AUTORES
- Ana Vinué Aisa. Enfermera en el servicio de Medicina Interna del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
- Ana Pero-Sanz Vela. Enfermera en la Unidad 6ª planta de Hospitalización del Hospital Universitario San Jorge. Huesca.
- Alicia Ana Gella Bitrián. Enfermera en el servicio de psiquiatría Hospital Universitario San Jorge. Huesca.
- Ana Retornano Montolar. Enfermera en el servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
- Carmen Gabarre Garcia. Enfermera en el servicio de Urgencias del Hospital de Barbastro. Huesca.
- Lucía Retornano Montolar. Enfermera en el Centro de Salud de Valdefierro. Zaragoza.
RESUMEN
La cetoacidosis diabética (CAD) es una complicación grave de la diabetes, particularmente de la diabetes tipo 1, aunque también puede ocurrir en personas con diabetes tipo 2. Ocurre cuando el cuerpo no produce suficiente insulina y, como resultado, las células no pueden utilizar la glucosa para obtener energía. En lugar de eso, el cuerpo comienza a descomponer las grasas, lo que lleva a la acumulación de cetonas en la sangre, provocando un estado de acidosis1.
Se caracteriza por una tríada metabólica: hiperglucemia,acidosis metabólica con anión gap y cetonemia / cetonuria, aunque también va acompañada de otras signos y síntomas (polidipsia, poliuria, respiración de kussmaul, etc.)2.
El tratamiento de la cetoacidosis diabética es una emergencia médica, los objetivos del tratamiento son corregir la hiperglucemia, la acidosis metabólica, y la deshidratación, así como reponer electrolitos. Se administra fluidoterapia (suero fisiológico 0,9%, insulina intravenosa y potasio (K+), ya que es común que los niveles de potasio sean bajos debido a la diuresis osmótica causada por la hiperglucemia3.
Para prevenir la CAD, es esencial un buen manejo de la diabetes: monitorización regular de la glucosa en sangre, buena adherencia al régimen de insulina o medicación para la diabetes, educación sobre el manejo de la diabetes y reconocimiento temprano de los signos y síntomas de CAD para buscar atención médica de inmediato4.
PALABRAS CLAVE
Diabetes mellitus, cetoacidosis diabética, hiperglucemia.
ABSTRACT
Diabetic ketoacidosis (DKA) is a severe complication of diabetes, particularly type 1 diabetes, although it can also occur in people with type 2 diabetes. It occurs when the body does not produce enough insulin, and as a result, cells cannot use glucose for energy. Instead, the body starts breaking down fats, leading to the accumulation of ketones in the blood, causing a state of acidosis1.
DKA is characterized by a metabolic triad: hyperglycemia, metabolic acidosis with an anion gap, and ketonemia/ketonuria, although it is also accompanied by other signs and symptoms (polydipsia, polyuria, Kussmaul breathing, etc.)2.
Treatment for diabetic ketoacidosis is a medical emergency. The goals of treatment are to correct hyperglycemia, metabolic acidosis, and dehydration, as well as to replenish electrolytes. Fluid therapy (0.9% saline solution), intravenous insulin, and potassium (K+) are administered, as potassium levels are often low due to osmotic diuresis caused by hyperglycemia3.
To prevent DKA, proper management of diabetes is essential: regular monitoring of blood glucose, good adherence to the insulin regimen or diabetes medication, education on diabetes management, and early recognition of the signs and symptoms of DKA to seek immediate medical attention4.
KEY WORDS
Diabetes mellitus, diabetic ketoacidosis, hyperglycemia.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 46 años, con diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con insulina. Acude porque refiere estreñimiento de 2 semanas de evolución, dice que no ha hecho absolutamente nada, tránsito a gases conservado. Antes de ayer se tomó 3 comprimidos de dulcolaxo y una infusión que le dió su madre para el estreñimiento y desde ayer nota dolor abdominal y movimientos tipo borborigmos, ayer un vómito. Refiere tener las glucemias elevadas y que la orina «le huele a manzana». En julio en centro de salud le hicieron analítica de orina con cuerpos cetónicos positivos.
