Caso clínico: masa presacra neoplásica con fistulización cutánea.

AUTORES

1. Beatriz Gil Mombiela. Enfermera. Centro de Salud de Tarazona (Zaragoza).
2. Teresa Ruiz Sabes. Enfermera. Centro de Salud de Tarazona (Zaragoza).
3. Julia Lasheras García. Enfermera. Centro de Salud de Tarazona (Zaragoza).
4. Mirian Ibáñez Torres. Enfermera. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
5. María Soria Jiménez. Enfermera. Centro de Salud de Tarazona (Zaragoza).
6. Rafael Adell Ruiz. Enfermero. Centro de Salud de Tarazona (Zaragoza).

RESUMEN

El cáncer colorrectal es una neoplasia que se origina en el colón o recto siendo el adenocarcinoma el tipo más frecuente (hasta un 95% de los casos). La mayoría de los pacientes con cáncer colorrectal son intervenidos con intención curativa, pero aproximadamente el 40% desarrollan una recidiva de su enfermedad. El 30% de las recidivas se producen a nivel locorregional. Cuando se produce una recidiva locorregional, la cirugía radical es la única posibilidad de curación de los pacientes.

Se expone un caso clínico de una paciente diagnosticada de un adenocarcinoma mucinoso de recto que recidivó en una masa presacra. Debido a la complejidad del caso y, con el objetivo de proporcionar una atención integral a la paciente, se realizó una valoración siguiendo el modelo por necesidades básicas de Virginia Henderson, en base a la cual, se desarrolló el plan de cuidados de enfermería.

PALABRAS CLAVE

Cáncer colorrectal, cuidados de enfermería, NANDA, NOC, NIC.

ABSTRACT

Colorectal cancer is a neoplasm that originates in the colon or rectum, with adenocarcinoma being the most common type (up to 95% of cases). Most patients with colorectal cancer are treated with curative intent, but approximately 40% develop a recurrence of their disease. Thirty percent of recurrences occur at the locoregional level. When locoregional recurrence occurs, radical surgery is the only possibility to cure patients.

A clinical case of a patient diagnosed with a mucinous adenocarcinoma of the rectum that recurred in a presacral mass is presented. Due to the complexity of the case and with the aim of providing comprehensive care to the patient, an assessment was carried out following Virginia Henderson’s basic needs model, on the basis of which the nursing care plan was developed.

KEY WORDS

Colorectal neoplasm, nursing care, NANDA, NOC, NIC.

INTRODUCCIÓN

El cáncer constituye una de las principales causas de morbi-mortalidad del mundo. La International Agency for Research on Cancer estimó, que en el año 2020, se diagnosticaron aproximadamente 18,1 millones de casos nuevos de cáncer en el mundo (excluyendo los tumores cutáneos no melanoma), y que dicha cifra aumentará en las dos próximas décadas hasta los 27 millones. Sin embargo, la pandemia de la Covid-19 afectó al número de diagnósticos de cáncer en muchos países, por lo que probablemente el número real de cánceres diagnosticados en 2020 fue menor.

En España se estima que en el año 2022 los cánceres más frecuentemente diagnosticados serán los de colon y recto (43.370 nuevos casos), mama (34.750), pulmón (30.948), próstata (30.884) y vejiga urinaria (22.295) ⁵.

El cáncer colorrectal es una neoplasia que se origina en el colón o recto siendo el adenocarcinoma el tipo más frecuente (hasta un 95% de los casos). Los principales factores de riesgo incluyen antecedentes familiares, lesiones precancerosas, estatura alta, inactividad física, sobrepeso, gran consumo de bebidas alcohólicas, alto consumo de carnes rojas o procesadas, así como una ingesta baja de productos lácteos y alimentos que contengan cereales integrales o fibra dietética. Aunque los cribados han reducido ligeramente el número de diagnósticos en estadios avanzados, la mayoría de los casos solo se identifican después del inicio de los síntomas. En pacientes sintomáticos, la enfermedad puede generar cambios en la motilidad intestinal (diarrea o estreñimiento), sensación constante de necesidad de defecar, sangrado colorrectal oculto o evidente, así como molestias abdominales, calambres, pérdida de peso inexplicable, debilidad y fatiga ⁴.

