A propósito de un caso. Adenopatía en niña de 7 años. Cuidados de enfermería.

4 febrero 2024

AUTORES

  1. María Marco Borderas. Diplomada en Enfermería. Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  2. Silvia Alepuz Hervás. Diplomada en Enfermería. Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  3. Elena Lacambra Orgillés. Diplomada en Enfermería. Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  4. Ainhoa Leticia González Esgueda. Diplomada en Enfermería. Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  5. Alberto Manuel Panzano Pérez. Diplomado en Enfermería. Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  6. Beatriz Baeza Lobarte. Diplomada en Enfermería. Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

Las adenopatías superficiales pueden ser asintomáticas, únicas o múltiples, y aparecer a cualquier edad. Casi siempre son transitorias en una persona joven o están localizadas en la zona de drenaje de una lesión evidente. Por el contrario, pueden constituir el punto de entrada en el complejo diagnóstico de enfermedades raras en el límite de los síndromes linfoproliferativos y autoinmunitarios 1. El caso que nos ocupa es una escolar de 7 años que presenta una adenopatía en región mandibular izquierda, demostrándose en la ECO y junto con otros hallazgos clínico-analíticos que tiene además una miositis del masetero izquierdo. La miositis del masetero no existe como entidad patológica pura, no se puede desglosar de aquellas afecciones a las que acompaña. Una inflamación del masetero con la correspondiente constricción mandibular puede ser originada por lesiones tuberculosas, sifilíticas actinomicósicas, neoplásicas, por trastornos evolutivos de la muela del juicio o por lesiones ligamentosas o pulpares de la muela2. En nuestro caso la miositis puede ser debida a la presencia de un flemón causado por una caries en el 2º premolar. Se realiza una valoración de enfermería según las 14 necesidades de Virginia Henderson y un plan de cuidados con las clasificaciones NANDA, NOC, NIC.

PALABRAS CLAVE

Adenopatía, miositis, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

Superficial adenopathies may be asymptomatic, single or multiple, and occur at any age. They are almost always transient in a young person or located in the drainage area of an obvious lesion. Conversely, they may constitute the entry point into the complex diagnosis of rare diseases on the borderline of lymphoproliferative and autoimmune syndromes 1. The case in question is a 7-year-old school girl who presented with lymphadenopathy in the left mandibular region, which was demonstrated on ECHO and together with other clinical and analytical findings to have myositis of the left masseter. Myositis of the masseter does not exist as a pure pathological entity; it cannot be separated from the conditions it accompanies. An inflammation of the masseter with the corresponding mandibular constriction can be caused by tuberculous, syphilitic, actinomycosis or neoplastic lesions, by evolutive disorders of the wisdom tooth or by ligamentous or pulpal lesions of the tooth 2. In our case the myositis may be due to the presence of a phlegmon caused by caries in the 2nd premolar. A nursing assessment is carried out according to the 14 needs of Virginia Henderson and a care plan with the NANDA, NOC, NIC classifications.

KEY WORDS

Adenopathy, myositis, NANDA, NIC, NOC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Niña de 7 años que acude a urgencias por TUMEFACCIÓN MASA, BULTO O NÓDULO SUPERFICIAL LOCALIZADO en el triaje.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Datos Clínicos: Peso: 20 kg.

Bien vacunada.

No AP de interés.

Medicación Actual: No.

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente de 7 años que acude a Urgencias remitida desde su centro de salud por adenopatía en región mandibular izquierda de 6 días de evolución, con signos de inflamación y dolorosa, con aumento de induración y calor local de forma progresiva a pesar de antibioterapia con amoxicilina-clavulánico las últimas 48 horas. Al inicio del cuadro, fiebre de hasta 39ºC los 3 primeros días, posteriormente afebril. No tos ni rinitis mucosa. No vómitos ni deposiciones diarreicas. Orexia disminuida los últimos 5 días por dolor, con buena tolerancia oral para líquidos. Diuresis mantenida sin clínica miccional. No tienen gato. No viajes recientes. No hay otra clínica asociada.
– Acudió a su centro de salud 2 días antes por mismo motivo, objetivando «abultamiento rama mandibular y submentoniana» y caries en 2º premolar. Realizaron ecografía de partes blandas portátil y pautaron antibioterapia con amoxicilina-clavulánico (5.6 ml cada 8 horas, a 30 mg/kg/día) desde ese día (6 dosis en total).

