Caso clínico: neumonía bilateral secundaria a sars-cov-2.

23 junio 2022

AUTORES

Raúl Asencio-Piedrahita. Graduado en Enfermería por la Universidad de Alicante. Enfermero de Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General Universitario de Elda.
María Magdalena Galindo-Pomares. Diplomada en Enfermería por la Universidad de Alicante. Enfermera de Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General Universitario de Elda.
Marta Soro-Falcó. Diplomada en Enfermería por la Universidad de Alicante. Enfermera de Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General Universitario de Elda.

RESUMEN

Desarrollo de un caso clínico a partir de un caso de neumonía bilateral secundaria a SARS-CoV-2. Paciente de 63 años que ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) para revertir su estado de distress respiratorio. En el siguiente artículo se desarrolla un plan de cuidados sobre la atención prestada a dicho paciente a la llegada a UCI, donde precisó de intubación orotraqueal, sedación y conexión a Ventilación Mecánica Invasiva. Durante el ingreso el paciente requirió de antibioterapia, drogas vasoactivas, sedoanalgesia y relajantes musculares para inducir el coma, así como la combinación entre decúbito supino y decúbito prono, lo que mejoró significativamente el estado del paciente. Finalmente, con la mejora progresiva del paciente fue posible la retirada progresiva del soporte de oxigenoterapia hasta alcanzar niveles de dependencia leves que permitieron el alta del mismo.

PALABRAS CLAVE

COVID-19, pandemia por el nuevo coronavirus (2019-nCoV), neumonía, ventilación mecánica, coronavirus.

ABSTRACT

Development of a clinical case from a case of bilateral pneumonia secondary to SARS-CoV-2. 63-year-old patient was admitted to the Intensive Care Unit (ICU) to reverse his state of respiratory distress. The following article develops a care plan about the care provided to said patient upon arrival at the ICU, where he required orotracheal intubation, sedation and connection to Invasive Mechanical Ventilation. During admission, the patient required antibiotic therapy, vasoactive drugs, sedoanalgesia and muscle relaxants to induce coma, as well as a combination of supine and prone decubitus, which significantly improved the patient’s condition. Finally, with the progressive improvement of the patient, it was possible to gradually withdraw the oxygen therapy support until reaching mild levels of dependence that allowed the patient to be discharged.

KEY WORDS

Coronavirus infections, coronavirus 2019-nCoV, pneumonia, artificial respiration, coronavirus.

INTRODUCCIÓN

Según la OMS ¹, el Coronavirus (Covid-19) es una enfermedad causada por el SARS-CoV-2. El 31 de diciembre de 2019, la Comisión Municipal de Salud y Sanidad de Wuhan (China) informó sobre un nuevo agente de etiología desconocida que había causado neumonía en un grupo de 27 casos. Consecuentemente, y en la misma fecha, la OMS notificó la existencia de este nuevo virus. El 15 de enero, cuando el Ministerio de Sanidad ², a través del Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias sanitarias, emitió un informe en el que describió: “7 de enero de 2020, las autoridades chinas identificaron como agente causante del brote un nuevo tipo de virus de la familia Coronaviridae que posteriormente ha sido denominado SARS-CoV-2”. Pero no fue hasta el día 11 de marzo, en que la OMS declaró la pandemia mundial.

Se sabe de anteriores virus como el Síndrome Respiratorio Agudo Grave (por sus siglas en inglés, SARS) y del Síndrome Respiratorio de Oriente Próximo (MERS-CoV), que los coronavirus que afectan al ser humano (HCoV) pueden producir cuadros clínicos que van desde el resfriado común con patrón estacional en invierno, hasta otros más graves como los producidos ³. En concreto, en 2003, el SARS-CoV-1 ocasionó más de 8.000 casos en 27 países, elevando su letalidad al 10%, pero desde entonces no se había vuelto a detectar variantes de este coronaviridae en humanos. En 2012 se notificaron más de 2.500 casos de MERS-CoV en 27 países (aunque la mayoría de los casos se han detectado en Arabia Saudí), con una letalidad del 34%.

La enfermedad del coronavirus 2019 es causada por un nuevo virus que se ha expandido por todo el mundo. Según la evidencia, se ha determinado que el virus se propaga principalmente a través del contacto directo de persona a persona, más concretamente las gotas o aerosoles (gotas respiratorias >5 micras, manos, fómites, etc.) generados por una persona infectada hasta las vías superiores o inferiores de la persona susceptible ².

