Caso clínico. Mujer de 88 años que ingresa procedente de urgencias por sepsis urológica

2 abril 2024

 

 

AUTORES

  1. Ana Vinué Aisa. Enfermera en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  2. Ana Pero-Sanz Vela. Enfermera en el Servicio de Urgencias del Hospital Universitario San Jorge. Huesca.
  3. Alicia Ana Gella Bitrián. Enfermera en el Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario San Jorge. Huesca.
  4. Ana Retornano Montolar. Enfermera en el Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  5. Álvaro Maza Rufas. Enfermero en el Servicio de UCI Coronaria del Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Lleida.
  6. María Leiva Fuertes. Enfermera en la Tercera Planta del Hospital Universitario San Jorge. Huesca.

 

RESUMEN

Se denomina infección de orina (ITU) a la condición causada por la proliferación de bacterias u otros microorganismos en el sistema urinario. Dependiendo de la zona afectada se pueden clasificar en ITU baja afectando a uretra o vejiga; o ITU alta, a nivel ureteral y del parénquima renal1. Los signos y síntomas característicos incluyen: febrícula, cistitis, disuria, presión en hipogastrio, orina turbia con olor fétido y maloliente, hematuria, calambres a nivel lumbar y urgencia miccional. Si la infección se propaga a riñones los síntomas pueden incluir fatiga, disnea, fiebre incluso náuseas y vómitos2.

El agente etiológico más frecuente de ITU y responsable de más del 90% de los casos es la bacteria Escherichia Coli3. Se conoce como sepsis urológica al síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) con evidencia clínica de que la causa es una infección urinaria. Es una complicación grave en la que las bacterias invaden el torrente sanguíneo extendiéndose al resto del organismo llegando a ser, en algunos casos letal4.

Para el diagnóstico de una ITU se realizará un análisis de orina que determinará presencia de bacterias, glóbulos blancos, restos de sangre y otros indicadores de infección. En el caso de que el análisis de orina no proporcione resultados concluyentes, se podrá realizar un cultivo de orina o urocultivo para identificar el tipo específico de microorganismo y determinar su sensibilidad a los antibióticos. En algunos casos, especialmente en las infecciones urinarias altas o sepsis urinarias se solicitarán exámenes de imagen como ecografías o tomografías computarizadas en busca de anomalías1.

El tratamiento de una infección de orina generalmente implica el uso de antibióticos. El tipo específico de antibiótico puede variar según la gravedad de la infección y de factores individuales. Además, este se puede complementar con otro tipo de fármacos para tratar síntomas asociados: dolor, hipertermia, etc. Algunas de las medidas no farmacológicas que se recomiendan es aumentar la ingesta de líquidos para ayudar a eliminar a las bacterias y aliviar los síntomas5.

 

PALABRAS CLAVE

Sepsis, infección del tracto urinario, síntomas, tratamiento, E.Coli.

 

ABSTRACT

Urinary tract infection (UTI) refers to the condition caused by the proliferation of bacteria or other microorganisms in the urinary system. Depending on the affected area, UTIs can be classified as lower UTIs affecting the urethra or bladder, or upper UTIs, involving the ureters and renal parenchyma1. Characteristic signs and symptoms include: low-grade fever, cystitis, dysuria, pressure in the hypogastrium, cloudy urine with a foul and malodorous odor, hematuria, lumbar cramps, and urinary urgency. If the infection spreads to the kidneys, symptoms may include fatigue, dyspnea, fever, nausea, and vomiting2.

The most common etiological agent of UTIs, responsible for over 90% of cases, is the bacterium Escherichia Coli3. Urological sepsis refers to the syndrome of systemic inflammatory response (SIRS) with clinical evidence that the cause is a urinary tract infection. It is a serious complication in which bacteria invade the bloodstream, spreading to the rest of the body and potentially becoming lethal in some cases4.