– En tratamiento con ibuprofeno en domicilio cada 4 horas. Última dosis a las 7am.

– Ambiente epidémico familiar: hermanas pequeñas catarro.

EXPLORACIÓN GENERAL:

Tensión Arterial: 98/73 mmHg, Temperatura: 37,10ºC Timpánica, Saturación de Oxígeno: 98%, Frecuencia Cardíaca: 90 latidos por minuto.

Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP) estable. Activa y reactiva. Estado general conservado. Llanto por dolor.

Coloración de piel y mucosas: normal. Bien hidratada y con buena perfusión.

Faringe: caries en 1er molar inferior izquierdo sin alteraciones en encía ni mucosa yugal adyacente, imposibilidad de ver faringe por limitación a la apertura bucal por dolor.

A la inspección se objetiva bultoma submandibular izquierdo de unos 4×5 cm, duro, caliente, mal delimitado, pasa de línea media a nivel cervical anterior. No hay borramiento de ángulo mandibular. Muy dolorosa al tacto (llanto). Se observa vascularización superficial en región de mejilla izquierda. Dificultad para la apertura bucal. No se palpan adenopatías en otras cadenas ganglionares (ni supraclaviculares ni laterocervicales ni axilares ni inguinales). Tendencia a desviación cervical hacia la izquierda con barbilla a la derecha, siendo capaz de rectificar, aunque con dolor.
Oídos: Signo del Trago bilateral: negativo. Otoscopia: cerumen bilateral.

No hay rigidez de nuca ni signos meníngeos.

Auscultación cardíaca: ruidos cardíacos rítmicos. No se auscultan soplos.

Auscultación pulmonar: normoventila en todos los campos. Eupneica. No signos de distrés respiratorio.

Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación. No se objetiva defensa. Blumberg negativo. No se palpan masas ni visceromegalias, no hepato ni esplenomegalia. Mc Burney negativo. Peristaltismo conservado.
En la inspección no se visualiza exantema ni petequias.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

– Ecografía de partes blandas: Se realiza ecografía para valoración de bultoma en ángulo mandibular izquierdo. Adenopatías laterocervicales izquierdas de aspecto reactivo, sin visualizar ninguna clara tumoración locorregional. Como hallazgo destacable se observa engrosamiento del músculo masetero izquierdo respecto del contralateral, con ecogenicidad heterogénea y aumento de la señal Doppler color, además de marcado aumento de volumen y temperatura de la zona a la exploración clínica, lo que no permite descartar miositis del masetero izquierdo a correlacionar con hallazgos clínicoanalíticos. Cambios inflamatorios reactivos en tejido celular subcutáneo adyacente. Tiroides, glándulas submaxilares y parótidas de ecoestructura y tamaño dentro la normalidad.

No se identifican adenopatías laterocervicales derechas. Conclusión: – Hallazgos ecográficos que podrían estar en relación con miosistis del músculo masetero izquierdo con cambios inflamatorios y adenopatías reactivos locorregionales.
– Analítica sanguínea:

Hemograma: Hematíes: 4.6 mill /mm3; Hb: 11.4 g/dL; Hcto: 35 %; VCM: 76.2 fl; Leucocitos: 8.5mil/mm3 (N: 64.4 % – 5.5 mil/mm3 – L: 24.2 % – 2.1 mil/mm3 – M: 10.3 %- 2.1 mil/mm3); Plaquetas: 293 mil/mm3.

Metabolismo hepático: AST 30 U/L, ALT 15 U/L, GGT: 11 U/L, Fosfatasa alcalina: 151 U/L, LDH: 208 U/L.

PCR: 99 mg/L.

Bioquímica e iones: Glucosa 102 mg/dL, Urea 28 mg/dL, Creatinina 0.43 mg/dL, Proteínas totales: 7.02 g/dL, Sodio 135 mEq/L, Potasio 4.02 mEq/L, Cloro 99 mEq/L.

Gasometría venosa: pH 7.44, pO2 24 mmHg, pCO2 34 mmHg; CO3H 22.5 mmol/l; Ex base -0.7 mmol/L; Lactato 1.3 mmol/L.
Coagulación: TP: 13.2 segundos; Act Protrombina: 77 %; INR 1.18; TTPA 28.7 segundos. Ratio APTT 0.95; Fibrinógeno 851. mg/dl.

– Serologías (Toxoplasma, VEB, CMV): se cursan.

– Hemocultivo: se cursa.