Es un patógeno altamente contagioso cuyo cuadro clínico se denomina Covid-19 (del inglés: Coronavirus disease 2019). El período de incubación medio suele ser 5-6 días variando entre 1 y 14 días ¹. Los síntomas notificados por personas con COVID-19 varían desde aquellos que presentan síntomas leves, e incluso asintomáticos, hasta quienes se enferman gravemente. Los síntomas pueden aparecer de 2 a 14 días después de la exposición al virus. Los síntomas más característicos son^4,5:

Fiebre o escalofríos.
Tos.
Dificultad para respirar (sentir que le falta el aire).
Fatiga.
Dolores musculares y corporales.
Dolor de cabeza.
Pérdida reciente del olfato o el gusto.
Dolor de garganta.
Congestión o moqueo.
Náuseas o vómitos.
Diarrea.

Las formas más graves principalmente por afectación respiratoria, requieren cuidados intensivos. Cuando la infección produce una respuesta inmune de tipo inflamatoria del árbol respiratorio inferior deriva en un cuadro clínico grave que puede incluir:

Disnea.
Pérdida de apetito.
Confusión.
Dolor u opresión persistente en el pecho.
Temperatura alta (por encima de los 38° C)².

Dada la elevada incidencia de pacientes diagnosticados con neumonía por coronavirus SARS-CoV-2 en nuestra UCI, se ha decidido desarrollar un plan de cuidados a propósito de un caso clínico. Para ello, se utiliza la taxonomía NANDA-NIC-NOC con el objetivo de garantizar unos cuidados integrales que mejoren su evolución y calidad de vida.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Historia clínica:

Anamnesis:

Paciente varón de 63 años de nacionalidad española, casado y con una hija. Trabajaba hasta hace un año, que se ha jubilado, de camionero internacional. Alérgico al Ácido Acetil Salicílico (AAS) y como antecedentes de interés cabe destacar hipertensión, diabetes mellitus tipo II, dislipemia, obesidad y síndrome de la apnea obstructiva del sueño (SAOS) tratado con CPAP nocturna. No tiene antecedentes de intervenciones quirúrgicas y en cuanto a hábitos tóxicos es fumador de medio paquete al día. Como tratamiento domiciliario toma metformina, hidroferol, ramipril y fenofibrato.

El paciente acude al servicio médico de urgencias refiriendo aumento importante de disnea y fiebre, iniciada ese mismo día. Consta registro en Centro de Salud de aviso por fiebre alta (39ºC), temblores y diarrea. A su llegada al servicio médico de urgencias se encuentra cianótico y somnoliento con trabajo respiratorio severo y saturación de oxígeno de 70%. Se le inicia ventilación mecánica no invasiva (VMNI) con mejoría progresiva de cianosis y cifras de saturación de oxígeno hasta 88%. Se avisa a la unidad de cuidados intensivos para su ingreso.

Exploración física al ingreso:

TA: 100/65 mm/Hg.
Tª: 37 ºC.
FC: 90 lpm (Rítmica).
Sat. O2: 83% (Con Bipap (18/8) con FiO2 al 100%).
Somnoliento y orientado. Normohidratado, cianótico, bradipsíquico, no signos meníngeos.
Auscultación cardiopulmonar (ACP): Hipoventilación generalizada.
Abdomen: Globuloso, no doloroso a la palpación, no masas ni megalias palpables.
MMII: no edemas, no signos TVP. Pulsos simétricos y palpables.

Pruebas complementarias:

Analítica al ingreso:

BIOQUÍMICA:

Glucosa 199 mg/dL
Urea 98,8 mg/dL
Creatinina 2,46 mg/dL
Sodio 138 mEq/L
Potasio 4,75 mEq/L
Calcio 9, 02 mg/dL
GOT (AST) 101 UI/L
GPT (ALT) 80 UI/L
LDH 461 UI/L
CK 572 UI/L
Troponina THS 30,30 ng/L
Proteína C Reactiva 219,0 mg/L
Ferritina 1.926,0 ng/mL
Proteínas totales 7,35 g/dL
Procalcitonina 0,79 ng/mL