For the diagnosis of a UTI, a urinalysis will be performed to determine the presence of bacteria, white blood cells, traces of blood, and other indicators of infection. If the urinalysis does not provide conclusive results, a urine culture or urine culture may be performed to identify the specific type of microorganism and determine its sensitivity to antibiotics. In some cases, especially in upper urinary tract infections or urinary sepsis, imaging tests such as ultrasounds or computed tomographies may be requested to search for anomalies1.

Treatment of a urinary tract infection generally involves the use of antibiotics. The specific type of antibiotic may vary depending on the severity of the infection and individual factors. Additionally, this may be complemented with other types of drugs to treat associated symptoms such as pain, hyperthermia, etc. Some of the non-pharmacological measures recommended include increasing fluid intake to help eliminate bacteria and alleviate symptoms5.

KEY WORDS

Sepsis, urinary tract infection, symptoms, treatment, E. coli.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Mujer de 88 años que acude traída por ambulancia ante aviso en residencia por ”ITU resistente a tratamiento antibiótico”. Viene acompañada de su hija quien realiza anamnesis ante paciente con gran tendencia a la somnolencia, reactiva en ocasiones a la llamada. Explica que desde el viernes la encuentra con decaimiento general y fiebre de 37.7ºC, orientándose el cuadro como una ITU, pautándose fosfomicina 1 sobre durante 48 horas. Ante la ausencia de mejoría se decide traerla. Clínica miccional con diuresis turbia y dolor al orinar. Ritmo deposicional conservado. Se decide ingreso para evolución y tratamiento de la sepsis, probablemente de origen urinario.

Antecedentes personales:

HTA, AIT, Meningioma en seno cavernoso izquierdo, Alzheimer, pólipos endometriales.

IQ: Cataratas en ambos ojos, artroplastia de húmero izquierdo.

Alergias:

Alergias alimentarias: frutos secos, melocotón.

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Medicación:

Adiro 100 mg (0-1-0), olmesartan 40mg (1-0-0), furosemida 40mg (1-1-1), heipram 10mg (1-0-0), paracetamol 1 g s/p, optovite B12 IM 1/mes.

Constantes vitales:

TA 138/60 mmHg, Frecuencia cardíaca 82 lpm, Saturación O2 94%, Tª 37.6ºC.

Pruebas complementarias:

Test rápido Ag tríple vírico: negativo.

ECG: RS a 80 lpm, PR 160 ms, QRS estrecho a 60º, lenta progresión de onda R con transición en V3, sin alteraciones agudas de la repolarización. ECG dentro de la normalidad.

Sedimento de orina: Orina limpia con 1-3 hematíes/campo y 20-40 leucocitos/campo, flora bacteriana escasa.

Hemocultivos: Escherichia coli.

Frotis nasal y faríngeo: Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM).

Urocultivo: Se aisla Escherichia Coli, pendiente de antibiograma.

Analítica sanguínea:

Bioquímica: glucosa 174, urea 60, Cr 0.95, ALT 10, NT-proBNP 4434, Na 134, K 3.7, Cl 99, PCR

>350, РСТ 4.67

Gasometría venosa: pH 7.4, pCO2 48, L-lactato 1.4, HCO3 29.3

Hemograma: Hb 10.2, Leucocitos 5.400 (NTF 4.000, LINF 700), Plaquetas 122.000

Coagulación: en rango. Fibrinógeno 798 mg/dL

Radiografía tórax: Ateromatosis aórtica calcificada. Signos de desflecamiento hiliar, poco valorable debido al decúbito. Signos de broncopatía crónica, sin observar claros focos de condensación parenquimatosa ni derrame pleural. Calcificación en hilio pulmonar derecho, ya presente en estudios previos. Artroplastia de húmero izquierdo.

Evolución clínica y tratamiento:

La paciente ingresa a cargo de Medicina Interna diagnosticada de posible sepsis urológica. No candidata a UCI ni RCP. Hemodinámicamente estable, Saturación O2 92-95% basal. Febrícula 37.1ºC.