La mayoría de los pacientes con cáncer colorrectal son intervenidos con intención curativa, pero aproximadamente el 40% desarrollan una recidiva de su enfermedad. El 60-80% de las recurrencias ocurren en el plazo de 2 años después de la cirugía y, más del 90% de las mismas dentro de los 5 años. El 30% de las recidivas se producen a nivel locorregional. El riesgo de recurrencia locorregional se relaciona con el estadio del tumor primario en el momento del diagnóstico, pero también influyen factores dependientes de la cirugía. Cuando se produce una recidiva locorregional, la cirugía radical es la única posibilidad de curación de los pacientes ⁶.

A continuación, se expone el caso de una paciente con cáncer de recto el cuál recidivó a una masa presacra con fistulización cutánea.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 66 años sin antecedentes de interés que en 2008 fue diagnosticada de adenocarcinoma mucinoso de recto medio (estadío T3N1). Se realizó resección anterior baja e histerectomía (útero miomatoso). Posteriormente recibió quimioterapia adyuvante.

A los cuatro años, 2012, presentó un absceso isquiorrectal por fístula fecaloidea pélvica. Precisó drenaje e intervención quirúrgica por cirugía, con resección de anastomosis colorrectal más colostomía.

En febrero de 2016 se detectó elevación del CEA y un absceso presacro. La actitud fue control y seguimiento.

En enero de 2017 presentó una recidiva presacra con infiltración del músculo piramidal derecho la cuál requirió intervención quirúrgica con resección del muñón rectal.

A finales de 2017 el CEA continuaba elevado y se objetivaba una masa presacra. A pesar de la anatomía patológica negativa se inició tratamiento con quimioterapia.

A los dos años, 2019, se volvió a aplicar quimioterapia por aumento del CEA y de la colección presacra.

En agosto de 2020 se administró de nuevo quimioterapia por el mismo motivo que el año anterior. Se desestimó la reintervención quirúrgica al no poder asegurar la resección completa.

En marzo de 2021 presentó un absceso pélvico sobre masa presacra sobreinfectada que precisó drenaje por cirugía general. Al realizar el drenaje quirúrgico se objetivó una gran masa presacra neoplásica (anatomía patológica: tejido necrótico ampliamente infiltrado por adenocarcinoma mucinoso). En los meses de junio y julio se realizaron dos nuevos drenajes en el quirófano.

En septiembre de 2021 se inició una nueva línea de quimioterapia pero fue suspendida tras dos ciclos por riesgo de complicación y sepsis. Se decidió por parte de oncología tratamiento sintomático y derivación al ESAD. La paciente en ese momento no quiso que se cursase la interconsulta al ESAD. Fue en febrero de 2022 cuando la paciente aceptó la derivación al equipo de paliativos, los cuáles comenzaron su seguimiento en el mes de marzo de 2022. En ese mismo mes el servicio de cirugía volvió a intervenir a la paciente realizándole una exéresis amplia y drenaje del tejido tumoral sobreinfectado.

El caso expuesto conllevó muchas intervenciones por parte del equipo de atención primaria, sobre todo cuidados de enfermería.

Al inicio, la atención a la paciente fue espaciada y se centró en el manejo del reservorio (extracciones sanguíneas y heparinización) y en las curas derivadas de las intervenciones quirúrgicas. Fue a partir de marzo de 2021 cuando la atención de enfermería fue constante. La paciente precisó curas derivadas de la fistulización cutánea de la masa presacra, primero dos o tres veces por semana y a partir del mes de agosto, de manera diaria, requiriendo en algunos momentos curas dos veces al día.

La implicación del personal de enfermería fue total, no solo de su enfermera de referencia sino del resto del equipo al precisar una atención diaria.

Una vez expuesto el caso clínico se va a desarrollar el proceso de atención de enfermería que se llevó a cabo a partir del mes de agosto de 2021, momento en el que la paciente precisó cuidados de enfermería a diario.

VALORACIÓN SIGUIENDO EL MODELO POR NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

