Caso clínico: paciente con apendicitis aguda.

10 noviembre 2021

AUTORES

Beatriz Muñiz Sola. Enfermera del Centro de Coordinación del Servicio 061, Zaragoza.
Mirian Puyo Cebrián. Enfermera del Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza.
Lara Guerrero Sotillos. Enfermera del Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza.
María Magdalena Alvarenga Benítez. Enfermera en Medicina Interna del Hospital Nuestra Señora de Gracia Zaragoza.
Olvido Ferrer Mayor. Enfermera Bloque Quirúrgico del Hospital Miguel Servet Zaragoza.
Raquel Guerrero Sotillos. Enfermera del Servicio Bloque B en el Quirófano de Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza.

RESUMEN

La apendicitis aguda es la causa más frecuente de dolor abdominal que precisa de cirugía¹. Consiste en la inflamación y posterior infección del apéndice. Se produce por una obstrucción normalmente por contenido fecal. Cursa con dolor abdominal periumbilical, que con el transcurso del tiempo va migrando hacia fosa iliaca derecha, acompañado o no de náuseas, vómitos, fiebre, diarrea entre otros síntomas. Es una patología que suele afectar a personas jóvenes¹. El tratamiento que se realiza es una apendicectomía².

Se presenta el caso de un paciente de 28 años que acude a urgencias del hospital por presentar dolor abdominal e inflamación, localizado en hipogastrio que se irradia a fosa iliaca derecha. Refiere que el dolor se inicia de forma súbita y se acompaña de náuseas, vómitos y fiebre de 38ºC. Se sospecha tras valoración de apendicitis aguda. Se realiza apendicectomía por laparoscopia bajo anestesia general.

PALABRAS CLAVE

Dolor abdominal, apendicitis, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

Acute appendicitis is the most common cause of abdominal pain that requires surgery.
It consists of the inflammation and subsequent infection of the appendix. It is caused by an obstruction, usually due to fecal content. It occurs with periumbilical abdominal pain, which over time, is migrating to the right iliac fossa, accompanied or not by nausea, vomiting, fever, diarrhoea among other symptoms. It is a pathology that usually affects young people. The treatment performed is an appendectomy.
A case is presented of a 28-year-old patient who came to the hospital emergency room due to abdominal pain and inflammation, located in the hypogastrium that radiates to the iliac fossa right. He says that the pain starts suddenly and is followed by nausea, vomiting and fever of 38ºC. After evaluation, it is suspected of acute appendicitis. Appendectomy is performed by laparoscopy under general anesthesia.

KEY WORDS

Abdominal pain, appendicitis, NANDA, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN

El apéndice vermicular, es un órgano pequeño en forma de saco que se encuentra ubicado en la parte inferior derecha del abdomen. Cuando se inflama y posteriormente se infecta da lugar a lo que se conoce como apendicitis aguda. La infección suele ser de origen microbiano. Suele darse por una obstrucción de material fecal, aunque también hay otras causas que la puede provocar como pueden ser parásitos, tumores, cuerpos extraños entre otros¹.

La sintomatología que se presenta puede ser variable. Habitualmente cursa con dolor abdominal de intensidad variable en hipogastrio, que se irradia hacia fosa iliaca derecha, acompañado a su vez o no de náuseas, vómitos, diarreas, anorexia y fiebre².

Es el proceso quirúrgico más frecuente que afecta al abdomen, siendo su incidencia mayor en el rango de edad de 15 a 30 años¹.

El tratamiento consiste en una apendicectomía, ésta puede ser abierta (cirugía convencional) o por laparoscopia, siendo de primera elección si es posible, realizarla por laparoscopia por las ventajas que conlleva siendo una cirugía mucho menos invasiva y que permite una recuperación mucho más rápida para el paciente³.

PRESENTACIÓN Y VALORACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 28 años que acude a urgencias del hospital sobre las 17h tras presentar dolor abdominal localizado en fosa iliaca derecha, acompañado de inflamación, fiebre de 38ºC y náuseas. Refiere haber empezado el dolor por la noche y que ha ido en aumento.

A su llegada se realiza valoración.

Anamnesis:

Antecedentes personales: sin interés.

Alergias no conocidas.

Antecedentes familiares: sin interés.

Exploración en urgencias:

TA: 130/72, FC: 98 lpm, Tª: 38^oC y saturación O₂: 99% basal.
En la exploración se aprecia signo de blumberg: +, signo de irritación peritoneal.