Es portadora de sonda vesical colocada en el servicio de urgencias, y vía venosa periférica en ESI con fluidoterapia suero glucosalino 63ml/h. Se deja en dieta absoluta hasta que mejore el nivel de consciencia. Se inicia tratamiento con antibioterapia intravenosa Ceftriaxona 2g hasta resultados de antibiograma.

A las 24h se reevalúa a la paciente; consciente y orientada, colaboradora, no clínica respiratoria, dolor abdominal. Se encuentra más reactiva que días previos, no refiere sintomatología miccional. Buena tolerancia oral a dieta túrmix sin disfagia a líquidos ni atragantamientos. Continua con sonda vesical, permeable. Auscultación cardíaca: tonos rítmicos sin soplos. Auscultación pulmonar: hipoventilación global. Abdomen: blando y depresible, doloroso a la palpación profunda en hipogastrio. No edemas en extremidades inferiores ni signos de trombosis venosa profunda. Febrícula que cede con antitérmicos intravenosos. Dolor controlado con analgesia intravenosa c/horas.

Antibiograma: hemocultivo y urocultivo positivos en Escherichia coli.

Véase tabla 1 en anexos.

Continúa con tratamiento antibiótico ceftriaxona 2g cada 12 horas presentando la paciente una evolución favorable.

A las 72 h de ingreso se suspende fluidoterapia, buena ingesta hídrica. Se retira sondaje vesical, realiza micción espontánea, orina clara y abundante, no retención de orina. Afebril durante 24 horas sin dolor abdominal.

Tras 4 días de ingreso. Mejoría paramétrica de valores en analítica sanguínea. Marcada mejoría clínica, afebril, buen estado general. Estable se decide alta hospitalaria en ambulancia a residencia. Continuará con su tratamiento habitual, se deberá tomar Augmentine 875 mg cada 8 horas durante 5 días y suspender. Control evolutivo por su médico de Atención Primaria.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON6-8

 

Respirar normalmente:

Eupneica sin trabajo respiratorio. Saturación O2 95% basal. No fumadora sin patología obstructiva. Hipoventilación global. Tonos rítmicos sin soplos.

 

Comer y beber adecuadamente:

Peso 55Kg, no desnutrición. No disfagia. Portadora de prótesis dental, tolera dieta túrmix. Ingesta de agua escasa, se debe insistir.

 

Eliminar normalmente por todas las vías:

Paciente portadora de sondaje vesical para control de diuresis, no retención aguda de orina. Se decide sondaje en urgencias por oliguria, aspecto turbio. Incontinencia urinaria. Deposiciones de aspecto normal, continente.

 

Moverse y mantener una postura adecuada:

Institucionalizada en residencia, autónoma para ABVD. Deambula con ayuda de andador. Capaz de tolerar sedestación en las comidas.

 

Dormir y descansar adecuadamente:

Prescrita medicación para descansar. No apnea del sueño.

 

Vestirse y desvestirse:

Autónomo para vestirse, ropa adecuada.

 

Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales:

Febrícula 37-37.7ºC debido a infección del tracto urinario. Al alta afebril.

 

Mantener la higiene corporal e integridad de la piel

Mucosas normocoloreadas e hidratadas, relleno capilar <2s. No hay pérdida de la integridad cutánea, úlcera por presión previa en sacro grado II con tejido cicatricial, apósito de protección y aplicación de ácidos grasos hiperoxigenados, taloneras de protección.

 

Detectar y evitar peligros ambientales:

Paciente consciente y orientada en lugar, espacio y tiempo. No usa barreras domiciliarias. Nivel cognitivo fluctuante, a la llegada a urgencias somnolienta.

 

Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores y sensaciones:

Paciente colaboradora, obedece órdenes sencillas. Discurso coherente, no barrera lingüística.

 

Relacionar según las propias creencias y valores:

No valorable.

 

Trabajar y sentirse realizado:

Jubilada dedicada durante 30 años a la enseñanza en educación primaria.

