Caso clínico: paciente con agudización de EPOC

AUTORES

1. Miriam Aznar Heras. Graduada en Enfermería. Servicio de UCI en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza. 
2. Gonzalo Borja Simón Marqués. Graduado en enfermería. Servicio UCI en Hospital General de la Defensa de Zaragoza
3. Silvia Alcalde Martínez. Diplomada en Enfermería. Servicio de UCI en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
4. Águeda Pilar Pérez Mora. Graduada en Enfermería. Servicio UCI en Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
5. Pilar Perales Martínez. Diplomada en Enfermería. Servicio de Nefrología en Hospital General de la Defensa de Zaragoza. 
6. Laura Allué Tamargo. Graduada en Enfermería. Servicio de UCI en Hospital General de la Defensa de Zaragoza.

 

RESUMEN

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad muy común en nuestra población caracterizada por una limitación crónica del flujo aéreo. En el desarrollo natural de la enfermedad se observan fases de empeoramiento, es decir, cambios en los síntomas característicos y principales de la enfermedad. Se necesita un enfoque multidisciplinario para tratar estas exacerbaciones y lograr una atención adecuada al paciente con EPOC.

PALABRAS CLAVE

EPOC, exacerbación EPOC, proceso enfermero, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a very common disease in our population characterized by chronic airflow limitation. In the natural development of the disease, phases of worsening are observed, that is, changes in the characteristic and main symptoms of the disease. A multidisciplinary approach is needed to treat these exacerbations and achieve appropriate care for the COPD patient.

KEY WORDS

COPD, COPD exacerbation, nursing process, NANDA, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad caracterizada por una limitación crónica, progresiva y poco reversible del flujo de aire asociada principalmente a una respuesta inflamatoria anormal al humo del cigarrillo. El principal tratamiento farmacológico de la EPOC son los broncodilatadores. Los broncodilatadores se pueden clasificar según su mecanismo de acción: agonistas betaadrenérgicos y anticolinérgicos¹.

Los síntomas típicos de la EPOC son tos, secreciones y dificultad para respirar durante el esfuerzo. La importancia de los síntomas en la EPOC se desprende de dos hechos: determinan la percepción del paciente sobre la gravedad de su enfermedad y, por tanto, en gran medida, la calidad de vida, y hoy en día es el único aspecto en el que el tratamiento puede funcionar, además de dejar de fumar y oxigenoterapia. Estas fueron las dos únicas medidas que demostraron frenar la progresión de la enfermedad².

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en 2030, la EPOC será la cuarta causa de muerte y la séptima en términos de número de años de vida perdidos o vividos con discapacidad³.

Según datos preliminares del estudio EPISCAN II, la EPOC está presente en aproximadamente el 12,4% de las personas entre 40 y 80 años en España, lo que la convierte en una de las enfermedades más frecuentes en adultos. Castilla y León, Asturias y Galicia son las comunidades autónomas con mayor dato de frecuencia⁴.

A pesar de la elevada mortalidad y prevalencia, sigue siendo una enfermedad infradiagnosticada e infratratada, y en los últimos años este infradiagnóstico ha aumentado hasta el 81,7%. Los datos más desfavorables se dan en las mujeres⁵.

Los factores de riesgo están relacionados con la interacción de la predisposición genética y la exposición a factores ambientales. La prevalencia de EPOC y tabaquismo están directamente relacionadas, sin embargo, el desarrollo de la enfermedad es multifactorial. Uno de los factores de riesgo más importantes es la contaminación del aire exterior, laboral e interior⁶.

Como métodos diagnósticos encontramos: historia clínica (antecedentes familiares, factores de riesgo como tabaquismo…), exploración física (respiración labial con compresiones, deformidades torácicas…), reversibilidad con broncodilatadores, gasometría arterial, radiografía de tórax… A pesar de que no mide el alcance del efecto de la enfermedad, la espirometría sigue siendo el estándar de oro para el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad. Es el método mejor estandarizado y reproducible y la medición más objetiva de la limitación del flujo de aire disponible⁷.

Una exacerbación de la EPOC es un evento que ocurre durante el curso natural de la enfermedad, caracterizado por la disnea inicial del paciente, tos y/o producción de esputo fuera de la variación diaria, suficiente para justificar un cambio en la terapia. Los pacientes pueden empeorar tanto por un aumento de los trastornos fisiopatológicos de la EPOC como por cambios propios de la comorbilidad subyacente⁸.