Pruebas complementarias:

ECG: rítmico a 89 lpm.
Analítica de sangre: hemograma, bioquímica y coagulación. En los resultados se aprecia leucocitosis con desviación izquierda.
Ecografía abdominal.

En urgencias se coge vía periférica n^o18.

Orden de tratamiento:

Reposo relativo.
Sueroterapia 1500cc glucosalino c/24h.
Nolotil iv c/8h.
Paracetamol s/p c/8h (alterno).
Dieta absoluta.

Diagnóstico médico:

Apendicitis aguda.

Tras valoración, se sospecha de apendicitis aguda y se decide intervención quirúrgica.

Se realiza apendicectomía por laparoscopia, sin incidencias durante el proceso.

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON ⁴

1.Respiración:

Sin alteraciones. Saturación de oxígeno en urgencias de 98%.

2. Alimentación / Hidratación:

En este momento por orden médica se encuentra en dieta absoluta y porta vía periférica con sueroterapia (glucosalino 1500 cc con 20 meq de CLK cada 24 horas). Una vez resuelto se procederá a introducir la alimentación, iniciando una tolerancia oral con líquidos para continuar hasta una dieta basal. Ha presentado náuseas en urgencias, y refiere haber vomitado un par de veces en el domicilio.

3. Eliminación:

Sin alteraciones, paciente continente. Hábito diario de deposiciones, no tendencia al estreñimiento.

4. Movilidad / Postura:

Autónomo, paciente independiente tanto para las actividades de la vida diaria como para las instrumentales.

5. Dormir / Descansar:

Sin alteraciones. Duerme 8 horas diarias. No precisa tratamiento.

6. Vestirse / Desvestirse:

Independiente tanto para vestirse como para desvestirse.

7. Temperatura corporal:

Hipertermia, fiebre de 38ºC. Se valorará a lo largo de su ingreso su temperatura corporal.

8. Higiene / Integridad piel y mucosas:

Piel y mucosas con buen aspecto. Independiente para su higiene personal. Presenta herida quirúrgica laparoscópica en zona abdominal.

9. Seguridad:

Valorar posible riesgo de caídas tras intervención quirúrgica. Se recomienda que la primera vez que se incorpore y levante lo haga acompañado. Utilizar zapatillas con suela antideslizante para evitar caídas o tropiezos.

10. Comunicación / Relaciones sociales:

No presenta alteraciones visuales, auditivas ni del habla.

No alteraciones sociales, convive junto con sus padres y hermana en el domicilio. En el trabajo tiene buen ambiente laboral con un buen equipo de trabajo.

11. Valores / Creencias:

El paciente no manifiesta preferencias religiosas.

12. Autorrealización:

Sin alteraciones.

13. Entretenimiento:

El paciente refiere realizar ejercicio físico 4 días a la semana.

14. Aprendizaje:

Se muestra colaborador y participativo en sus cuidados. Déficit de conocimientos.

PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS^5,6

Diagnósticos NANDA:

(00266): Riesgo de infección de la herida quirúrgica.

Definición: Susceptible de sufrir una invasión de organismos patógenos de la herida quirúrgica, que puede comprometer la salud.

Etiqueta diagnóstica: Riesgo de infección de la herida quirúrgica se r/c alteración de defensas primarias.

NOC:

(1808): Conocimiento: medicación.
(1803): Conocimiento: proceso de la enfermedad.
(1842): Conocimiento: control de la infección.
(1908): detección del riesgo.
(1902): Control del riesgo.

NIC:

(3660): Cuidados de la herida.

Actividades de enfermería:

Retirar el vello de la zona a intervenir si se precisa.
Realizar cura plana de la herida quirúrgica. El primer día se realizará junto con el cirujano.
Se valorarán signos de infección.
Valorar apósito por turno.
Realizar técnica estéril al realizar la cura.
(6550): Protección contra las infecciones.

Actividades de enfermería:

Observar signos y síntomas de infección.
Toma de temperatura por turno.
(6540): Control de infecciones (minimizar el contagio y transmisión de un agente infeccioso).