• Necesidad de respirar normalmente: Paciente no fumadora con una frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno adecuada. Coloración de piel y mucosas adecuada.
• Necesidad de comer y beber adecuadamente: La paciente presentó hiporexia. No tuvo dificultad para masticar ni para deglutir. Bebía mucho líquido (agua y tónicas) debido a la sequedad bucal.
• Necesidad de eliminar por todas las vías: Paciente portadora de colostomía. Estreñimiento secundario a opiáceos. A partir de enero de 2022 comenzó con incontinencia urinaria, precisando al inicio braga pañal y sondaje vesical posterior, debido a la irritación inguinal y perineal.
• Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas:La paciente presentó dificultad para estar sentada durante períodos prolongados de tiempo. Hasta el mes de mayo era independiente en la deambulación así como para levantarse y acostarse en la cama. Posteriormente precisó la ayuda de otra persona.
• Necesidad de dormir y descansar: La paciente no dormía muy bien por la noche, generalmente en ausencia de sintomatología, aunque en ocasiones tuvo dolor o fiebre. Se pautó orfidal pero no fue efectivo y la paciente no quiso tomar nada.
• Necesidad de escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse: La paciente llevaba ropa cómoda ya que pasaba la mayor parte del tiempo en casa. Usaba pantalones amplios para que no le molestase la zona glútea y perineal.
• Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de límites normales, adecuando la ropa y modificando la temperatura ambiental: En ocasiones la paciente tuvo fiebre. Siempre aparecía de madrugada (entre las 4 y 6 de la mañana) precedida de tiritonas y malestar.
• Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: La paciente tenía tres orificios fistulosos en el glúteo derecho y a partir de marzo de 2022 una herida quirúrgica abierta en periné (dimensiones…). Las extremidades inferiores estaban edematizadas sobre todo la derecha. Había irritación en ingles que desapareció tras la colocación de la sonda vesical.
• Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas: La paciente se administró todas las vacunas recomendadas dentro del calendario vacunal (COVID-19 y neumococo).
• Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores y sensaciones: La paciente convive con su marido el cuál era el cuidador principal. Tenían dos hijos y tres nietas. Éstas eran la ilusión de la paciente. Además, en la misma localidad vivía una hermana con la cual tenía mucha relación, se veían a diario. Desde el diagnóstico inicial del cáncer estuvo en seguimiento con el equipo de salud mental de la localidad (psiquiatra/psicólogo).
• Necesidad de practicar sus creencias: La paciente era católica y tenía mucha fe en varios santos y en la Virgen del Pilar. Tenía múltiples pulseras de éstas en el cabecero de la cama y alguna de ellas se las ponía.
• Necesidad de trabajar en algo gratificante para la persona: La paciente no trabajaba.
• Necesidad de desarrollar actividades lúdicas y recreativas: Le gustaba mucho hacer sudokus, manualidades y coser. Mantuvo estas aficiones hasta el final.
• Necesidad de satisfacer la curiosidad que permite a la persona su desarrollo en aspectos de salud: La paciente quiso estar informada en todo momento, entendía todas las indicaciones y las llevaba a cabo.

PLAN DE CUIDADOS: NANDA, NOC, NIC

• [00002] Desequilibrio nutricional por defecto r/c adenocarcinoma mucinoso m/p referencia de alteración en el sentido del gusto y falta de interés por la comida.

NOC: [1004] Estado nutricional: Ingestión de nutrientes.

Indicadores: Ingestión proteica.

Ingestión calórica.

NIC: [1100] Manejo de la nutrición.

Actividades: Determinar las preferencias alimentarias del paciente.

Enseñar al paciente sobre los requisitos de la dieta en función de su enfermedad.

• [00011] Estreñimiento r/c con opiáceos m/p disminución en la frecuencia deposicional.

NOC: [1608] Control del síntoma.

Indicadores: Utiliza medidas preventivas.

Utiliza medidas de alivio.

NIC: [0450] Manejo de estreñimiento /impactación.

Actividades: Instruir al paciente/familiar sobre la relación entre dieta, ejercicio e ingesta de líquidos para el estreñimiento/ impactación.

Administrar enemas o laxantes si procede.

• [00021] Incontinencia urinaria total r/c adenocarcinoma mucinoso m/p flujo de orina que se produce a intervalos imprevisibles, sin que exista distensión vesical ni se produzcan contracciones o espasmos vesicales.

NOC: [1101] Integridad tisular: Piel y mucosas.

Indicadores: Eritema.

Piel intacta.

NIC: [1876] Cuidados del catéter urinario

Actividades: Mantener la permeabilidad del sistema del catéter urinario.

Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares.

Limpiar el catéter urinario por fuera del meato.

• [00085] Deterioro de la movilidad física r/c malestar y dolor m/p limitación de las habilidades motoras.

NOC: [0208] Movilidad.

Indicadores: Se mueve con facilidad.

Ambulación.

Mantenimiento del equilibrio.

NIC: [0221] Terapia de ejercicios: deambulación.

Actividades: Ayudar al paciente en el traslado cuando sea necesario.

Aplicar / proporcionar un dispositivo de ayuda (andador) para la deambulación si el paciente no camina bien.

