Caso clínico. Niña de dos años que acude a urgencias por traumatismo de cabeza sin especificar

2 abril 2024

 

AUTORES

  1. Ana Retornano Montolar. Enfermera en el Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  2. Álvaro Maza Rufas. Enfermero en el Servicio de UCI Coronaria del Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Lleida.
  3. María Leiva Fuertes. Enfermera en la Tercera Planta del Hospital Universitario San Jorge. Huesca.
  4. Ana Vinué Aisa. Enfermera en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  5. Ana Pero-Sanz Vela. Enfermera en el Servicio de Urgencias del Hospital Universitario San Jorge. Huesca.
  6. Alicia Ana Gella Bitrián. Enfermera en el Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario San Jorge. Huesca.

 

RESUMEN

El traumatismo craneoencefálico (TCE) constituye una condición médica caracterizada por lesiones traumáticas en la cabeza que conllevan amnesia y/o alteración de la conciencia.

En España, aproximadamente el 70% de los casos de TCE ocurren debido a accidentes de tránsito, seguidos de eventos violentos y caídas accidentales. En cuanto a los desenlaces, aproximadamente el 70% de los pacientes se recuperan satisfactoriamente, mientras que el 9% fallece antes de llegar al hospital, el 6% durante su estancia hospitalaria, y el 15% experimenta algún grado de discapacidad funcional.

Dada la posibilidad de complicaciones, es crucial una evaluación exhaustiva del paciente, comenzando por descartar lesiones que puedan dar lugar a trastornos cardiovasculares y respiratorios, seguido de un examen neurológico que incluya la Escala de Coma de Glasgow y la evaluación del tamaño y simetría pupilar, así como de los movimientos oculares. Según esta evaluación, se clasifica el TCE en leve, moderado o grave.

En el caso de TCE leve, los pacientes pueden ser observados durante 24-48 horas y, si no presentan factores de riesgo ni complicaciones, como disminución del nivel de conciencia, cefalea o focalidad neurológica, pueden recibir el alta médica para continuar en su hogar.

Para los casos de TCE moderados y graves, se requiere una tomografía computarizada (TAC) cerebral para evaluar posibles daños intracraneales, y un seguimiento más intensivo en unidades de cuidados intensivos (UCI). En estas unidades, se hospitalizan pacientes con un puntaje de Glasgow igual o inferior a 8, se controla el riesgo de hipoxia cerebral, y se previene el agotamiento de la complianza craneoespinal. Se manejan edemas intracraneales, se controla la presión intracraneal (PIC) mediante drenaje ventricular de líquido cefalorraquídeo (LCR), se ajusta la ventilación (manteniendo la pCO2 entre 30-35 mmHg), se considera la inducción de un coma farmacológico, y se evalúa la necesidad de una craniectomía descompresiva.

PALABRAS CLAVE

TCE, evaluación, PIC, Glasgow, neurológico.

ABSTRACT

Traumatic brain injury (TBI) is a medical condition characterized by traumatic head injuries resulting in amnesia and/or altered consciousness.

In Spain, approximately 70% of TBI cases occur due to traffic accidents, followed by violent events and accidental falls. Regarding outcomes, approximately 70% of patients recover satisfactorily, while 9% die before reaching the hospital, 6% during their hospital stay, and 15% experience some degree of functional disability.

Given the possibility of complications, a comprehensive evaluation of the patient is crucial, starting with ruling out injuries that may lead to cardiovascular and respiratory disorders, followed by a neurological examination including the Glasgow Coma Scale and assessment of pupil size and symmetry, as well as eye movements. Based on this evaluation, TBI is classified as mild, moderate, or severe.

In the case of mild TBI, patients may be observed for 24-48 hours and, if they do not have risk factors or complications such as decreased level of consciousness, headache, or neurological focal deficits, they may be discharged home.

For moderate and severe TBI cases, a brain computed tomography (CT) scan is required to assess possible intracranial injuries, and more intensive monitoring in intensive care units (ICUs) is needed. In these units, patients with a Glasgow Coma Scale score of 8 or lower are hospitalized, and the risk of cerebral hypoxia is controlled while preventing exhaustion of the craniospinal compliance. Intracranial edema is managed, intracranial pressure (ICP) is controlled through cerebrospinal fluid (CSF) drainage, ventilation is adjusted (maintaining pCO2 between 30-35 mmHg), consideration is given to pharmacological coma induction, and the need for decompressive craniectomy is evaluated.