– Interconsulta a ORL: Desde hace 7 días la niña se queja de dolor en pieza dentaria posterior izquierda, la madre, por lo que ella ha visto, cree que le está saliendo una muela en zona posterior. La niña ha estado evitando comer de ese lado, el jueves se quejó de que le dolía muchísimo, y se le empezó a inflamar la cara.

Se aprecia una zona tumefacta hemifacial izquierda y submaxilar, indurada. Trismus de 2-3 cm (cuando llora abre algo más).
Ha estado con tratamiento antibiótico 6 tomas. Realizamos fibroscopia: Adenoides en techo no oclusiva faringe, paredes faríngeas, laringe, hipofaringe y espacio glótico impecables. No hay repercusión de vía aérea en el momento actual.
Hallazgos ecográficos que podrían estar en relación con miositis del músculo masetero izquierdo con cambios inflamatorios y adenopatías reactivas locorregionales. Sospechamos flemón dentario, recomendamos derivar al Hospital Miguel Servet (De poner aquí algún tratamiento, amoxiclavulánico y corticoide).

– Interconsulta a Maxilofacial HUMS: Se contacta telefónicamente con dicho servicio quienes recomiendan antibioterapia, corticoterapia y antiinflamatorios endovenosos. Refieren si aparición de absceso o complicación, volver a contactar con dicho servicio para valorar ingreso.

TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS:

– Metalgial 10 gotas.

– Dexketoprofeno 10 mg IV.

– S. glucofisiológico al 5% a ritmo 60 cc/ h.

Se decide ingreso en área de pediatría escolares del HCU Lozano Blesa.

OBSERVACIONES DE ENFERMERÍA LA INGRESO: ingresa niña de 7 años con gran adenopatía en cuello, llorosa, febrícula al ingreso de 37,2 ºC, resto de constantes normales. Se comienza fluidoterapia, antibiótico y corticoide.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. NECESIDAD DE RESPIRAR.

Eupneica. Mantiene buenas saturaciones en estado basal. Sin ruidos respiratorios patológicos.

2. NECESIDAD DE COMER Y BEBER ADECUADAMENTE.

El primer día de ingreso no tenía apetito. Merienda y cena poco. Al principio de la primera noche drena pus por la boca, grita y llora nerviosa por este motivo y se le acompaña a enjuagarse al baño. Poco a poco en el transcurso del ingreso su ingesta va aumentando. Al principio manifestaba dificultad para masticar y abrir la boca lo suficiente.

3. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN.

Es autónoma para ir al baño y no tiene alterada esta necesidad.

4. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA POSICIÓN ADECUADA.

La niña al principio está decaída y necesita descansar. Poco a poco va aumentando su movilidad y energía a lo largo del ingreso.

5. NECESIDAD DE SUEÑO Y DESCANSO.

Las dos primeras noches no descansa bien, está algo ansiosa y logra calmarse con su madre y descansar a ratos. El resto del ingreso descansa normalmente.

6. NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE.

Es independiente para vestirse y desvestirse, cuando hay que quitarle la ropa en urgencias está quejosa por dolor en zona mandibular y no puede soportar el roce con la ropa en esa zona. Con los pijamas del hospital no presenta ningún problema.

7. NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL.

Presentó fiebre alta en casa y febrícula el primer día del ingreso. El resto del día va evolucionando favorablemente y se mantiene afebril.

8. NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL.

Precisa supervisión de su madre para la ducha diaria, mantiene la piel bien perfundida e hidratada.

9. EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO.

Actualmente la niña está intranquila y algo ansiosa y preocupada por su enfermedad.

10. NECESIDAD DE COMUNICARSE.

La niña es independiente para comunicarse. Al principio no hablaba mucho por dolor en la zona de la boca, pero mejora tras los días de ingreso. No tiene déficits de visión ni de audición.

11. NECESIDAD DE ACTUAR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES.

La niña se comporta de manera normal para su edad y no pregunta nada acerca de sus creencias. La madre es musulmana, pero en ningún momento nos pide ningún tipo de atención especial por este tema.

12. NECESIDAD DE TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO.

Actualmente la paciente cursa 2º de primaria.

13. NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS.

Durante el ingreso realiza actividades con los voluntarios de Cruz Roja propias de su edad.