Se deben considerar las siguientes terapias en el manejo de las exacerbaciones: oxigenoterapia en concentraciones adecuadas, broncodilatadores, evaluación de fármacos y vía de administración, corticosteroides y antibióticos⁹.

Las medidas que han demostrado ser efectivas para prevenir los reingresos incluyen: planificación del alta, educación del paciente, seguimiento del paciente y prevención de iatrogénesis durante el ingreso¹⁰.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 50 años, acude a Servicio de Urgencias acompañada de su marido por aumento de disnea habitual, volumen y purulencia de la expectoración (refiere esputos de color amarillo oscuro o verde).

• Antecedentes: HTA, dislipemia, fumadora < 1 y medio paq/d. EPOC. Episodios repetidos de bronquitis y neumonía. Estreñimiento frecuente. Déficit visual corregido con gafas y ligero déficit auditivo en oído derecho. No vacunada frente a gripe ni neumococo.
• IQ: Apendicectomía, cesárea.
• Exploración: HTA 160/85, saturación de oxígeno basal de 88%, taquicardia sinusal de 130 lpm, taquipnea de 31 rpm, fiebre de 39º, ligera cianosis, dolor torácico, utilización de musculatura accesoria, obnubilación, abdomen depresible y no doloroso, no se observa edemas, auscultación pulmonar: existencia de roncus y sibilancias dispersas.
• Tratamiento activo: Valsartán /hidroclorotiazida, Symbicort, Atorvastatina 40 mg.
• No hay alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
• Pruebas realizadas en servicio de Urgencias: ECG (rítmico no se observan arritmias ni signos de cardiopatía isquémica), AS (hemograma con leucocitosis. Bioquímica sanguínea básica, que incluya glucosa, urea, creatinina, sodio y potasio, GA (hipercapnia PaC02 48 mmHg. Acidosis respiratoria moderada pH: 7,32. Pa02 < 55 mmHg), prueba de esputo: Haemophilus influenzae, escala de disnea mMRC > 3, Pruebas de imagen ( Rx tórax compatible con infección por neumonía)
• Tratamiento recibido en servicio de Urgencias: tratamiento no farmacológico (medidas de confort, técnicas de relajación, colocación de cabecero de camilla a 90%) y tratamiento farmacológico (oxigenoterapia con mascarilla Venturi a mínimo FI02, broncodilatadores de acción rápida, corticoides, antibióticos acordes a agente causal y antitérmicos junto con medidas físicas para tratar la fiebre.

 

VALORACIÓN SEGÚN NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

NECESIDAD DE RESPIRAR: Aumento de disnea habitual, aumento del volumen de expectoración y aumento de la purulencia de la misma. Fumadora.

NECESIDAD DE COMER Y BEBER: Autónoma para alimentarse. Hábito de alimentación e hidratación inadecuado por falta de apetito. No dificultad en masticación ni deglución. Sobrepeso IMC: 28 kg/m2.

NECESIDAD DE ELIMINAR: Autónoma para la eliminación fecal y urinaria. Estreñimiento frecuente.

NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA: Autónoma para movilización. Intolerancia al ejercicio físico. Agravamiento de disnea con éste.

NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR: Refiere problemas para dormir. Sensación de no descanso al despertar.

NECESIDAD DE VESTIRSE Y ESCOGER ROPA ADECUADA: Autónoma.

NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL: Autónoma para regular su temperatura.

NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE Y MANTENER LOS CUIDADOS DE LA PIEL: Autónoma para la higiene corporal. Piel y mucosa bucal pálida y seca (posible relación con deficiente hidratación).

NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS: Déficit visual corregido con gafas y ligero déficit auditivo en oído derecho. No alergias conocidas hasta la fecha.

NECESIDAD DE COMUNICARSE: No dificultad en la comunicación verbal. Relaciones sociales, familiares y sexuales satisfactorias.

NECESIDAD SEGÚN SUS VALORES Y CREENCIAS: No práctica religiosa.

NECESIDAD DE RECREARSE: Actividades de ocio habituales.

NECESIDAD DE APRENDIZAJE: Su salud influye negativamente en su situación laboral, social y familiar.

NECESIDAD DE AUTORREALIZACIÓN: Nivel de estudios obligatorio. No alteraciones de memoria, cognición, atención o percepción. Discordancia en la percepción sobre sí misma.

 

DIAGNÓSTICOS NANDA, CRITERIOS DE RESULTADOS NOC Y CRITERIOS DE INTERVENCIONES NIC^11-13

Limpieza ineficaz de las vías aéreas (00031).