KEY WORDS

TBI, evaluation, ICP, Glasgow, neurological.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de dos años de edad que acude a urgencias acompañada por ambos progenitores por sospecha de traumatismo craneal aproximadamente desde 1 metro de altura a las 10h mientras jugaba con su hermana, no objetivado por los padres. Llanto inmediato tras traumatismo sin pérdida de conocimiento. Dolor a nivel occipital derecho.

A las 15h asocia numerosos vómitos de contenido alimenticio en domicilio, la madre comenta que los primeros eran de mayor cuantía y posteriormente más escasos con contenido mucoso.

No cuadro infeccioso en días previos, ni tos, ni deposiciones diarreicas. La hermana ha tenido una gastroenteritis recientemente.

Antecedentes personales:

  1. Datos clínicos: Peso 13kg.
  2. Calendario vacunal al día.
  3. No antecedentes personales de intervención quirúrgica.
  4. Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
  5. Medicación actual: no refiere.

 

Anamnesis:

El suceso ha ocurrido aproximadamente desde 1 metro de altura a las 21h mientras jugaba con su hermana, no objetivado por los padres. Llanto inmediato tras traumatismo sin pérdida de conocimiento. Dolor a nivel occipital derecho.

A las 2:30h inicia cuadro de numerosos vómitos de contenido alimenticio en domicilio, la madre comenta que los primeros eran de mayor cuantía y posteriormente más escasos con contenido mucoso.

No cuadro infeccioso en días previos, ni tos, ni deposiciones diarreicas. La hermana ha tenido una gastroenteritis recientemente.

Exploración física:

Frecuencia cardiaca 140 latidos por minuto, Temperatura 36º timpánica, saturación de oxígeno 98%. Tensión Arterial 120/60 mmHg.

Triángulo de exploración pediátrico alterado por apariencia (hipoactividad). Reactiva. Estado general conservado. Sensación nauseosa continua. Durante la estancia en urgencias realiza 6 vómitos de poca cuantía de contenido gástrico sin productos patológicos.

Coloración normal de piel y mucosas. Bien hidratada y con buena perfusión. Relleno capilar <2 segundos. Mucosas húmedas. No se visualizan exantemas ni petequias.

No hay rigidez de nuca ni signos meníngeos.

Exploración craneal: no eritema ni alteraciones de la barrera cutánea. No cefalohematoma. No se aprecia bulto a nivel occipital ni en otras lesiones craneales. No impresiona de dolor a la palpación de área craneal a ningún nivel. Movilidad cervical conservada. No se palpan hundimientos ni crepitaciones a ningún nivel.

Exploración neurológica: Glasgow 15. Activa y reactiva. Pupilas isocóricas normorreactivas. Oculomotricidad conservada. No hay asimetrías faciales. Tono, fuerza y movilidad de las 4 extremidades conservadas. Coge objetos con las dos manos. No focalidad neurológica.

Pruebas complementarias:

  1. Toma de constantes.
  2. Analítica sanguínea: Sin alteraciones significativas.
    • Hemograma: hematíes 4,7 mill/mm3; Hb 11,9 g/dl; Hto 35.5%; VCM 75,5 fl; Leucocitos 11 mil/mm3; Plaquetas 232 mil/mm3.
    • Bioquímica e iones: Glucosa 130 mg/dL; Urea 47 mg/dl; Creatinina 0.28 mg/dl; Sodio 137 mEq/L; Potasio 4.22 mEq/L; Cloro 104 mEq/L.
    • Gasometría venosa: pH 7.33; PCO2 81 mmHg; CO3H 20.9 mmol/L; Ex base -4.1 mmol/L; Lactato 0.8 mmol/L.
    • Coagulación: TP 12.3 segundos; Act protrombina 86%; INR 1.1; TTPA 27.7 segundos; Ratio APTT 0,91; Fibrinógeno 311 mg/dl.

 

Tratamiento recibido en urgencias:

  1. Ondansetrón intravenoso 2 mg.
  2. Bolo de suero salino fisiológico 130 ml a pasar en 15 – 20 minutos.
  3. Después del bolo, suero glucosalino a ritmo 45ml/h.
  4. Dieta absoluta.
  5. Monitorización continua.
  6. Paracetamol 180 mg intravenoso.