Actividades de enfermería:

Administrar antibióticos si procede.
Realizar la cura de la forma más aséptica posible.
Lavado de manos antes y después de cada procedimiento.
Instruir al paciente en el cuidado de la herida quirúrgica y en el lavado de manos para poder realizar la cura.
Uso de guantes si es necesario.
Utilizar antiséptico para desinfección de la herida.
(2440): Mantenimiento de los dispositivos de acceso venoso.
(1876): Cuidados del catéter venoso.

Actividades de enfermería:

Revisar apósito vía periférica por turno.
Heparinizar vía periférica una vez que ha tolerado líquidos. Retirar una vez la medicación pase a vía oral.
Comprobar por turno permeabilidad del catéter.
Revisar punto de punción, signos de infección.

2. (00132) Dolor agudo.

Definición: experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o descrita en tales términos, inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado.

Etiqueta diagnóstica: dolor agudo r/c intervención quirúrgica m/p verbalización del paciente.

NOC:

(1605): Control del dolor.
(1608): Control de síntomas.
(1843): Conocimiento: Manejo del dolor.
(2102): Nivel del dolor.

NIC:

(1410): Manejo del dolor: agudo.
(2210): Administración de analgésicos.
(2314): Administración de medicación IV.

Actividades de enfermería:

Evaluar la eficacia de los analgésicos y valorar si se producen efectos secundarios.
Administrar tratamiento farmacológico según pauta médica.

3. (00015) Riesgo de estreñimiento:

Definición: riesgo de sufrir una disminución de la frecuencia normal de defecación acompañado de eliminación difícil o incompleta de las heces y/o eliminación de heces excesivamente duras y secas.

Etiqueta diagnóstica: riesgo de estreñimiento r/c cambio en la ingesta de alimentos habituales así como la disminución de la actividad física debido a la intervención quirúrgica realizada.

NOC:

(0501): Eliminación intestinal, mediante control de movimientos intestinales y emisión de heces.

NIC:

(0450): Manejo del estreñimiento/impactación.

Actividades de enfermería:

Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
Aumentar la ingesta de líquidos y fomentar una dieta rica en fibra.
Vigilar el peristaltismo intestinal.
Consultar con el médico acerca del aumento o disminución de la frecuencia del peristaltismo.
Administrar laxantes o enemas según orden médica.
Registrar color, consistencia, frecuencia de las deposiciones.
Instruir al paciente sobre los alimentos de alto contenido en fibras.

4. (00007) Hipertermia.

Definición: elevación de la temperatura corporal por encima del rango normal.

Etiqueta diagnóstica: hipertermia r/c infección m/p fiebre de 38^oC a su llegada al hospital.

NOC:

(1922): Control de riesgo: hipertermia.

NIC:

(3900): Regulación de la temperatura.

Actividades de enfermería:

Observar y registrar si aparecen signos o síntomas de infección.
(6690): Monitorización de los signos vitales.

Actividades de enfermería:

Control de constantes vitales por turno, si procede.
(3740): Tratamiento de la fiebre.

Actividades de enfermería:

Administrar tratamiento farmacológico si procede.
Utilizar medios físicos.

5. (00134) Náuseas.

Definición: Sensación subjetiva desagradable en la parte posterior de la garganta y el estómago que puede o no dar lugar a vómitos.

Etiqueta diagnóstica: náuseas r/c la medicación anestésica.

NOC:

(1618) Control de las náuseas y vómitos.
(2107) Severidad de las náuseas y los vómitos.

NIC:

(1450) Manejo de las náuseas.

Actividades de enfermería:

Realizar una valoración completa de las náuseas, donde se incluya la frecuencia, la duración, la intensidad y los factores desencadenantes.
Identificar factores (medicamentos y procedimientos) que puedan causar o contribuir a las náuseas/vómitos.

6. (00085) Deterioro de la movilidad física.

Definición: limitación del movimiento físico independiente, intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.

Etiqueta diagnóstica: Deterioro de la movilidad física r/c herida de la intervención quirúrgica m/p referir dolor en la movilización.

NOC:

(0208) Movilidad.
(1605): Control del dolor.

NIC:

(0221) Terapia de ejercicios: Ambulación.
(2210): Administración de analgésicos.

Actividades de enfermería:

Ayudar al paciente con la deambulación inicial.
Administrar tratamiento pautado.

EVOLUCIÓN

El paciente tras ser intervenido quirúrgicamente por laparoscopia y permanecer en la planta de cirugía durante dos días es dado de alta. Acudirá en un mes a consultas externas de cirugía.

BIBLIOGRAFÍA