14. NECESIDAD DE APRENDER.

Pregunta en varias ocasiones por lo que le ha ocurrido y el motivo por el cual debe estar ingresada.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA TAXONOMÍA NANDA, NIC, NOC3,4,5

Diagnóstico NANDA: (00002) Desequilibrio nutricional por defecto: ingesta inferior a las necesidades relacionadas con dificultad o incapacidad para masticar manifestado por informe de ingesta alimentaria inferior al aporte diario recomendado.

RESULTADOS NOC:

[1008] Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos.

INTERVENCIONES NIC:

[1100] Manejo de la nutrición.

Actividades:

– Determinar las preferencias de comida de la niña.

– Fomentar la ingesta de calorías adecuada a su tipo corporal y estilo de vida.

– Comprobar la ingesta registrada para ver el contenido nutricional y calórico.

– Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas.

Diagnóstico NANDA: (00092) Intolerancia a la actividad relacionado con debilidad generalizada manifestado por informes verbales de fatiga.

RESULTADOS NOC:

[0002] Conservación de la energía.

[0005] Tolerancia de la actividad.

INTERVENCIONES NIC:

[0180] Manejo de la energía: regulación del uso de la energía para tratar o evitar la fatiga y mejorar las funciones. Actividades:

– Determinar la percepción de la causa de fatiga por parte del paciente/ser querido.

– Enseñar técnicas de organización de actividades y gestión del tiempo para evitar la fatiga.

– Favorecer la actividad física (deambulación o realización de actividades de la vida diaria), coherente con los recursos energéticos del paciente3.

Diagnóstico NANDA: (00198) Trastorno del patrón del sueño r/c interrupciones m/p quejas verbales de no sentirse bien descansado.

RESULTADOS NOC:

[2002] Bienestar personal. Alcance de la percepción positiva del estado de salud propio.

Indicadores:

200201 Realización de las actividades de la vida diaria.

200207 Capacidad de recuperación.

200208 Capacidad de relax.

INTERVENCIONES NIC:

[1850] Mejorar el sueño. Facilitar los ciclos regulares de sueño/vigilia.

Actividades:

– Determinar el ciclo de sueño/vigilia del paciente.

– Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño.

– Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño.

– Fomentar el aumento de las horas de sueño, si fuera necesario.

– Ayudar al paciente a evitar a la hora de irse a la cama los alimentos y bebidas que interfieran en el sueño.

– Comentar con el paciente y la familia técnicas para favorecer el sueño.

Diagnóstico NANDA: (00146) Ansiedad r/c sensación de amenaza percibida o real del estado de salud m/p sentimientos de incertidumbre.

RESULTADOS NOC:

[1402] Autocontrol de la ansiedad. Acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de aprensión, tensión o inquietud de una fuente no identificada.

Indicadores:

140204 Busca información para reducir la ansiedad.

140208 Identifica la fuente de amenaza.

140216 Ausencia de manifestaciones de ansiedad.

[1211] Nivel de ansiedad. Gravedad de aprensión, tensión o inquietud manifestada, surgida de una fuente no identificable.

Indicadores:

121105 Inquietud.

121114 Dificultades para resolver problemas.

121117 Ansiedad verbalizada.

INTERVENCIONES NIC:

[5820] Disminución de la ansiedad. Minimizar la aprensión, temor o presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado.

Actividades:

– Proporcionar información objetiva en cuanto al diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

– Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.

– Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.

[5230] Aumentar el afrontamiento. Ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios o amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana.

Actividades:

-Valorar el impacto de la situación vital del paciente en roles y relaciones.

– Valorar la comprensión del paciente del proceso de la enfermedad.

-Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades.

[4700] Reestructuración cognitiva. Estimular al paciente para que altere los esquemas de pensamiento desordenados y se vea a sí mismo y al mundo de una forma más realista.

Actividades:

-Ayudar al paciente a identificar la emoción dolorosa (ira, ansiedad y desesperanza) que está sintiendo.

– Ayudar al paciente a identificar los factores estresantes percibidos (situaciones, sucesos e interacciones con otras personas) que contribuyen a su estado de estrés.

– Ayudar al paciente a reconocer la irracionalidad de ciertas creencias comparándolas con la realidad actual.

[5602] Enseñanza: proceso de enfermedad. Ayudar al paciente a comprender la información relacionada con un proceso de enfermedad específico.

Actividades:

– Proporcionar al paciente información sobre la enfermedad.

– Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad.

– Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir/minimizar los efectos secundarios de la enfermedad.