Obesidad tipo 2 pendiente de valorar cirugía bariátrica, artrodesis de tobillo izquierdo en mayo de 2024, de momento no apoya, desde entonces aún encamada y en tratamiento con HBPM. Seguimiento por psiquiatría y servicios sociales por relaciones familiares disarmónicas y trastorno de personalidad.
Antecedentes personales: Diabetes mellitus tipo 2, Hipertensión arterial esencial, dislipemia, depresión, trastorno de personalidad, eclampsia.
Antecedentes quirúrgicos: cesárea 2013, legrado en 2009, ligadura de trompas 2016.
Medicación Actual: Atorvastatina 20 mg 1 cada día; Tresiba 100 U/ML 5 plumas precargadas de 3 ml Solución inyectable 50.0 cada 24 Horas; Laurimic 20 mg/g tubo de crema 30g 1 cada 30 días; Zaldiar 37,5/325 mg 1.0 cada 8 Horas; Valsartán 320 mg 1 cada día; salbutamol aldo-union 100mcg/DOSIS suspensión inhalada 1 cada 12 Horas; Delitus 25.000UI 1.0 cada 15 días; Tryptizol 25 mg 1 cada 24 horas; Humalog Kwikpen 200 UI/ML 5 120.0 cada 24 Horas; Quetiapina 50 mg 1.0 cada 24 Horas; Sedomite 15 mg 1 cada 8 horas; Paracetamol 1.000mg 1 cada 8 horas.
Alergias: Pirazolonas (Nolotil) y naproxeno.
EXPLORACIÓN GENERAL:
Constantes vitales:
Tensión Arterial: 142/82 mmHg , Frecuencia Cardiaca: 103 lpm., Temperatura: 36,00 ºC, Timpánica , Saturación de Oxígeno: 97% basal.
Exploración física:
Higiene deficiente, escayola en tobillo izquierdo. Lengua seca. Taquipneica.
Abdomen: RHA normales, blando, depresible, dolor a la palpación difusa, no datos de irritación peritoneal. EEII: no edemas, no datos de tromboembolismo pulmonar.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Electrocardiograma: Ritmo sinusal. Sin alteraciones. qt: 400 mseg.
Radiología de tórax en decúbito: sin imágenes de condensación.
Radiología de abdomen: iluminograma inspecífico. Abundantes heces en marco cólico con presencia de gas distal 4.
POT venosa: pH 7.09 K 3.5 Glu 349 HCO3 7,6, pH 7.12, K 3.6, gluc 416, bicarb 9.1
Evolución y tratamiento:
Canalización de vía venosa periférica y administración Suero fisiológico 0.9% 1000 ml a pasar rápido, 10 UI de insulina rápida IV, 2 comprimidos Boi-K, Bicarbonato 1/6 m 500ml (250ml+250ml) a pasar en 40 minutos.
Hablamos con el padre de la paciente, dice que se encierra en su habitación, lleva meses encamada, no saben las glucemias que tiene ni si se pincha la insulina. Cetoacidosis diabética, pasamos al vital para inicio de perfusión de insulina y posible canalización de catéter venoso central ya que tiene malos accesos periféricos. Se reevalúa a paciente con descompensación glucémica con cetoacidosis, glucemia capilar 399 mg/dl, administración 8UI Actrapid SC. Se traslada al paciente a la unidad de Críticos del Servicio de Urgencias. Se inicia terapia IV con insulina + suero salino isotónico 0.45% + Bicarbonato 1/6 M. Se realiza sondaje vesical, sonda foley nº 16 silicona. Se reservan muestras para urocultivo y sedimento urinario (paciente con cistitis de repetición). Se solicita ingreso en Servicio de Endocrinología y, a la espera de cama en dicho servicio, ingreso en el área de Observación.
VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
Respirar normalmente
No presenta patología respiratoria. No trabajo respiratorio, ni disnea. Saturación 97% basal.
Comer y beber adecuadamente
Obesidad tipo 2, peso inadecuado 97Kg, posible malnutrición. No disfagia. No realiza una dieta adecuada, es diabética e hipertensa.
Eliminar normalmente por todas las vías
Paciente continente. Excesiva sudoración.
Moverse y mantener una postura adecuada
Paciente parcialmente dependiente para actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. Se le realizó una artrodesis de tobillo, refiere estar siempre en su habitación, no realiza ejercicios de rehabilitación. Se habla con su padre, siempre está en su habitación.
Dormir y descansar adecuadamente
Precisa medicación para descansar. No apena del sueño.
Vestirse y desvestirse
Ropa adecuada, autónoma para vestirse y desvestirse.
Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales
Afebril.
Mantener la higiene corporal e integridad de la piel
Mucosas normocoloreadas e hidratadas, relleno capilar < 2s. No hay pérdida de la integridad cutánea.
Detectar y evitar peligros ambientales
Paciente consciente y orientada en lugar, espacio y tiempo.
Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores y sensaciones
Paciente colaboradora, obedece órdenes sencillas. Discurso coherente, no barrera lingüística.
Relacionar según las propias creencias y valores
No valorable.
Trabajar y sentirse realizado
No trabaja, ha estudiado magisterio pero no quiere ejercer.
Participar en actividades recreativas
Paciente que sigue un estilo de vida sedentario, no tiene ambición, tampoco colabora en las tareas del hogar.
Aprender, descubrir y satisfacer
No valorable.
DIAGNÓSTICOS, OBJETIVOS E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
NANDA [00276] autogestión ineficaz de la salud r/c percepción no realista de la gravedad de la situación m/p exacerbación de los signos de la enfermedad.
NOC [1803] Conocimiento: proceso de la enfermedad.
NIC [6610] Identificación de riesgos.
-Instruir sobre los factores de riesgo y planificar la reducción del riesgo.
-Identificar los recursos para ayudar a disminuir los factores de riesgo.
Proceder a derivar a otro personal de cuidados y/o instituciones según corresponda
-Planificar la monitorización a largo plazo de las estrategias y actividades de reducción del riesgo.
NIC [5510] Educación para la salud
– Desarrollar materiales educativos escritos en un nivel de lectura adecuado a la audiencia diana.
– Enseñar estrategias que puedan utilizarse para enfrentarse a con ductas insalubres o que entrañen riesgos, en vez de dar consejos para evitar o cambiar la conducta.
– Utilizar conferencias para proporcionar el máximo de informa ción, cuando corresponda.
– Utilizar debates de grupo y juego de roles para influir en las creencias, actitudes y valores que existen sobre la salud.
– Utilizar demostraciones repetitivas con participación de aquéllos a quienes va dirigida la formación y manejo de los materiales al enseñar las técnicas psicomotoras.
NIC [5616] Enseñanza: medicamentos prescritos
– Instruir al paciente sobre las acciones correctas que debe tomar si se producen efectos secundarios.
– Instruir al paciente sobre los signos y síntomas de sobredosificación e infradosificación.
– Informar al paciente sobre posibles interacciones entre fármacos y alimentos, según corresponda.
– Enseñar al paciente a almacenar correctamente los medicamentos. Instruir al paciente sobre el cuidado adecuado de los dispositivos utilizados para la administración.
– Instruir al paciente acerca de la eliminación adecuada de las agujas y jeringas en casa, y dónde depositar los recipientes con objetos afilados en su comunidad.
– Proporcionar información escrita al paciente acerca de la acción, propósito, efectos secundarios, etc., de los medicamentos.
– Ayudar al paciente a desarrollar un horario de medicación escrito.
NOC [1606] Participación en las decisiones sobre la salud.
NIC [5230] Mejorar el afrontamiento.
– Ayudar al paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo.
– Ayudar al paciente a evaluar los recursos disponibles para lograr los objetivos.