 

Evolución:

Se reevalúa a la paciente tras la administración de ondansetrón, paracetamol y bolo se SF. Mantiene constantes normales. Presenta buen estado general. Normocoloreada, normohidratada, activa, reactiva, colaboradora y habladora. Persiste leve palidez cutánea.

Realiza un vómito de contenido gástrico de poca cantidad. La madre refiere mejoría del estado general.

Se decide ingreso en sala de observación pediátrica.

En sala de observación de pediatría, vuelve a realizar un vómito de poca cantidad de contenido gástrico, sin vómitos posteriores. Realiza un buen descanso nocturno. Sin focalidad neurológica en ningún momento. Constantes estables. Afebril.

Se decide inicio de tolerancia oral progresiva y reevaluar.

Al inicio de la tolerancia, vuelve a realizar un vómito. Durante el resto de mañana tolera lactancia materna sin volver a presentar vómitos. No se queja de dolor.

En la exploración física no se observan alteraciones.

TA 121/76 mm/Hg, FC 128 lx’, SatO2 97%, Tº 35,7.

Tras 24 h en la sala de observación se decide alta a domicilio con control por su pediatra. Se deja pautado paracetamol 2ml c/8h en caso de dolor. Se explican signos de alarma por los que volver a urgencias.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

  1. RESPIRAR CON NORMALIDAD: normoventilación, eupneica. Saturación mantenida en 98%. FC 140 lx’.
  2. COMER Y BEBER ADECUADAMENTE: Paciente en normopeso. En el momento de la valoración no tolera dieta oral por sensación nauseosa continua. Hidratación conservada, relleno capilar <2 segundos. Mucosas húmedas.
  3. ELIMINAR ADECUADAMENTE: Durante su estancia en urgencias realiza 6 vómitos de poca cuantía de contenido gástrico sin productos patológicos. Diuresis mantenida.
  4. MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA: La paciente se encuentra reactiva, pero en con apariencia de hipoactividad. No reacciona a estímulo doloroso (pinchazo).
  5. DORMIR Y DESCANSAR: sin alteraciones.
  6. VESTIRSE Y DESVESTIRSE: sin alteraciones.
  7. MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES: Afebril durante toda la estancia en urgencias.
  8. MANTENER LA HIGIENE E INTEGRIDAD CUTÁNEA: sin alteraciones.
  9. DETECTAR Y EVITAR PELIGROS: paciente consciente y orientada en todo momento.
  10. COMUNICARSE: obedece órdenes y responde a preguntas sencillas. Mantiene conversación con los padres.
  11. REACCIONAR SEGÚN LAS PROPIAS CREENCIAS Y VALORES: no valorable.
  12. TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO: no valorable.
  13. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS: acude a la guardería de lunes a viernes por la mañana con buena adaptación. Tiene dos hermanas mayores con las que mantiene buen vínculo.
  14. APRENDER, DESCUBRIR Y SATISFACER LA CURIOSIDAD: observa los movimientos del equipo de enfermería y pediatría y realiza preguntas a los progenitores sobre los mismos.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

A continuación, se detallan los posibles diagnósticos de enfermería (NANDA) asociados al caso clínico expuesto, así como los objetivos (NOC) e intervenciones (NIC) a realizar.

NANDA: Dolor agudo (00132) r/c traumatismo craneoencefálico tras la caída m/p comportamiento expresivo y verbalización del mismo.

NOC: nivel de dolor (2102).

NIC: manejo de dolor (1400).

  • Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes.
  • Observar signos no verbales de molestias.
  • Proporcionar un alivio de dolor mediante los analgésicos prescritos.
  • Fomentar periodos de descanso/sueño adecuados que faciliten el alivio del dolor.

 

NIC: Administración de analgésicos (2210).

  • Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
  • Comprobar el historial de alergias medicamentosas.
  • Elegir vía i.v. en vez de i.m., para inyecciones frecuentes de medicación contra el dolor, cuando sea posible.

 

NIC: Administración de medicación intravenosa (2314).

  • Seguir las 5 reglas de la administración correcta de medicación.
  • Preparar correctamente el equipo para la administración de la medicación.
  • Mantener la esterilidad del sistema i.v. permeable.
  • Mantener el acceso i.v. según sea conveniente.
  • Verificar la colocación y permeabilidad del catéter i.v. en la vena.