GASOMETRÍA ARTERIAL:

pH 7,329.
pCO2 47,9 mmHg.
pO2 82,3 mmHg.
Saturación de oxígeno 94,4%
Hemoglobina Total 17,5 g/dL
Hematocrito 53,5
Fracción de oxihemoglobina 92, 8%
Fracción de carboxihemoglobina 1,2 %
Bicarbonato 24,5 mmol/L
Calcio iónico 4,52 mg/dL
Lactato 15

HEMOGRAMA:

Hematíes 5,50 x 10^6/uL
Hemoglobina 17,3 g/dL
Hematocrito 51,6%
Volumen corpuscular medio 93,7 FL
Hemoglobina corpuscular media 31,4 pg
Leucocitos 6,1 x 10^3/uL
Neutrófilos 78,9 %
Linfocitos 14,1 %
Plaquetas 176,0 x 10^3/uL

COAGULACIÓN:

Índice de quick 79,0 %
INR / Ratio Protrombina 1,15
Fibrinógeno 728,0 mg/dL
Dimero D 484,0 ng/mL

VALORACIÓN SEGÚN NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Para la realización de la valoración de Enfermería, se ha utilizado el modelo de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson ⁹, resultando de la siguiente forma:

Respiración:

Paciente con distrés respiratorio y saturación de oxígeno de 83% con Bipap (18/8) con FiO2 al 100% que precisó de intubación orotraqueal tras su ingreso en la unidad de cuidados intensivos.

Se utilizó Tubo Orotraqueal con sistema de aspiración subglótica nº8.

Ventilador mecánico VMI-PRVC (Ventilación controlada por volumen regulada por presión). Vt: 520ml, FiO2 100% y PEEP +12.

Alimentación/Hidratación:

Peso: 116 kg. Talla 1,78 cm

IMC: 36,61 kg/m2; Obesidad grave (Grado II)¹⁰.

Presenta dislipemia, con tratamiento.

Nutrición enteral por sonda nasogástrica permanente de poliuretano.

Canalizada vía central en femoral derecha y acceso arterial en radial derecha.

Eliminación:

Dependiente para la eliminación fecal y urinaria. Portador de sonda vesical permanente, calibre 16 Fr.

Presencia de secreciones abundantes por tubo orotraqueal y sialorrea abundante.

Movilización:

Durante su estancia en UCI el paciente se encuentra encamado y sedado. Por lo que precisa asistencia para cualquier movilización.

Sueño/ Descanso:

Paciente sedado con un nivel de sedación de 5 según la escala Ramsay, que corresponde a un paciente profundamente dormido.

Y según la escala RASS¹¹ de sedación-agitación presenta una puntuación de -5 que corresponde a una sedación muy profunda y sin respuesta a la estimulación física.

Vestirse/desvestirse:

Dependiente.

Temperatura corporal:

Febrícula: 37 ºC, medición axilar.

Higiene y estado de la piel:

Higiene óptima, dependiente para el aseo personal.

Estado de la piel íntegra, mucosas hidratadas y cianótico.

Escala Braden¹²: 10 puntos, riesgo alto.

Seguridad en el entorno:

Paciente sedado, encamado y con las barandillas elevadas.

Para valorar el dolor del paciente se ha utilizado la escala ESCID ¹³ obteniendo una puntuación de 0 puntos equivalente a no dolor.

Comunicación:

Nula por el nivel de sedación.

Religión / creencias:

Católico no practicante.

Realización personal y autoestima:

Jubilado. Sin alteraciones.

Actividades recreativas/ ocio:

Juega al dominó con amigos. Dificultad para caminar por el sobrepeso que presenta.

Aprendizaje:

Falta de conocimientos sobre su situación actual salud-enfermedad.

PLAN DE CUIDADOS

Tras la entrevista, valoración y exploración del paciente, se realiza un plan de cuidados de enfermería usando la taxonomía NANDA-NOC-NIC^15,16.

[00030] Deterioro del intercambio gaseoso r/c desequilibrio en la relación ventilación/perfusión m/p hipoxia e hipoxemia, frecuencia, ritmo y capacidad respiratorios anormales, gasometría arterial y pH arterial anormales, fatiga y disnea y aleteo nasal.

Estado en el que existe un exceso o déficit en la oxigenación o en la eliminación del dióxido de carbono a nivel de la membrana alveolocapilar.

NOC:

0402 Intercambio Gaseoso.

NIC:

3320 Administración de Oxígeno y Control de su eficacia (oxigenoterapia).

Actividades:

Eliminación de secreciones bucales, nasales y traqueales si procede.
Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsímetro, gasometría en sangre arterial), si procede.
Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.