[5618] Enseñanza: Procedimiento/Tratamiento. Preparación de un paciente para que comprenda y se prepare mentalmente para un procedimiento o tratamiento prescrito.

Actividades:

– Explicar el propósito del procedimiento/tratamiento.

– Proporcionar información sobre lo que oirá, verá, gustará o sentirá durante el procedimiento/tratamiento.

– Implicar a la familia/ser querido, si resulta oportuno.

Diagnóstico NANDA: (00132) Dolor agudo r/c agente lesivo físico m/p conducta expresiva (llantos, suspiros, irritabilidad, agitación, estado de alerta, gemidos).

RESUTADOS NOC:

[1605] Control del dolor. Acciones personales para controlar el dolor.

[2102] Nivel del dolor. Gravedad del dolor observado o referido.

[3016] Satisfacción del paciente/usuario: manejo del dolor.

INTERVENCIONES NIC:

[2210] Administración de analgésicos. Uso de agentes farmacológicos para reducir o eliminar el dolor.

[2300] Administración de medicación. Preparación, administración y evaluación de la eficacia de los fármacos prescritos y no prescritos.

Actividades:

– Pedir al paciente que califique su dolor o molestia en una escala del 0 al 10 (0 = ausencia de dolor o molestia, 10 = el mayor dolor)

– Utilizar un diagrama de flujo del dolor para vigilar el alivio del dolor debido a los analgésicos y los posibles efectos secundarios

– Valorar el impacto de la religión, la cultura, las creencias y las circunstancias en el dolor y las respuestas del paciente

– Al valorar el dolor del paciente, emplear un vocabulario adecuado a la edad y nivel de desarrollo del paciente.

– Realizar una valoración completa del dolor que incluya ubicación, características, aparición y duración, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor, así como los factores precipitantes.

– Observar las señales no verbales de incomodidad, especialmente en las personas que no son capaces de comunicarse de manera eficaz.

-Al dar el alta, incluir en las instrucciones los medicamentos específicos que debe tomar, la frecuencia de administración, los posibles efectos secundarios, las posibles interacciones con otros medicamentos, las precauciones específicas que se deben tener al tomar la medicación (por ejemplo, limitaciones de la actividad física, restricciones de la dieta) y el nombre de la persona a quien se debe notificar si el dolor no disminuye.

– Indicar al paciente que informe al personal de enfermería si el dolor no disminuye.

– Informar al paciente sobre los procedimientos que pueden aumentar el dolor y sugerir formas para afrontarlo.

– Ofrecer información sobre el dolor, como las causas, su duración y las molestias derivadas de los procedimientos.

– Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas (por ejemplo, biorretroalimentación, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea o TENS, hipnosis, relajación, imaginación guiada, musicoterapia, distracción, terapia de juego, terapia de actividades, digitopuntura, aplicación de calor o frío y masajes) antes, después y, de ser posible, durante las actividades dolorosas; antes de que el dolor se produzca o aumente, y en conjunto con otras medidas para aliviar el dolor.

– Usar medidas de control del dolor antes de que el dolor empeore Informar al médico si las medidas no surten efecto o si la queja actual implica un cambio significativo de la experiencia anterior de dolor del paciente.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Papo T. Adenopatía superficial. EMC – Tratado Med [Internet]. 2020; 24(3):1-5. Disponible en: https.//www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1636541020440139
  2. Vélz P. Miositis de masetero. La Odontología: Revista mensual de cirugía y prótesis dental [Internet]. 1922 [citado el 16 de noviembre de 2023]; 31 (12): 552-24. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=5539340
  3. Vellido JC. Lendínez JF. Proceso enfermero desde el modelo de cuidados de Virginia Henderson y los lenguajes NNN. Jaén. Ilustre Colegio Oficial de Enfermería de Jaén. 2010.
  4. Amaya F. Listado de 267 Diagnósticos NANDA Actualizado (2021-2023). [Internet]. Diagnósticos NANDA. 2020 [citado el 28 de noviembre de 2023]. Disponible en: https://www.diagnosticosnanda.com/
  5. Carlos V. CLASIFICACIONES NANDA, NOC, NIC 2018-2020 [Internet]. Salusplay.com. LEIOA, 1 DE SEPTIEMBRE DE 2019. [citado el 16 de noviembre de 2023]. Disponible en: https://contenidos.salusplay.com/hubfs/ebooks/Clasificacione-NANDA-NOC-NIC-2018-2020.pdf

 

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