Limpieza ineficaz de las vías aéreas (00031) r/c infección respiratoria m/p producción de esputos.

• NOC: Estado respiratorio: ventilación (0403).
• NIC: Manejo de la vía aérea (3140).
• Actividades: Maximizar la permeabilidad de la vía aérea mediante el desarrollo de habilidades para conseguir una tos eficaz, fomentar la ingesta adecuada de líquidos, enseñar a identificar síntomas que debe comunicar a los profesionales y que pueden ser la causa de aumento de secreciones.

 

Deterioro del intercambio de gases (00030).

Deterioro del intercambio de gases (00030) r/ c desequilibrio en la relación ventilación/perfusión m/p fatiga y disnea

• NOC: Estado respiratorio: intercambio gaseoso (0403).
• NIC: Oxigenoterapia (3320).
• Actividades: administrar oxígeno suplementario según órdenes, vigilar el flujo de litro de oxígeno, observar si hay signos de toxicidad por el oxígeno y atelectasia por absorción.

 

Fatiga (00093).

Fatiga (00093) r/c malestar físico m/p Percepción de necesitar una energía adicional para poder desarrollar las actividades habituales.

• NOC: Nivel de fatiga (0007).
• NIC: Manejo de la energía (0180).
• Actividades: Apoyar y enseñar al paciente/cuidador distintas técnicas que le permitan regular el uso de la energía para conseguir en lo posible evitar la fatiga y mejorar las funciones, ayudar a mejorar las necesidades básicas que contribuyen a que el paciente tolere mejor la actividad (nutrición, descanso y sueño, ejercicio…).

 

Ansiedad (00146).

Ansiedad (00146) r/c amenaza de muerte y amenaza de cambio en el estado de salud m/p distrés

• NOC: Autocontrol de la ansiedad (1402).
• NIC: Técnicas de relajación (5880).
• Actividades: Instruir al paciente en el uso de técnicas de relajación, animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.

 

Intolerancia a la actividad (00092).

Intolerancia a la actividad (00092) r/c desequilibrio entre las demandas y el aporte de oxígeno m/p malestar o disnea al efectuar esfuerzos.

• NOC: Tolerancia a la actividad (0005).
• NIC: Manejo de energía (0180).
• Actividades: Apoyar y enseñar al paciente/cuidador distintas técnicas que le permitan regular el uso de la energía para conseguir en lo posible evitar la fatiga y mejorar las funciones, ayudar a mejorar las necesidades básicas que contribuyen a que el paciente tolere mejor la actividad (nutrición, descanso y sueño, ejercicio…).

 

Conocimientos deficientes (00126).

Conocimientos deficientes (00126) r/c falta de una exposición adecuada m/p referencias verbales del problema de salud

• NOC: Conocimiento: medicación (1808).
• NIC: Enseñanza: medicamentos prescritos (5616).
• Actividades: Proporcionar al paciente/cuidador la educación sanitaria que precisa para que tome de forma segura los medicamentos prescritos y observar sus efectos.

 

Temor (00148).

Temor (00148) r/c separación del sistema de soporte en una situación potencialmente estresante m/p aumento de la tensión.

• NOC: Autocontrol del miedo (1404).
• NIC: Apoyo emocional (5270).
• Actividades: Ayudar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza, escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.

 

Gestión ineficaz de la salud (00078).

Gestión ineficaz de la salud (00078) r/c conocimiento insuficiente del régimen terapéutico, número inadecuado de indicaciones para la acción m/p decisiones ineficaces en la vida diaria para alcanzar los objetivos de salud.

• NOC: Autocontrol: enfermedad crónica (3102).
• NIC: Enseñanza: Individual (5606).
• Actividades: Planificar y poner en práctica un programa de enseñanza diseñado para abordar las necesidades particulares del paciente.

 

Patrón respiratorio ineficaz (00032).

Patrón respiratorio ineficaz (00032) r/ c hiperventilación m/p disnea.

• NOC: Estado respiratorio: permeabilidad de las vías aéreas (0410).
• NIC: Administración de oxígeno (3320).
• Actividades: Controlar la eficacia de la oxigenoterapia, comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para comprobar que se administra la concentración prescrita.

 

CONCLUSIONES

El plan de tratamiento se centra en:

-Dejar de fumar.

– Promover estilos de vida saludables.

-Detecta las agudizaciones a tiempo.

-Proporcionar información sobre la enfermedad, hábitos alimentarios, medicamentos.