– Ayudar al paciente a descomponer los objetivos complejos en etapas pequeñas y manejables.
– Fomentar las relaciones con personas que tengan intereses y objetivos comunes.
– Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva.
NIC [7960] Intercambio de información de cuidados de salud
-Determinar los datos demográficos esenciales.
– Describir el historial de salud pertinente.
– Informar de los diagnósticos médicos y de cuidados actuales.
– Determinar los diagnósticos médicos y de cuidados resueltos, según corresponda.
– Describir el plan de cuidados, incluyendo la dieta, las medica.
NIC [5515] Mejorar el acceso a la información sanitaria.
– Utilizar una comunicación clara y adecuada.
– Utilizar un lenguaje sencillo.
– Simplificar el lenguaje cuando sea posible.
– Utilizar un ritmo lento al hablar.
– Evitar la jerga médica y el uso de acrónimos.
– Determinar la experiencia del paciente con el sistema sanitario, incluidos la promoción de la salud, la protección de la salud, la prevención de enfermedades, el cuidado y mantenimiento de la salud y el paso por el sistema sanitario.
NANDA [00179] riesgo de nivel de glucemia inestable r/c adherencia inadecuada al régimen de tratamiento.
NOC [2300] Nivel de glucemia.
NIC [7690] Interpretación de datos de laboratorio.
NIC [2304] Administración de medicación oral.
– Seguir los cinco principios de la administración de medicación.
– Tomar nota de los antecedentes médicos y de alergias del paciente.
– Determinar el conocimiento de la medicación y la comprensión del método de administración por parte del paciente.
– Determinar cualquier contraindicación del paciente que recibe medicación oral (p. ej., dificultades para la deglución, náuseas/ vómitos, inflamación intestinal, peristaltismo reducido, cirugía gastrointestinal reciente, conectado a aspiración gástrica, dieta absoluta, disminución del nivel de consciencia).
– Comprobar las posibles interacciones y contraindicaciones de los fármacos.
– Asegurarse de que los hipnóticos, narcóticos y antibióticos son suspendidos o indicados de nuevo en la fecha de renovación.
– Observar la fecha de caducidad en el envase del fármaco.
– Administrar los medicamentos con el estómago vacío o con alimentos, según corresponda.
NIC [4035] Muestra de sangre capilar
– Etiquetar la muestra, según el protocolo del centro.
– Enviar la muestra al laboratorio, según sea necesario.
– Aplicar un apósito en el lugar de punción, según sea necesario.
– Enseñar y dirigir la autoextracción de muestras de sangre capilar, según corresponda.
NOC [2111] Severidad de la hiperglucemia.
NOC [1841] Conocimiento: manejo del peso.
NIC [1260] Manejo del peso
– Comentar con el individuo la relación que hay entre la ingesta de alimentos, el ejercicio, la ganancia de peso y la pérdida de peso.
– Comentar con el individuo las condiciones médicas que pueden afectar al peso.
– Animar al individuo a consumir las cantidades diarias adecuadas de agua.Planificar recompensas con el individuo para celebrar el logro de objetivos a corto y largo plazo.
– Informar al individuo si existen grupos de apoyo disponibles para su ayuda.
– Ayudar en el desarrollo de planes de comidas bien equilibradas coherentes con el nivel de gasto energético.
NIC [1050] Alimentación
– Disponer la bandeja de comida y la mesa de forma atractiva.
– Crear un ambiente placentero durante la comida.
NIC [4360] Modificación de conducta.
– Ayudar al paciente a identificar sus puntos fuertes y reforzarlos.
– Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por otros deseables.
– Animar al paciente a que examine su propia conducta.
BIBLIOGRAFÍA
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- NANDA Internacional. Diagnósticos enfermería. Definiciones y clasificación 2021-2023. 10ª Ed. Nueva York: Thieme, 2021.
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- Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner C. Clasificación de Intervenciones de Enfermería. 6ºEd. Barcelona: Elsevier; 2014.
