Tratamiento curativo del cáncer gástrico precoz mediante disección submucosa endoscópica: A propósito de un caso

AUTORES

1. Ana Cristina Bachiller Calvo. Enfermera. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”. Zaragoza. España.
2. Luisa María Adán Muro. Enfermera. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”. Zaragoza. España.
3. Elsa Castellano Pallarés. Enfermera. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”. Zaragoza. España.
4. Alba Remacha Monedero. Enfermera. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”. Zaragoza. España.
5. Ana Carmen Jiménez Morales. Enfermera. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”. Zaragoza. España.
6. Alexandra Campillos Acín. Enfermera. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”. Zaragoza. España.

RESUMEN

La Disección Submucosa Endoscópica (DSE) es una técnica mínimamente invasiva que permite la resección en bloque de lesiones neoplásicas en el tracto gastrointestinal, especialmente en el tratamiento del cáncer gástrico precoz (CGP). Comparada con la cirugía, la DSE presenta menor morbilidad y costos, manteniendo tasas de curación similares.

Se presenta el caso de un paciente varón de 74 años, con antecedentes de demencia, en seguimiento por Neurología. Se detectó anemia ferropénica asintomática, y en la endoscopia se identificó una lesión granular homogénea de 50 mm en el antro gástrico, sin ulceración. La biopsia diagnosticó adenoma tubulovelloso con displasia de alto grado, indicándose DSE.

La DSE se realizó en los siguientes pasos:

1. Limpieza y caracterización de la lesión.
2. Marcaje del perímetro externo.
3. Creación de almohadilla submucosa con suero salino e índigo carmín.
4. Corte circunferencial y disección de la lesión.
5. Revisión de la escara y recuperación de la pieza.

El estudio histopatológico confirmó adenocarcinoma intramucoso tipo intestinal sobre adenoma tubulovelloso, sin invasión perineural ni linfovascular, con márgenes libres (R0), considerándose un tratamiento curativo.

PALABRAS CLAVE

Disección submucosa endoscópica, cáncer gástrico.

ABSTRACT

Endoscopic Submucosal Dissection (ESD) is a minimally invasive technique that enables en bloc resection of neoplastic lesions in the gastrointestinal tract, particularly in the treatment of early gastric cancer (EGC). Compared to surgery, ESD offers lower morbidity and costs while maintaining similar cure rates.

A 74-year-old male patient with a history of dementia under Neurology follow-up was diagnosed with asymptomatic iron deficiency anemia. An endoscopy revealed a 50 mm homogeneous granular lesion in the posterior wall of the gastric antrum, with no ulceration. Biopsy confirmed a tubulovillous adenoma with high-grade dysplasia, leading to an indication for ESD.

The ESD was performed following these steps:

1. Cleaning and lesion characterization.
2. Marking of the external perimeter.
3. Creation of a submucosal cushion using saline solution and indigo carmine.
4. Circumferential incision and lesion dissection.
5. Scar assessment and specimen retrieval.

Histopathological analysis confirmed an intramucosal intestinal-type adenocarcinoma arising from a tubulovillous adenoma, with no perineural or lymphovascular invasion, and free surgical margins (R0), confirming curative treatment.

KEY WORDS

Endoscopic submucosal dissection, gastric cancer.

INTRODUCCIÓN

La resección endoscópica es un tratamiento seguro, eficaz y mínimamente invasivo para diversas lesiones neoplásicas del tracto gastrointestinal. Dentro de las técnicas de resección endoscópicas se incluyen la disección submucosa endoscópica (DSE) y la resección mucosa endoscópica (RME)¹.

Estas técnicas permiten sustituir a la cirugía en el tratamiento de lesiones preneoplásicas y cánceres en estadio precoz del tracto gastrointestinal. La técnica de la RME permite extirpan en bloque lesiones inferiores a los 2 cm o en “sacabocados (“pice meal”) si son mayores, pero perdiendo la seguridad de la resección en bloque, en el caso de lesiones más grandes no sería la técnica adecuada^1,2.

La DSE, utiliza una serie de bisturís que tras la inyección submucosa de líquido permite la resección en bloque de lesiones más grandes. Al permitir la resección en bloque y con márgenes libres de enfermedad se asocia a un riesgo bajo de recurrencia loco regional. En síntesis, la técnica de la DSE incluye varios pasos: delimitar la lesión, incluido un marcado con coagulación de los bordes de la lesión asegurando un margen de tejido sano, llenado de la capa submucosa utilizando suero salino o gelofundina mezclado con un colorante como índigo carmín, seguidamente se realiza la disección propiamente dicha para separar la lesión de la muscularis propia finalmente corte de los márgenes de la lesión para asegurar la resección en bloque^1,2 En algunos casos es necesario utilizar tracciones mediante clips y material elástico para exponer mejor la capa submucosa.^3,4,5. Para estas técnicas además de la formación del médico endoscopista se requiere una formación y entrenamiento específicos de enfermería en endoscopia avanzada.