 

Participar en actividades recreativas:

Paciente autónoma con estilo de vida semisedentario. Institucionalizada en residencia. Participa en actividades lúdico-recreativas.

 

Aprender, descubrir y satisfacer:

No valorable.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

NANDA [00132] dolor agudo r/c agentes lesivos biológicos m/p conducta expresiva.

NOC [0504] Función renal:

NIC [590] Manejo de la eliminación urinaria.

– Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color, según corresponda.

– Explicar al paciente los signos y síntomas de infección del tracto urinario.

– Enseñar al paciente a beber 250 ml de líquido con las comidas, entre las comidas y al anochecer.

– Enseñar al paciente a observar los signos y síntomas de infección del tracto urinario.

NIC [2380] Manejo de la medicación:

– Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.

– Determinar cuáles son los fármacos necesarios y administrarlos de acuerdo con la autorización para prescribirlos y/o el protocolo.

– Monitorizar la eficacia de la modalidad de administración de la medicación.

NOC [1605] Control del dolor:

NIC [2314] Administración de medicación: intravenosa (i.v.):

– Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.

– Preparar la concentración adecuada de medicación i.v. a partir de una ampolla o vial.

– Valorar al paciente para determinar la respuesta a la medicación.

– Documentar la administración de la medicación y la respuesta del paciente, de acuerdo con las normas del centro.

NIC [2210] Administración de analgésicos:

– Determinar la aparición, localización, duración, características, calidad, intensidad, patrón, medidas de alivio, factores contribuyentes, efectos en el paciente y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.

– Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.

– Comprobar la respuesta previa del paciente a los analgésicos (p. ej., si la medicación no opiácea es tan eficaz como la opiácea).

– Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos o AINE) según el tipo y la intensidad del dolor.

– Ajustar las dosis para niños y ancianos, según corresponda.

 

NANDA [00016] Deterioro de la eliminación urinaria m/p disuria r/c infección del tracto urinario.

NOC [0503] Eliminación urinaria:

NIC [580] Sondaje vesical:

– Monitorizar el color, olor y claridad de la orina.

– Llevar un registro del programa de sondaje, ingesta de líquidos y diuresis.

– Utilizar una técnica limpia o estéril para el sondaje.

NIC [6550] Protección contra las infecciones:

– Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.

-Aplicar técnicas de aislamiento, si es preciso.

– Fomentar la ingesta adecuada de líquidos.

-Obtener muestras para cultivo, si es necesario.

– Utilizar los antibióticos con sensatez.

NOC [0703] Severidad de la infección:

NIC [6680] Monitorización de los signos vitales:

– Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.

– Poner en marcha y mantener un dispositivo de control continuo de la temperatura, según corresponda.

– Identificar las causas posibles de los cambios en los signos vitales.

NIC [7690] Interpretación de datos de laboratorio:

– Comparar los resultados con otros análisis de laboratorio y/o pruebas diagnósticas relacionadas.

– Confirmar los resultados de análisis extremadamente anormales con especial atención a la identificación del paciente y de la muestra, estado de la muestra y rapidez de entrega al laboratorio.

– Enviar muestras separadas al laboratorio para la verificación de los resultados, según corresponda.

– Informar inmediatamente de los valores críticos (según lo determine el centro) al médico.

 

NANDA [00007] Hipertermia r/c sepsis m/p piel caliente al tacto.

NOC [1922] Control del riesgo: hipertermia:

NIC [3900] Regulación de la temperatura:

– Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, según corresponda.

– Observar el color y la temperatura de la piel.

– Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada.

– Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado.

NIC [3786] Tratamiento de la temperatura:

– Aflojar o quitar la ropa.

– Mojar la superficie del cuerpo del paciente y abanicarle.

– Colocar un acceso i.v.

– Monitorizar la presencia de anomalías del estado mental (p. ej., confusión, comportamiento extraño, ansiedad, pérdida de coordinación, agitación, crisis comiciales y coma).

