Caso clínico: paciente con colecistitis aguda, IQ colecistectomía abierta.

24 marzo 2021

AUTORES

María Yagüe Nogué. Hospital Royo Villanova.
Andrea Silvia Lasheras Uriel. Hospital Royo Villanova.
Nuria Sara Redondo Benito. Hospital Royo Villanova.
Danae Sánchez Ortega. Hospital Royo Villanova.
Sonia Ruiz Lorente. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.

RESUMEN

En este artículo presentamos un caso clínico de un paciente pluripatológico, que ingresa procedente de urgencias en la planta de cirugía, tras ser diagnosticado de una colecistitis aguda. Se explican todos los antecedentes personales y la medicación actual que toma. Además, se realiza una valoración de enfermería según las necesidades básicas de Virginia Henderson. También se formulan diferentes diagnósticos enfermeros y problemas de colaboración según la taxonomía NANDA, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) y de las Intervenciones (NIC). Por último, se realiza un informe de alta hospitalaria donde indicamos los cuidados a seguir en su domicilio.

PALABRAS CLAVE

Colecistitis aguda, cirugía, colecistectomía abierta, vesícula biliar.

ABSTRACT

In this article we present a clinical case of a multi-pathological patient, who is admitted from the emergency department to the surgery floor, after being diagnosed with acute cholecystitis. All personal history and current medications you take are explained. In addition, a nursing assessment is performed according to Virginia Henderson’s basic needs. Different nursing diagnoses and collaboration problems are also formulated according to the NANDA taxonomy, Classification of the results of nursing (NOC) and Interventions (NIC). Finally, a hospital discharge report is made where we indicate the care to follow at home.

KEY WORDS

Acute cholecystitis, surgery, open cholecystectomy, gallbladder.

INTRODUCCIÓN

La cirugía es el término utilizado tradicionalmente para describir los procedimientos (llamados procedimientos quirúrgicos) que implican realizar incisiones o suturar tejidos para tratar enfermedades, lesiones o deformidades. Sin embargo, los avances en las técnicas quirúrgicas han complicado su definición. A veces se utiliza el láser, la radiación u otras técnicas (en lugar del bisturí) para cortar tejidos, y las heridas pueden cerrarse sin sutura¹.

La vesícula biliar está localizada al lado derecho del abdomen, debajo del hígado. La vesícula almacena la bilis que es producida por el hígado y la lleva a la primera parte del intestino delgado (duodeno), donde ayuda en la digestión de las grasas. El conducto cístico y el conducto biliar común conectan la vesícula biliar al duodeno permitiendo así el paso de la bilis², si la vesícula biliar está muy inflamada, infectada o tiene cálculos grandes, se recomienda acceder por el abdomen (colecistectomía abierta).

La colecistitis aguda (CA) es una entidad clínica caracterizada por la inflamación de la pared vesicular que se manifiesta habitualmente por dolor abdominal, sensibilidad en hipocondrio derecho (HCD) y fiebre. Es una de las causas frecuentes de dolor abdominal agudo (3-10%), por lo que nunca debe olvidarse en el diagnóstico diferencial³. La colecistectomía es el tratamiento de elección para la CA ya que, si bien casi el 50% de los casos se podrían resolver mediante tratamiento médico, un 20% de los pacientes reingresaron por episodios similares. el “cómo” y el “cuándo” realizar la colecistectomía ha sido tema de debate durante años.

DESARROLLO DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 85 años, que ingresa en la planta de cirugía, procedente de urgencias, para IQ de colecistectomía abierta. Vive en una residencia con su mujer. La información la proporciona el paciente que colabora y contesta a las preguntas que se le realizan.

No ha fumado nunca. No presenta dificultad para expulsar secreciones. No presenta tos, pero afirma que nota cierta fatiga cuando anda durante mucho rato.

En su domicilio tomaba líquidos sin dificultad, alrededor de 3-4 vasos de agua al día además de los líquidos de las comidas, y no ha precisado nunca uso de espesantes (aproximadamente 1,5 l/d).

Asegura tener buen apetito, aunque no pueda tomar de todo. Lleva una dieta basal diabética, evitando la fruta muy dura porque dice “me cuesta mucho masticarla por la dentadura”.

No presenta incontinencia fecal, realiza defecaciones cada 2 días sin esfuerzo, de consistencia blanda. Presenta incontinencia urinaria, por lo que actualmente es portador de una sonda vesical (TIPO LATEX, número 16 conectada a una bolsa de orina. En ocasiones presenta dolor en la zona del sondaje cuando cesa la analgesia.

Refiere que desde hace varios años le cuesta conciliar el sueño y para ello precisa ayuda de medicación. Dice que se despierta descansado, que rara vez se despierta por la noche y que duerme alrededor de 8-9 horas. Comenta que es caluroso.

Actualmente y desde que ingresó B.L. Presenta movilidad reducida. Es portador de un andador que le ayuda en la deambulación, se define como una persona activa que le encanta andar y dar paseos por el parque. El aspecto de su piel es adecuado (piel hidratada) aunque precisa ayuda parcial para la higiene diaria al igual que para vestirse y moverse. Él participa en los cuidados, y se asea la cara y la boca así como afeitarse y peinarse.

