma is exposed, presenting with a low level of consciousness, requiring his admission to an intensive care unit. Through the use of Marjory Gordon’s functional patterns, a holistic assessment of the patient’s needs is carried out, detecting the main nursing diagnoses using the NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) taxonomy and creating a care plan based on some interventions (NIC: Nursing Interventions Classification) that manage to achieve the main objectives set (NOC: Nursing Outcomes Classification).

KEY WORDS

Subarachnoid hemorrhage, craniocerebral trauma, intensive care units.

INTRODUCCIÓN

La hemorragia subaracnoidea (HSA) consiste en un sangrado que se produce en el espacio subaracnoideo, es decir, en el espacio que hay ubicado entre la aracnoides y la piamadre. Su etiología más frecuente (80-85%) es la ruptura de aneurismas cerebrales espontáneos, y en menor porcentaje, la HSA también puede producirse por trombosis venosa cerebral o traumas¹.

La HSA presenta un síntoma clínico muy característico, que se manifiesta en el 70-90% de los casos. Se trata de la cefalea en trueno, también conocida como ictal o explosiva. Este tipo de cefalea es descrita por quien la sufre como la peor cefalea de su vida, con un inicio brusco y que alcanza su máxima intensidad en 60 segundos, pudiéndose asociar a náuseas y vómitos¹.

El 70% de los pacientes no presenta ningún déficit neurológico. Sin embargo, cuando la hemorragia se asocia a un traumatismo craneoencefálico generalmente aparece cierto grado de alteración de la consciencia¹.

Existen varias escalas para la clasificación de la HSA. La puntuación de Hunt y Hess se utiliza para predecir el resultado del paciente, mientras que el grado Fisher nos ayuda a predecir el grado de vasoespasmo².

Respecto a los métodos diagnósticos, la valoración neurológica inicial se basa en la secuencia ABC. Si el paciente presenta un bajo nivel de conciencia (Glasgow < 8) se procederá a la intubación orotraqueal y ventilación mecánica con el objetivo de que la saturación de oxígeno (SatO2) se encuentre por encima del 95%, evitando la hiperventilación. La tomografía computarizada (TC) sin contraste es la principal prueba diagnóstica para la HSA. Cuando la TC se realiza en las primeras 24 horas desde el inicio de la sintomatología, en el 92% de los casos se puede observar la hiperdensidad de señal de la sangre en el espacio subaracnoideo. La sensibilidad diagnóstica de la TC va disminuyendo a medida que se va reabsorbiendo la sangre del espacio subaracnoideo².

El tratamiento de la HSA debe estar basado en³:

• El manejo de los síntomas y prevención de las complicaciones, lo que incluiría aquellos procedimientos de soporte vital, analgésicos, fármacos con los que tratar o prevenir los espasmos vasculares o convulsiones, procedimientos para reducir la presión intracraneal (PIC), así como precauciones para evitar aquellos factores que pueden incrementar la PIC, descanso y observación.
• Tratamiento de las causas del sangrado (en el caso de los aneurismas y las malformaciones arteriovenosas cerebrales) mediante la colocación de un clip en el aneurisma , embolización con espiral o en algunos casos, radicación.
• Apoyo para la recuperación, basado en la rehabilitación.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 66 años que el día 09/05 sufre un accidente de tráfico en motocicleta. A la llegada del 061 presenta Glasgow 3 con rigidez de descerebración, así como fractura abierta de cúbito y radio y traumatismo facial que cursa con fractura de mandíbula, pérdida de piezas dentales y rotura del labio inferior.

A su llegada al hospital, el paciente se encuentra sedorrelajado e intubado. Presenta pupilas reactivas y anisocóricas. Hemodinámicamente estable. Abdomen blando y depresible. Portador de férula en extremidad superior izquierda.

Se realiza un TAC cerebral que evidencia hemorragia subaracnoidea.

Es trasladado a la unidad de cuidados intensivos para control evolutivo.

Evolución en UCI:

• Se programa cirugía diferida maxilofacial (22/05).
• TAC sin cambios (12/06).
• EEG con lentificación de ondas cerebrales (14/05).
• RMN que evidencia lesión axonal difusa de grado III (19/05).
• Evolución neurológica desfavorable, con escasa respuesta a la bajada de sedación.