-Mejorar la capacidad del paciente para gestionar el programa de tratamiento.

-Informar y facilitar la disponibilidad y uso adecuado de los recursos sanitarios.

-Proporcionar un programa de ejercicios basado en su condición física y tolerancia al ejercicio.

-Proporcionar mantenimiento y soporte.

Cabe señalar que el tratamiento adecuado de los pacientes con EPOC requiere un enfoque multidisciplinario.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. GUÍA PARA EL ABORDAJE DE LOS CUIDADOS A PERSONAS CON EPOC EN ATENCIÓN PRIMARIA EN EL SSPA[Internet]. Servicio Andaluz de Salud: Palacios Gómez L, López Valverde MA,Fernández González IM[consultado 27 Dic 2023]. Disponible en: https://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/sites/default/files/sincfiles/wsas-media-pdf_publicacion/2021/guia_epoc.pdf
2. Cimas Hernando J. E. Importancia de los síntomas en la EPOC. Medifam [Internet]. 2003 Mar [citado  2023  Dic  27]; 13(3):46-55.
3. Negrete B. ‘EPI-Scan 2’: el primer mapa completo de la EPOC en España.Redaccionmedica[Internet]2019[consultado 27 Dic 2023].Disponible: https://www.redaccionmedica.com/secciones/neumologia/-epi-scan-2-el-primer-mapa-completo-de-la-epoc-en-espana-4123
4. Vázquez Rosa A, Tarraga Marcos A, Tarraga Marcos L, Romero de Ávila M, Tárraga López PJ. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica y comorbilidad. JONNPR  [Internet]. 2020  [citado  2023  Dic  27] ;  5( 10 ): 1195-1220. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2529-850X2020001000010&lng=es.  Epub 28-Mar-2022.  https://dx.doi.org/10.19230/jonnpr.3863.
5. Martínez Luna M, Rojas Granados A, Lázaro Pacheco RI, Meza Alvarado JE, Ubaldo Reyes L, Ángeles Castellanos M. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Bases para el médico general. Rev. Fac. Med. (Méx.)  [revista en la Internet]. 2020  Jun [citado  2023  Dic  27]; 63(3):28-35. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0026-17422020000300028&lng=es.  Epub 05-Mar-2021.  https://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2019.63.3.06.
6. Chacón-Chaves RA., Sibaja-Campos M, Dávila-Haas JA., Gutiérrez-Pimentel R, Gutiérrez-Sanabria A, Rocha-Contreras Betty et al . Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Acta méd. costarric  [Internet]. 2003  Mar [cited  2023  Dec  27]; 45 (Suppl 1):23-28. Available from: http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0001-60022003000500003&lng=en.
7. Cruz M E. Exacerbaciones de epoc: Definición y significación pronóstica. Rev. chil. enferm. respir.  [Internet]. 2004  Abr [citado  2023  Dic  27] ;  20( 2 ): 76-79. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-73482004000200003&lng=es.  http://dx.doi.org/10.4067/S0717-73482004000200003.
8. López Puig P, Segredo Pérez AM, García Milian AJ. Estrategia de renovación de la atención primaria de salud en Cuba. Rev Cubana Salud Pública [Internet]. 2014  Mar [citado  2023  Dic  27] ;  40( 1 ): 75-84. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-34662014000100009&lng=es.
9. Iniesta Sánchez J., Abad Corpa E., Royo Morales T., Sáez Soto A., Rodriguez Mondéjar J.J., Carrillo Alcaraz A. Evaluación del impacto de un plan de cuidados de enfermería de pacientes con EPOC con diagnóstico enfermero «Manejo inefectivo del régimen terapéutico», en términos de mejora del criterio de resultado de enfermería (NOC) «Conocimiento del régimen terapéutico». Enferm. glob.  [Internet]. 2016  Ene [citado  2023  Dic  27] ;  15( 41 ): 39-48. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1695-61412016000100003&lng=es.
10. Heather Herdman T,Kamitsuru S. NANDA International. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2015-2017.1ª.ed.Barcelona:Elsevier;2015.
11. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner C. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC).6ª.ed. Barcelona: Elsevier;2018.
12. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M.Clasificación de Resultados de Enfermería(NOC).5ª.ed.Barcelona:Elsevier;2018.
13. Herramienta online para la consulta y diseño de Planes de Cuidados de Enfermería. [Internet]. NNNConsult. Elsevier; 2015 [citado 2023 Dic 27]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com.roble.unizar.es:9443/index.php