3350 Monitorización Respiratoria.

Actividades:

Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
Anotar el movimiento torácico, mirando simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.

3140 Manejo de las Vías Aéreas.

Actividades:

Auscultar sonidos respiratorios observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios.
Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.

3120 Intubación y estabilización de vías aéreas.

Actividades:

Seleccionar el tamaño y tipo correcto de vía aérea: orofaríngea.
Abordar la vía aérea orofaríngea, asegurándose de que alcanza la base de la lengua, colocando la lengua en posición hacia delante.
Colaborar con el médico para seleccionar el tamaño y tipo correcto de tubo endotraqueal.
Animar a los médicos a colocar tubos endotraqueales por la vía orofaríngea, si procede.
Ayudar a la inserción del tubo endotraqueal reuniendo el equipo de intubación y el equipo de emergencia necesario, colocar al paciente, administrar los medicamentos ordenados, y vigilar al paciente por si aparecieran complicaciones durante la inserción.
Auscultar el tórax después de la intubación.
Inflar el balón endotraqueal con una técnica de mínimo volumen oclusivo o de mínima fuga.
Fijar el tubo endotraqueal con dispositivo de estabilización.

3300 Manejo de la ventilación mecánica: invasiva.

Actividades:

Iniciar la preparación y la aplicación del respirador.
Asegurarse de que las alarmas del ventilador están conectadas.
Comprobar regularmente todas las conexiones del ventilador.
Administrar agentes paralizantes musculares, sedantes y analgésicos narcóticos prescritos, según proceda.
Vigilar la eficacia de la ventilación mecánica sobre el estado fisiológico y psicológico del paciente.
Asegurarse de cambiar los circuitos del ventilador cuando indican las normas.

7880 Manejo de la tecnología.

Actividades:

Mantener el equipo en buenas condiciones de funcionamiento.
Arreglar el equipo que no funcione correctamente.
Poner a cero y calibrar el equipo, si procede.
Mantener el equipo de emergencia en un sitio adecuado y de fácil accesibilidad.
Enchufar los equipos en tomas eléctricas conectadas a una fuente de alimentación de emergencia.
Recargar las baterías del equipo de cuidados portátil del paciente.
Ajustar los límites de alarma del equipo, si procede.
Responder a las alarmas de los equipos.
Colocar el equipo estratégicamente para facilitar el acceso y para evitar caídas de los tubos y cables.
Conocer el equipo y dominar su uso.

[00031] Limpieza ineficaz de las vías respiratorias r/c retención de secreciones y mucosidad excesiva m/p disminución de los ruidos respiratorios, cambios en la frecuencia y ritmo respiratorios.

Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables relacionado con secreciones bronquiales, manifestado por producción abundante de esputo.

NOC:

0410 Permeabilidad de las vías respiratorias.

NIC:

3160 Aspiración de la Vías Aéreas.

Actividades:

Observar el estado de la saturación de oxígeno y estado hemodinámico antes, durante y después de la succión.
Utilizar equipo desechable estéril y adecuado para cada procedimiento de aspiración traqueal.
Hiperoxigenar con oxígeno al 100% para evitar desaturación.
Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal las veces que se precisa.
Aspirar el oro-faringe después de terminar la aspiración traqueal.
Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas.
Enviar las secreciones para test de cultivo y de sensibilidad, si procede.

3230 Fisioterapia Respiratoria.

Actividades:

Determinar si existen contraindicaciones al uso de la fisioterapia respiratoria.
Administrar agentes mucolíticos, si procede.
Controlar la cantidad y tipo de esputos.
Observar la tolerancia del paciente por medio de la SO2, ritmo y frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca y niveles de comodidad.

[00247] Riesgo de deterioro de la mucosa oral r/c intubación orotraqueal.

Vulnerable a una lesión de los labios, los tejidos blandos de la cavidad bucal y/o faríngea que puede comprometer la salud.

NOC:

0308. Higiene oral.

NIC:

1710. Mantenimiento de la salud bucal.

Actividades:

Establecer una rutina de cuidados bucales.
Aplicar lubricantes para humedecer los labios y la mucosa oral, si es necesario.
Enseñar y ayudar al paciente a realizar la higiene bucal después de las comidas y lo más a menudo que sea necesario.
Consultar con el médico o el dentista acerca del reajuste de alambres/aparatos de ortodoncia y métodos alternativos de cuidados bucales, si se produce irritación de las mucosas bucales por estos dispositivos.