 

Antecedentes:

• Sin alergias conocidas.
• Fumador.
• Intervención quirúrgica de hernia inguinal izquierda.

 

Tratamiento habitual: No consta.

Actualmente se encuentra sedoanalgesiado con propofol y morfina. A nivel neurológico, persiste anisocoria. Moviliza las extremidades al dolor. Conectado a ventilación mecánica en modo VC/AC con FiO2 del 50%. Hemodinamicamente estable, con tensión arterial dependiente de noradrenalina. Afebril. Portador de nutrición enteral a través de sonda nasogástrica. Diuresis mantenidas.

Tratamiento farmacológico en UCI:

• Eritromicina 150 mg c/8h.
• Omeprazol 40 mg c/24h.
• Paracetamol 1g c/6h.
• Insulina rápida si precisa.

 

Perfusiones:

• Morfina (40 mg/100 ml) → 2 ml/h.
• Noradrenalina (50mg/250 ml) → 17 ml/h.
• Propofol 2% → 8 ml/h.
• Suero fisiológico → 84 ml/h.

 

VALORACIÓN ENFERMERÍA SEGÚN LOS PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

 

Patrón de percepción/mantenimiento de la salud:

Sin alergias conocidas hasta el momento. Antecedentes quirúrgicos de hernia inguinal izquierda. No consta tratamiento habitual. Fumador.

 

Patrón nutricional/metabólico:

Portador de sonda nasogástrica (Salem 16). Nutrición enteral a 40 ml/h. Bien tolerado, no realiza retención gástrica. Peristaltismo presente. Mal estado dental, falta de piezas. Fractura mandibular. Abdomen blando y depresible. Afebril.

Portador de catéter arterial radial en ESI y catéter venoso central de acceso periférico de 3 luces en la vena basílica de la ESD.

 

Patrón de eliminación:

Portador de sonda vesical para control estricto de diuresis. Patrón intestinal y urinario normales conservados. Incontinencia fecal. Realiza 2460 ml de diuresis en las últimas 24 horas. Balance hídrico negativo.

 

Patrón de actividad-ejercicio:

A nivel respiratorio, el paciente mantiene SatO2 del 98% con ventilación mecánica invasiva (VMI) en modalidad VC/AC con una FIO2 del 50% y una PEEP de 5 cmH2O. Bien adaptado. Presenta secreciones fluidas moderadas a través del tubo orotraqueal y sialorrea.

El tubo orotraqueal se encuentra fijado en los 23cm en comisura.

Hemodinámicamente estable, con tensión arterial dependiente de bomba de perfusión continua de noradrenalina para mantener cifras de 110-120 de sistólica. Ritmo sinusal con una frecuencia cardiaca de 83 lpm. Pulsos periféricos presentes.

Actualmente, presenta una dependencia para todas las actividades de la vida diaria. Además, presenta un elevado riesgo de padecer úlceras por presión, obteniendo una puntuación de 14 puntos en la escala EMINA (referenciar).

 

Patrón de sueño/reposo:

No valorable.

 

Patrón cognitivo/perceptivo:

Paciente sedoanalgesiado. Sin apertura ocular ante estímulos. Respuesta verbal no valorable debido a tubo orotraqueal. Moviliza todas las extremidades al dolor (Glasgow de 6).

Presenta anisocoria (ojo derecho midriático y ojo izquierdo miótico. Pupilas poco reactivas. Reflejo corneal conservado. Se valora el dolor del paciente mediante la escala “ESID”. Presenta musculatura facial relajada, se muestra tranquilo, tono muscular normal y correcta adaptación a la ventilación mecánica.

 

Patrón autopercepción/autoconcepto:

No valorable.

 

Rol/ Relación.

Esposo y padre de dos hijos. La familia se encuentra en un proceso de asimilación, debido a que ha sido un evento inesperado y traumático, con un pronóstico incierto.

 

Sexualidad/reproducción:

Sin antecedentes de patologías urológicas.

 

Afrontamiento/tolerancia al estrés:

No valorable.

 

Valores/ Creencias:

No valorable.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DIAGNÓSTICOS NANDA, NIC Y NOC^4,5,6

Diagnóstico NANDA: Limpieza ineficaz de las vías aéreas (00031) r/c retención de secreciones y mucosidad excesiva m/p sonidos respiratorios anormales.