NOC [0802] Signos vitales:

NIC [1380] Aplicación de frío o calor:

– Explicar la utilización del calor o del frío, la razón del tratamiento y la manera en que afectará a los síntomas del paciente.

– Determinar el estado de la piel e identificar cualquier alteración que requiera un cambio de procedimiento o las contraindicaciones de la estimulación.

– Utilizar un paño humedecido junto a la piel para aumentar la sensación de calor/frío, cuando corresponda.

NIC [6540] Control de infecciones:

– Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro.

– Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada uso por parte de los pacientes.

– Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos que sea apropiado.

– Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal.

– Mantener un ambiente aséptico óptimo durante la inserción de vías centrales a la cabecera del paciente.

– Cambiar los sitios de las vías i.v. periférica y central y los vendajes de acuerdo con las directrices actuales de los Centros de Control y Prevención de las Enfermedades.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Echevarría-Zarate J, Aguilar ES, Osores-Plenge F. Infección del tracto urinario y manejo antibiótico. Acta médica peru [Internet]. 2006 [citado el 26 de febrero de 2024];23(1):26–31. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1728-59172006000100006
  2. Guzmán N, García-Perdomo HA. Novedades en el diagnóstico y tratamiento de la infección de tracto urinario en adultos. Rev Mex Urol [Internet]. 2020 [citado el 26 de febrero de 2024];80(1):1–14. Disponible en: https://revistamexicanadeurologia.org.mx/index.php/rmu/article/view/546
  3. Aguinaga A, Gil-Setas A, Mazón Ramos A, Alvaro A, García-Irure JJ, Navascués A, et al. Uncomplicated urinary tract infections. Antimicrobial susceptibility study in Navarre. An Sist Sanit Navar [Internet]. 2018 [citado el 26 de febrero de 2024];41(1):17–26. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-66272018000100017
  4. Pérez D, Esteban D. Modelo predictivo del riesgo de sepsis urinaria tras la realización de una ureterorrenoscopia para el tratamiento de la patología litiásica. e_BUAH. Biblioteca digital Universidad de Alcalá; 2023.
  5. Lucas-Quijije MJ, Macias-Mendoza JM, Cañarte-Vélez JC. Perfil de sensibilidad a antimicrobianos como principal criterio para la selección del tratamiento de infecciones del tracto urinario. Revisión Sistemática [Internet]. Vol. 49, Kasmera. Zenodo; 2021 [citado el 26 de febrero de 2024]. p. 1. Disponible en: https://openurl.ebsco.com/EPDB%3Agcd%3A8%3A8555672/detailv2?sid=ebsco%3Aplink%3Ascholar&id=ebsco%3Agcd%3A155390922&crl=c
  6. NANDA Internacional. Diagnósticos de enfermería. Definiciones y clasificación 2021-2023. 10a Ed. Nueva York: Thieme, 2021.
  7. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ºEd. Madrid: Elsevier; 2014.
  8. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner C. Clasificación de Intervenciones de Enfermería. 6ºEd. Barcelona: Elsevier; 2014.

 

ANEXOS

Tabla 1: antibiograma urocultivo:

Ampicilina >8 Resistente
Amoxicilina/Ac. Clavulánico <=8/4 Sensible
Piperalcilina/Tazobactam <=8 Sensible
Cefuroxima <=4 Sensible
Cefixima <=1 Sensible EI
Cefotaxima <=1 Sensible
Ceftazidima <=1 Sensible
Cefepime <=1 Sensible
Ertapenem <=0.5 Sensible
Imipenem <=1 Sensible
Gentamicina <=2 Sensible
Tobramicina <=2 Sensible
Amikacina <=8 Sensible
Fosfomicina <=32 Sensible
Trimetoprim/sulfametoxazol <=2/38 Sensible
Colistina <=2 Sensible
Nitrofurantoina <=32 Sensible
Ac. Nalidixico >16 Sensible
Ciprofloxacino <=0.25 Resistente
Levofloxacino <=0.5 Sensible
Norfloxacino <=0.5 Sensible

 

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