[00039] Riesgo de aspiración r/c intubación endotraqueal:

Riesgo de que penetre en el árbol traqueobronquial las secreciones gastrointestinales, orofaríngeas sólidos o líquidos manifestado por aumento del volumen gástrico o residual y reducción del nivel de conciencia.

NOC:

1814 Procedimientos Terapéuticos.

NIC:

3200 Precauciones para evitar la aspiración.

Actividades:

Mantener vías aéreas permeables.
Mantener el globo traqueal inflado.
Comprobar colocación SNG antes de la alimentación.
Comprobar los residuos naso-gástricos antes de la alimentación.
Evitar la alimentación si los residuos son abundantes.

[00004] Riesgo de Infección r/c aumento de la exposición ambiental a agentes patógenos

Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos manifestado por procedimientos invasivos y enfermedades crónicas del paciente.

NOC:

0703 Severidad de la infección.

1902 Control del riesgo.

NIC:

6540 Control de Infecciones (minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos).

Actividades:

Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados del paciente.
Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro.
Aislar a las personas expuestas a enfermedades transmisibles.
Mantener un ambiente aséptico óptimo durante la inserción de líneas centrales.

6550 Protección contra las infecciones (prevención y detección precoz de la infección)

Actividades:

Obtener muestras para realizar un cultivo, si es necesario.
Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas.
Informar de la sospecha de infecciones.
Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.

[00004] Riesgo de infección r/p catéter venoso periférico.

Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.

NOC:

0703. Severidad de la infección.

1902.Control del riesgo.

NIC:

6550. Protección contra las infecciones.

Actividades:

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica.

3440. Cuidados del sitio de incisión.

Actividades:

Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera eritema, inflamación o signos de dehiscencia o evisceración.
Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.
Aplicar un vendaje adecuado para proteger la incisión.
Cambiar el vendaje en los intervalos adecuados.

2440. Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso.

Actividades:

Observar signos de oclusión del CVP.
Observar signos de flebitis/extravasación.
Instruir paciente/familia sobre cuidados CVP.

[00008] Termorregulación ineficaz r/c enfermedades y sedación m/p Fluctuaciones de la temperatura corporal por debajo y por encima de los límites normales, frialdad de la piel y aumento de la frecuencia respiratoria.

Estado en que se producen oscilaciones de la temperatura corporal entre la hipotermia y la hipertermia.

NOC:

0800 Termorregulación.

1922 Control del riesgo: hipertermia.

NIC:

2380. Manejo de la medicación.

Actividades:

Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción médica y/o el protocolo.

3900. Regulación de la temperatura.

Actividades:

Comprobar la temperatura en los intervalos de tiempo indicados.
Vigilar la temperatura del paciente hasta que se estabilice.
Mantener la temperatura del paciente.
Observar el color y temperatura de la piel.
Observar y registrar, signos y síntomas de hipertermia.

[00016] Deterioro de la eliminación urinaria r/c sondaje vesical m/p incontinencia urinaria.

Estado en que el individuo experimenta un trastorno en la emisión de orina.

NOC:

0503.Eliminación urinaria.

NIC:

0580. Sondaje vesical.

Actividades:

Explicar el procedimiento y el objetivo de la intervención.
Controlar la ingesta y eliminación.
Reunir el equipo adecuado para la cateterización.
Establecer una técnica aséptica estricta.

1876. Cuidados del catéter urinario.

Actividades:

Mantener la permeabilidad del sistema de catéter urinario.
Cambiar el sistema de drenaje urinario a intervalos regulares.
Limpiar el catéter urinario por fuera, en el meato.
Colocar al paciente y el sistema de drenaje urinario en la posición debida para favorecer el drenaje urinario.

[00085] Deterioro de la movilidad física r/c deterioro cognitivo por efectos secundarios de los medicamentos m/p limitación de la gama de movimientos y de las habilidades motoras.

Estado en que existe una limitación de la movilidad física independiente e intencionada.

NOC:

0208. Movilidad.

020803. Movimiento muscular.

NIC:

1800 Ayuda al autocuidado.

Actividades:

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados.
Comprobar la capacidad del paciente para ejercer los autocuidados independientes.
Repetir de forma coherente las rutinas sanitarias como medio de establecerlas.
Proporcionar un ambiente terapéutico garantizando una experiencia cálida, relajante, privada y personalizada.