Definición: Incapacidad para eliminar secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables.

Objetivos NOC:

• Estado respiratorio: permeabilidad de las vías aéreas.
• Estado respiratorio: ventilación.

 

Indicadores:

• Frecuencia respiratoria.
• Profundidad de la inspiración.
• Capacidad de eliminar secreciones.
• Tos.
• Ruidos respiratorios patológicos.
• Volumen corriente.

 

Intervenciones NIC:

• Aspiración de las vías aéreas.
• Administración de medicación: inhalatoria.

 

Actividades:

• Seleccionar una sonda de aspiración que sea la mitad del diámetro interior del tubo endotraqueal, cánula de traqueostomía o vía aérea del paciente.
• Utilizar la mínima cantidad de aspiración, cuando se utilice un aspirador de pared, para extraer las secreciones.
• Monitorizar el estado de oxigenación del paciente, estado neurológico y estado hemodinámico inmediatamente antes, durante y después de la succión.
• Aspirar la orofaringe después de terminar la succión traqueal.
• Controlar y observar el color, cantidad y consistencia de las secreciones.

 

Diagnóstico NANDA: Deterioro de la ventilación espontánea (00033) r/c alteración del metabolismo m/p disminución de la saturación de oxígeno arterial

Definición: Disminución de las reservas de energía que provoca la incapacidad para mantener independiente adecuada para el mantenimiento de la vida.

Objetivos NOC:

• Estado respiratorio: intercambio gaseoso.
• Estado respiratorio: ventilación.
• Signos vitales.
• Respuesta a la ventilación mecánica: adulto.

 

Indicadores:

• Saturación de O2.
• Deterioro cognitivo.
• Frecuencia respiratoria.
• Capacidad inspiratoria.
• Inquietud.
• Dificultad para respirar con el ventilador.
• Expansión asimétrica de la pared respiratoria.
• Presión arterial sistólica.
• Frecuencia cardiaca apical.

 

Intervenciones NIC:

• Manejo de la ventilación mecánica: invasiva.
• Manejo de las vías aéreas artificiales.
• Manejo de la ventilación mecánica: prevención de la neumonía.

 

Actividades:

• Comprobar de forma rutinaria los ajustes del ventilador, incluida la temperatura y la humidificación del aire inspirado.
• Comprobar regularmente todas las conexiones del ventilador.
• Observar si se produce un descenso del volumen espirado y un aumento de la presión inspiratoria.
• Vaciar el agua condensada de los colectores de agua.
• Asegurarse de cambiar los circuitos del ventilador cada 24 horas.
• Establecer el cuidado bucal de forma rutinaria con gasas blandas húmedas, antiséptico y succión suave.
• Observar si se producen efectos adversos de la ventilación mecánica.
• Mantener una presión del balón del tubo ET de al menos 20 cmH2O.
• Mantener el cabecero de la cama elevado a 30-45°, salvo que esté contraindicado, sobre todo durante la alimentación por sonda enteral.

 

Diagnóstico NANDA: Deterioro de la comunicación verbal (00051) r/c barreras físicas y enfermedad fisiológica m/p ausencia de contacto visual, incapacidad para hablar e incapacidad para usar expresiones faciales y corporales.

Definición: Capacidad reducida, retardada o ausente para recibir, procesar, transmitir y/o usar el sistema de símbolos.

Objetivos NOC:

• Comunicación.
• Comunicación: receptiva.
• Estado neurológico.
• Nivel de estrés.

 

Indicadores:

• Interpretación del lenguaje no verbal.
• Reconoce los mensajes recibidos.
• Función sensitiva/motora medular.
• Tamaño pupilar.
• Reactividad pupilar.

 

Intervenciones NIC:

• Mejora de la comunicación: déficit del habla.
• Presencia.

 

Actividades:

• Monitorizar los procesos cognitivos, anatómicos y fisiológicos asociados con las capacidades del habla.
• Proporcionar métodos alternativos a la comunicación hablada.
• Permanecer físicamente presente sin esperar respuestas de interacción.

 

Diagnóstico NANDA: Deterioro de la movilidad en la cama (00091) r/c agentes farmacológicos, alteración de la función cognitiva y deterioro neuromuscular m/p deterioro de la habilidad para cambiar de posición por sí mismo en la cama.