Instruir al paciente / cuidador acerca de las técnicas de traslado y deambulación segura.

• [00095] Deterioro del patrón del sueño r/c desvelo, fiebre, ansiedad o temor m/p desvelo mantenido e insomnio mantenido.

NOC: [0003] Descanso.

Indicadores: Descansado físicamente.

Calidad del descanso.

Tiempo del descanso.

NIC: [1850] Mejorar el sueño.

Actividades: Determinar el esquema de sueño/vigilia del paciente.

Regular los estímulos del ambiente para mantener los ciclos día–noche normales.

Ayudar a eliminar situaciones estresantes antes de ir a la cama.

• [00005] Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal r/c masa presacra sobreinfectada.

NOC: [0800] Termorregulación.

Indicadores: Hipertermia.

NIC: [3900] Regulación de la temperatura corporal.

Actividades: Administrar la medicación adecuada para evitar o controlar los escalofríos.

Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado.

• [00044] Deterioro de la integridad tisular r/c alteración de la circulación sanguínea, el tratamiento farmacológico y la exposición a secreciones corporales m/p lesión por destrucción tisular.

NOC: [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Indicadores: Lesiones de la membrana mucosa.

Piel intacta.

Perfusión tisular.

NIC: [1710] Mantenimiento de la salud bucal.

Actividades: Aplicar lubricante para humedecer los labios y la mucosa oral, si es necesario.

Enseñar y ayudar al paciente a realizar la higiene bucal después de las comidas y lo más a menudo que sea necesario.

NIC: [4066] Cuidados circulatorios: Insuficiencia venosa.

Actividades: Aplicar modalidades de terapia de compresión.

Elevar la pierna afectada 20° o más por encima del nivel del corazón, según sea conveniente.

Animar al paciente a realizar ejercicios de series de movimientos pasivos o activos, en especial de las extremidades inferiores, mientras esté en cama.

• [00046] Deterioro de la integridad cutánea r/c fistulización cutánea de masa presacra y herida quirúrgica m/p alteración de la superficie de la piel (epidermis), destrucción de las capas de la piel (dermis) e invasión de las estructuras corporales.

NOC: [1101] Integridad tisular.

Indicadores: Induración.

Lesiones cutáneas.

Eritema.

Tejido cicatricial.

NIC: [3660] Cuidados de las heridas.

Actividades: Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.

Comprobar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.

Realizar una cura específica según protocolo.

• [00004] Riesgo de infección r/c tejido necrótico ampliamente infiltrado por adenocarcinoma mucinoso.

NOC: [0703] Estado infeccioso.

Indicadores: Fiebre.

NIC: [3660] Cuidado de la herida.

Actividades: Descritas anteriormente.

• [00133] Dolor crónico r/c enfermedad terminal m/p referencia verbal.

NOC: [1605] Control del dolor.

Indicadores: Refiere dolor controlado.

Utiliza los analgésicos de forma apropiada.

NIC: [1400] Manejo del dolor.

Actividades: Realizar una valoración exhaustiva del dolor.

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.

Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia.

• [00134] Náuseas r/c fármacos y toxinas m/p sensación nauseosa.

NOC: [2010] Estado de comodidad: física.

Indicadores: Bienestar físico.

Control del síntoma.

NIC: [1450] Manejo de las náuseas.

Actividades: Evaluar el impacto de las náuseas sobre la calidad de vida.

Identificar factores que pueden causar o contribuir a las náuseas.

Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para evitar las náuseas siempre que haya sido posible.

• [00147] Ansiedad ante la muerte m/p tristeza profunda.

NOC: [1300] Aceptación: estado de salud.

Indicadores: Reconocimiento de la realidad de la situación de salud.

Se adapta al cambio en el estado de salud.

NIC: [5270] Apoyo emocional.

Actividades: Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.

Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.

Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.

NIC: [5290] Facilitar el duelo.

Actividades: Fomentar la expresión de sentimientos sobre la pérdida.

NIC: [4920] Escucha activa.

Actividades: Hacer preguntas o utilizar frases que animen a expresar pensamientos, sentimientos y preocupaciones.

Escuchar por si hay mensajes y sentimientos no expresados, así como el contenido de la conversación.

Estar atento a las palabras que se eviten, así como los mensajes no verbales que acompañan a las palabras expresadas.

BIBLIOGRAFÍA

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   Bulecheck GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC).6aed.Barcelona: Elsevier;2014.
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