0224 Terapia de ejercicios: movilidad articular.

Actividades:

Realizar movimientos corporales activos o pasivos para mantener o restablecer la flexibilidad articular.

[00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c humedad e inmovilización física.

Riesgo de que la piel se vea negativamente afectada.

NOC:

1101. Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

1902. Control del riesgo.

NIC:

3540. Prevención de las úlceras por presión.

Actividades:

Vigilar cualquier zona enrojecida.
Mantener la piel seca e hidratada.
Asegurar una nutrición adecuada.

[00122] Alteración de la percepción sensorial: auditivo, visual, táctil r/c coma inducido m/p cambios en los patrones de conducta, alteración de los patrones de comunicación y cambios en la respuesta habitual a los estímulos.

Estado en que el individuo presenta un cambio en la cantidad o en el patrón de estímulos sensoriales que percibe, acompañado de una modificación de la respuesta a dichos estímulos.

NOC:

0300. Cuidados personales AVD.

0912. Estado neurológico: estado de consciencia.

NIC

2840 Administración de anestesia.

Actividades:

Realizar una comprobación de seguridad de todo el equipo de anestesia antes de la administración de cada anestésico.
Poner en marcha las líneas de monitorización intravenosa invasiva e iniciar modalidades de monitorización no invasiva.
Colocar al paciente de forma que se eviten lesiones por presión y la afectación de nervios periféricos.
Proporcionar protección para los ojos.

[00001] Desequilibrio nutricional por exceso r/c disminución de la actividad física, desequilibrio entre actividad física e ingesta calórica, patrón alimentario inadecuado y falta de conocimientos sobre necesidades nutricionales m/p peso superior en un 10 al 20 % al peso ideal según estatura y complexión física.

El individuo consume una cantidad de alimentos que excede sus demandas metabólicas.

NOC:

1612. Control de peso.

1802. Conocimiento dieta.

NIC:

1260.Manejo del peso.

Actividades:

Enseñar a la persona la relación entre la ingesta de alimentos, el equilibrio, la pérdida y la ganancia de peso.
Determinar el peso corporal aceptable.

1100. Manejo de la nutrición.

Actividades:

Determinar el número de nutrientes y calorías necesarios.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (JUICIO CLÍNICO):

– Neumonía Bilateral por COVID-19.

EJECUCIÓN

Paciente que ingresó en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) procedente de Urgencias por empeoramiento del estado general secundario a Neumonía Bilateral asociada a posible COVID. Al ingreso en la unidad se confirma neumonía grave por SARS-CoV-2 positivo tras PCR-Covid 19 detectable y placa de tórax con infiltrados pulmonares bilaterales.

El paciente sufrió un rápido deterioro respiratorio progresivo, a pesar de estar conectado a una BiPAP 18/8 con FiO2 100%, al ingreso, con SatO2 de 83%, evolucionando desfavorablemente, lo que determina la intubación orotraqueal, con necesidad de ventilación mecánica invasiva: Volumen Control Regulado por Presión con Volumen tidal 520 mL, Fr 22, PEEP +12, FiO2 100%. Con dichos parámetros ventilatorios, obtuvimos SatO2 fluctuante entre 89-93%. Una vez intubado se establece un plan terapéutico para que mantenga una óptima sedoanalgesia y relajación inducidas, estabilidad respiratoria eficaz, así como la resolución de la hipertermia y antibioterapia. Para ello se emplean en combinación perfusiones de Midazolam, Propofol, Fentanest y Dexdor. Se canalizó vía central femoral derecha para la infusión del tratamiento farmacológico y líquidos, y acceso arterial femoral derecha para la monitorización invasiva de la presión arterial. Además de realizar sondaje vesical para el control diurético del paciente y sondaje nasogástrico para evitar la broncoaspiración del paciente y posteriormente iniciar nutrición enteral.

A los 7 días de permanecer con intubación orotraqueal, y no ver mejoría respiratoria y seguir precisando de soporte ventilatorio, se le realizó una traqueostomía y continuó conectado a ventilación mecánica invasiva durante 47 días. El periodo que permaneció con ventilación mecánica invasiva y presentó PaFi <150 mmHg, por lo que precisó de cambios posturales entre decúbito supino y decúbito prono para mejorar la capacidad pulmonar. Durante la estancia en la UCI, el paciente precisa, en varias ocasiones, de la extracción de varios hemocultivos y broncoaspirados que determinan la necesidad de ajuste de tratamiento ante la aparición de Pseudomona Aeruginosa MR, Klebsiella Pneumoniae BLEE, Chryseobacterium Gleum, Staphylococo Haemolyticus, Staphylococo Epidermidis.