Para decidir que estrategia es mejor en la resección endoscópica se debe evaluar de forma minuciosa la lesión y en este sentido se han desarrollado varias clasificaciones basadas en la morfología de la invasión: la valoración del patrón de criptas de Kudo, la clasificación de París y otras clasificaciones basadas en imagen de banda estrecha como NBI^6,7.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 74 años con antecedentes de demencia en seguimiento por Neurología.

En analítica se objetiva anemia ferropénica asintomática, por lo que se realiza endoscopia oral, observando en cara posterior de antro gástrico una lesión de extensión lateral granular homogénea de aproximadamente 50 mm, no ulcerada (Figura 1). Se realizan biopsias donde se diagnostica adenoma tubulovelloso con displasia de alto grado.

Se programa DSE siguiendo los siguientes pasos:

• Limpieza y caracterización de la lesión.
• Marcaje del perímetro externo.
• Creación de almohadilla submucosa.
• Corte circunferencial alrededor de la lesión.
• Acceso a plano submucoso profundo y disección a dicho nivel.
• Revisión de la escara y recuperación de la pieza. (Figuras 2 y 3)

El estudio anatomopatológico reveló adenocarcinoma intramucoso de tipo intestinal sobre adenoma tubulovelloso, sin invasión perineural ni linfovascular y con márgenes quirúrgicos libres (R0).

PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS

El plan de cuidados enfermeros, basado en la taxonomía NIC/NOC/NANDA, va dirigido al éxito de la técnica y la reducción de riesgos en todo el proceso. Como diagnósticos principales se incluyen:

• Ansiedad (00146).
• Riesgo de shock (00205) r/c hemorragia.
• Riesgo de infección (00004) r/c técnica invasiva.
• Dolor agudo (00132) r/c técnica invasiva.

DISCUSIÓN

El cáncer gástrico (CG) es el quinto cáncer más prevalente con más de 1.000.000 casos año y la quinta causa de mortalidad en todo el mundo (660.175 6.8%)^8,9. En España (SEOM) la incidencia para 2025 (estimada) es de 7.136 casos y ocupa la 8ª causa de mortalidad por cáncer ¹⁰. La tasa de supervivencia global a 5 años es del 31 %, y más del 50 % de los pacientes aún son diagnosticados en etapas avanzadas¹¹. Las previsiones actuales estiman que la incidencia pueda aumentar en los próximos 10 años por lo que se evalúan estrategias de prevención y de tratamiento¹²

¿Cómo definimos en CG precoz? Es un tumor maligno circunscrito a la mucosa o la submucosa¹³. La presencia de afectación de ganglios linfáticos se asocia con una disminución en la supervivencia a largo plazo y es uno de los factores pronósticos más relevantes^14-16.

El tratamiento de elección en el CG ha sido la gastrectomía con linfadenectomía, pero la mejoría en la técnica endoscópica ha cambiado el abordaje en el CG precoz. Tanto la RME como DSE han ampliado las opciones de tratamiento, pero sobre todo la DSE ya que obtiene resultados a largo plazo similares a la cirugía con menos complicaciones y un coste económico menor^17,18.

Una parte importante de la estrategia de decisión es la caracterización de la lesión, la endoscopía con magnificación permite al endoscopista identificar con precisión los márgenes horizontales (línea de demarcación) y explorar la distribución de los patrones microvasculares y microestructurales ¹⁹. Un patrón regular microvascular o microestructural excluye la presencia de CG, mientras que un patrón irregular o su ausencia genera sospecha de neoplasia.

Las lesiones que se van a realizar tratamiento endoscópico precisan de la toma de biopsias, se recomienda realizar solo 1-2 biopsias para confirmar la neoplasia y determinar el tipo histológico^20,21.

Tras la DSE se aconseja seguimiento clínico, endoscópico y radiológico ya que la incidencia acumulada de lesiones metacrónicas después de la resección endoscópica es superior a la cirugía: 9.5 % a los 5 años y se estima que alcanzará hasta el 14.9 % a los 10 años, en comparación con el 0.7 % y 2.3 % después de la cirugía, respectivamente²².

Actualmente, las guías europeas recomiendan realizar la primera endoscopía de seguimiento entre 3 y 6 meses después de una resección curativa o una resección de bajo riesgo sin recurrencia local, seguida de una vigilancia endoscópica anual¹⁵.

CONCLUSIONES

El tratamiento endoscópico se puede considerar curativo siempre que sea posible una resección completa de la lesión y el riesgo de diseminación ganglionar no sea significativo. Nuestro papel en el conocimiento de la DSE y manejo del material específico es fundamental para garantizar la resección completa, minimizar los riesgos y administrar los cuidados de enfermería requeridos.

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FIGURAS

Figura 1. Imagen endoscópica

Figura 2. Escara tras la DSE

Figura 3.- Pieza tras la DSE