Definición: Limitación del movimiento independiente para cambiar de postura en la cama.

Objetivos NOC:

• Nivel de dolor.
• Nivel de malestar.
• Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

 

Indicadores:

• Inquietud.
• Expresiones faciales de dolor.
• Tensión muscular.
• Muecas de dolor.
• Trombosis venosa.
• Estreñimiento.
• Úlceras por presión.

 

Intervenciones NIC:

• Cambio de posición.
• Cuidados del paciente encamado.
• Manejo del dolor.

 

Actividades:

• Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición.
• Premedicar al paciente antes de cambiarlo de posición,
• Colocar en posición de alineación corporal correcta.
• Poner apoyos en las zonas edematosas.
• Colocar en una posición que facilite la concordancia ventilación/ perfusión.
• Realizar los giros según lo indique el estado de la piel.
• Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
• Aplicar dispositivos que eviten los pies equinos.
• Aplicar medidas profilácticas antiembólicas.
• Observar signos no verbales de molestias
• Seleccionar y desarrollar aquellas medidas que faciliten el alivio del dolor.

 

Diagnóstico NANDA: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00047) r/c factor mecánico, secreciones, humedad y presión sobre prominencia ósea.

Definición: Alteración de la epidermis y/o de la dermis, que puede comprometer la salud.

Objetivos NOC:

• Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
• Control del riesgo.
• Estado nutricional: ingesta de nutrientes.

 

Indicadores:

• Integridad de la piel.
• Hidratación.
• Temperatura de la piel.
• Ingesta de nutrientes.

 

Intervenciones NIC:

• Administración de medicación: tópica.
• Cambio de posición.
• Vigilancia de la piel.

 

Actividades:

• Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
• Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con riesgo de pérdida de integridad de la piel (p. ej., escala de Braden).
• Observar si hay zonas de presión y fricción
• Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (p. ej., colchón antiescaras, horario de cambios posturales).
• Determinar el estado de la piel del paciente en la zona donde se aplicará la medicación.

 

Diagnóstico NANDA: Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional r/c inmovilidad y agentes farmacológicos.

Definición: Riesgo de aumento, disminución, ineficacia o falta de actividad peristáltica en el sistema gastrointestinal.

Objetivos NOC:

• Función gastrointestinal.
• Eliminación intestinal.

 

Indicadores:

• Vómitos.
• Diarrea.
• Estreñimiento.
• Patrón de eliminación.
• Ruidos abdominales.

 

Intervenciones NIC:

• Cuidados de la sonda gastrointestinal.
• Control intestinal.

 

Actividades:

• Verificar la colocación mediante una radiografía, siguiendo el protocolo del centro.
• Irrigar la sonda.
• Observar si hay sensaciones de plenitud, náuseas y vómitos.
• Auscultar periódicamente los ruidos intestinales.
• Monitorizar la cantidad, el color y la consistencia del contenido nasogástrico drenado.
• Monitorizar las defecaciones, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma y volumen.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Brenes Zumbado MJ, Romero Castillo A, Jiménez Víquez M. Abordaje de hemorragia subaracnoidea. Rev.méd.sinerg. [Internet]. 2020 ;5(10):e589. Disponible en: https://revistamedicasinergia.com/index.php/rms/article/view/589
2. Parra Quintana, J., Arce Chariguaman, W. P., Yuniz Molina, N. A., & Villagrán, L. E. Abordaje diagnóstico y terapéutico de la hemorragia subaracnoidea. Journal of American Health [Internet]. 2021. Disponible en: https://doi.org/10.37958/jah.v0i0.73
3. Yunga Bravo, G. F., Machuca Córdova, L. M., Yunga Bravo, M. P., & Cuenca Romero, R. D. C. Actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea. RECIMUNDO [Internet]. 2020; 4(1): 256-267.Disponible en: https://doi.org/10.26820/recimundo/4.(1).esp.marzo.2020.256-267
4. NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros. Ed. 2015-2017. Barcelona, España: Elsevier; 2015.
5. Moorhead, S et al. Clasificación de resultados de enfermería (NOC): 5aEd. Barcelona, España: Elsevier; 2014.
6. Bulechek, G et al. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 6aEd. Barcelona, España: Elsevier; 2014.