Finalmente, el paciente evolucionó lenta pero favorablemente junto con los cambios posturales a decúbito prono, manteniendo la estabilidad hemodinámica y respiratoria hasta el final de su estancia en la unidad de cuidados intensivos. Además, cursa con estado afebril y sin trabajo respiratorio, permitiendo la reducción de la oxigenoterapia hasta su retirada y manteniéndola con GN a 4L. Por ende, se confirma resolución de insuficiencia respiratoria mediante gasometría basal, lo que establece las condiciones de alta.

EVOLUCIÓN

Inicialmente, el paciente presenta un mal estado general con inestabilidad hemodinámica y un patrón respiratorio ineficaz con gran trabajo respiratorio. Además presenta episodios de hipertermia reiterados que agrava la situación del paciente. Esta situación obliga a progresar el soporte respiratorio hasta la ventilación mecánica invasiva, así como al uso de fármacos vasoactivos y antibioterapia.

Anexo1: Radiografía de tórax 1: post intubación orotraqueal.

Con el desarrollo y aplicación del plan terapéutico, se consigue estabilizar hemodinámica y respiratoriamente al paciente, alcanzando un patrón respiratorio eficaz que permitió iniciar la retirada progresiva del soporte respiratorio y hemodinámico. Junto con la antibioterapia, se consigue revertir el estado de hipertermia, favoreciendo dicha estabilidad y mejoría del paciente.

Anexo 2: Radiografía de tórax 2: post traqueostomía.

Anexo 3: Radiografía de tórax 3: 60 días tras ingreso.

Una vez alcanzado un estado de mejoría respiratoria, hemodinámica y termorregulación adecuada, se empezó a llevar a cabo el weaning del paciente durante varios días. Una vez retirada la ventilación mecánica invasiva pasó a ventilación mecánica no invasiva (alto flujo). Y tras la mejoría experimentada durante un par de semanas se decidió la decanulación del paciente, manteniendo saturaciones >91% con gafas nasales a 4 litros.

Anexo 4: Radiografía de tórax 4: decanulación de traqueostomía.

CONCLUSIÓN

Ante la situación vivida por la pandemia por SARS-CoV-2, las Unidades de Cuidados Críticos tuvieron que adaptar su forma de trabajar y enfrentarse a una patología desconocida. Por tanto, consideramos que el caso clínico planteado, puede suponer una guía y un soporte para futuras situaciones a las cuales puedan enfrentarse los sanitarios, dado que la COVID-19 sigue siendo una de las mayores preocupaciones sanitarias en los hospitales de todo el mundo.

El caso planteado puede ser extrapolable a la gran mayoría de los pacientes ingresados en UCI por SARS-CoV-2 en nuestro hospital, dado que la gran mayoría de ellos acudió al servicio con saturaciones por debajo de 85%, sin sensación de disnea, cuya progresión les lleva a sufrir un rápido episodio de distress respiratorio que hace necesaria una intubación orotraqueal precipitada y, en muchas ocasiones, traumática. Además, la dependencia de estos pacientes por la Ventilación Mecánica suele ser amplia, llegando a precisar la realización de traqueostomías para evitar las lesiones traqueales por el tubo orotraqueal.

Asimismo, en nuestro paciente se estudió la PaFi (Pao2/FiO2), uno de los índices de oxigenación más empleados a la hora de valorar la aplicación de la técnica de pronación y que hace referencia a la relación entre la presión arterial de oxígeno y la fracción inspirada de oxígeno. Dado que el paciente alcanzó valores inferiores a 150 mmHg, se mantuvo, en diversas ocasiones, más de 16 horas en decúbito prono, dando lugar a las ya conocidas complicaciones del mismo, como son UPP, pero también se consiguió una mejoría de la ventilación/perfusión, con el consecuente aumento de la perfusión arterial.

En resumen, dada la complejidad, evolución y resolución, hemos considerado oportuno plantear este caso, quedando abierto a su ampliación, dado que a lo largo de la evolución del paciente, surgieron nuevos problemas de enfermería que pudieron ser abordados de forma independiente e interdependiente.

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