 

NIC: Manejo ambiental: confort (6482).

  • Proporcionar un ambiente limpio y seguro.
  • Proporcionar o retirar mantas para fomentar comodidad en cuanto a la temperatura, si es el caso.
  • Preparar la transición del paciente y de la familia, dándoles una cálida bienvenida al nuevo ambiente.

 

NANDA: Riesgo de desequilibrio hidroelectrolítico (00195) r/c vómitos.

NOC: hidratación (0602).

NIC: manejo de líquidos y electrolitos (2080).

  • Observar si los niveles de electrolitos en suero son anormales, si existe disponibilidad.
  • Mantener un ritmo adecuado de infusión i.v., preferiblemente por bomba.
  • Favorecer la ingesta oral (lactancia materna), si resulta oportuno.

 

NIC: monitorización neurológica (2620).

  • Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las pupilas.
  • Vigilar el nivel de consciencia.
  • Comprobar el nivel de orientación.
  • Explorar el tono muscular, movimiento motor, marcha y propiocepción.

 

NIC: monitorización de líquidos (4130).

  • Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de evacuación.
  • Explorar el relleno capilar manteniendo la mano del paciente al mismo nivel que su corazón, presionando la uña del dedo del medio durante 5 segundos, tras lo que se libera la presión y se mide el tiempo que tarda en recuperar el color (debe ser menor a 2 segundos).
  • Observar las mucosas, la turgencia de la piel y la sed.

 

NIC: monitorización de signos vitales (6680).

  • Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.
  • Monitorizar la pulsioximetría.
  • Observar si se producen esquemas respiratorios anormales.
  • Identificar las causas posibles de los cambios en signos vitales.

 

NANDA: Riesgo de confusión aguda (00173) r/c dolor, traumatismo craneoencefálico tras caída

NOC: cognición (0900).

NIC: prevención de caídas (6490).

  • Identificar factores y conductas que afectan al riesgo de caídas.
  • Colocar puertas en los accesos que conduzcan a escaleras.
  • Disponer de muebles firmes que no se caigan si se utilizan como apoyo.
  • Sugerir el uso de calzado seguro.
  • Disponer una estrecha vigilancia y/o un dispositivo de retención al colocar niños en superficies elevadas.
  • Retirar los objetos que supongan acceso a superficies elevadas para los niños.

 

NIC: estimulación cognitiva (4720).

  • Proporcionar estimulación ambiental a través de contacto con distintas personas.
  • Hablar con el paciente.
  • Estimular el desarrollo participando en actividades para aumentar los logros, el aprendizaje satisfaciendo las necesidades del paciente.
  • Proporcionar periodos de descanso.

 

NIC: orientación de la realidad (4820).

  • Hablar al paciente de una manera clara, a un ritmo, volumen y tono adecuados.
  • Dirigirse al paciente por su nombre al iniciar la interacción.
  • Utilizar gestos u objetos para aumentar la comprensión de las comunicaciones verbales.

 

NANDA: riesgo de intolerancia a la actividad (00094) r/c hipoactividad.

NOC: tolerancia de la actividad (0005).

NIC: manejo de la energía (0180).

  • Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos adecuados.
  • Determinar los déficits del estado fisiológico del paciente que producen fatiga según el contexto de edad y desarrollo.
  • Evaluar el aumento programado de los niveles de actividades.

 

NIC: mejorar el sueño (1850).

  • Determinar el patrón de sueño-vigilia del paciente.
  • Observar/registrar el patrón y número de horas de sueño del paciente.
  • Ajustar el ambiente para favorecer el sueño.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Charry JD, Cáceres, JF, Salazar AC, López LP, Solano JP. Trauma craneoencefálico. Revisión de la literatura. Revista Chilena de Neurocirugía. 2017; 43: https://revistachilenadeneurocirugia.com/index.php/revchilneurocirugia/article/view/82/73
  2. NANDA Internacional. Diagnósticos de enfermería. Definiciones y clasificación 2021-2023. 10ª Ed. Nueva York: Thieme, 2021.
  3. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ºEd. Madrid: Elsevier; 2014.
  4. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner C. Clasificación de Intervenciones de Enfermería. 6ºEd. Barcelona: Elsevier; 2014.

 

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