A su ingreso se encontraba consciente y colaborador. Atiende a órdenes sencillas y las realiza, oye bien y no tiene dificultad en el lenguaje.

Portador de un CVP nº20 en ESD (mano), con fluidoterapia. Tiene pautada dieta absoluta y reposo en cama.

Dolor bien controlado con analgesia pautada.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

No reacciones alérgicas medicamentosas conocidas.

Enfermedades actuales:

Arritmia cardiaca por fibrilación auricular.
DB Mellitus tipo II.
Neoplasia maligna de próstata.
Glaucoma.
Insuficiencia renal crónica.
Insuficiencia cardiaca.
Colecistitis aguda.

MEDICACIÓN HABITUAL QUE TOMA:

CARRELDON RETARD 120 mg 1-0-1.
TORASEMIDA 10 mg 1-0-1.
OMEPRAZOL 20 mg 1-0-0.
PONTALSIC 37,5 mg/325 mg 1-0-1.
DUPHALAC 10 g/sobre 1-0-0.
METFORMINA 850 mg 1-0-1.
NOVONORM 1 mg 1-0-1.
SECALIP 160 mg 0-1-0.
PENCIAL 50 mg 0-1-0.
FUTURAN 600 mg 0-0-1.
CIPROFLOXACINO 500 mg 1-0-1 (en cambio de sonda vesical).
MIRTAZAPINA FLAS 30 mg 0-0-1.
SINTROM 4 mg 0-1-0.

COLIRIOS:

XALACOM 0-0-1.
AZOPT 1-0-1.
ARTÍFIC 1-0-0.

VALORACIÓN INICIAL:

SIGNOS VITALES:
- - TA: 132/69 mmHg.
  - FC: 56 ppm.
  - FR: 15.
  - Sat.O2: 97%.
  - Tª: 36,6ºC.
  - Glucemia capilar: 197 mg/dl.
  - Escala Eva: 7.

EXPLORACIÓN FÍSICA:
- Peso: 88 kg.
- Talla:179cm.
- Consciente y orientado en el tiempo, muestra una actitud colaboradora. Piel normohidratada. Presenta cierta disnea de esfuerzo. Portador de prótesis dental y sonda vesical.
- Ruidos respiratorios rítmicos. No soplos.
- Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpación. Peristaltismo presente.
- Escala Norton: 16.
- Barthel: 60.

DATOS SEGÚN LAS NECESIDADES DEL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

1-RESPIRACIÓN:

Manifestaciones de independencia: no se observan.

Manifestaciones de dependencia no se observan.

Datos a considerar: presenta cierta disnea de esfuerzo al realizar ejercicio leve. No fumador.

2-COMER Y BEBER ADECUADAMENTE:

Manifestaciones de independencia: Tiene buen apetito y come todo lo que le está permitido por su condición diabética.

Manifestaciones de dependencia: no se observan.

Datos a considerar: se pide fruta no muy dura por prótesis dental. Dieta diabética.

3-ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES:

Manifestaciones de independencia: B.L. realiza deposiciones c/2 días sin esfuerzo de consistencia blanda color y olor habitual.

Manifestaciones de dependencia: incontinencia urinaria desde hace varios años. En ocasiones estreñimiento por Medicación.

Datos a considerar: portador de sonda vesical.

4-MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS:

Manifestaciones de independencia: Pasea diariamente sin complicaciones.

Manifestaciones de dependencia: no se observan.

Datos a considerar: se ayuda de un andador.

5-DORMIR Y DESCANSAR:

Manifestaciones de independencia: Duerme de 8 a 9 horas diarias.

Manifestaciones de dependencia: precisa ayuda de medicación para conciliar el sueño.

Datos a considerar: No se observan.

6-ESCOGER LA ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

Manifestaciones de independencia: No se observan.

Manifestaciones de dependencia: Precisa de ayuda parcial para vestirse y desvestirse.

Datos a considerar: Colabora decidiendo qué ropa quiere ponerse.

7-MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES ADECUANDO LA ROPA Y MODIFICANDO EL AMBIENTE:

Manifestaciones de independencia: Adapta la vestimenta al clima de forma correcta.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos a considerar: comenta que es caluroso.

8-MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL:

Manifestaciones de independencia: presenta piel normohidratada y aspecto adecuado. Participa en los cuidados, y se asea la cara y la boca, así como afeitarse y peinarse.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos a considerar: Precisa ayuda parcial para su higiene diaria.

9-EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS:

Manifestaciones independientes: no se observan.

Manifestaciones de dependencia: precisa de andador para la deambulación, la cama bajada hasta el final y frenada.

Datos a considerar: Barandillas durante aseo para evitar caídas. Presenta dolor en sonda vesical cuando cesa la analgesia.

10-COMUNICARSE CON LOS DEMÁS, EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES:

Manifestaciones de independencia: Colabora contestando a las preguntas que se le realizan. Reconoce a su familia y gente cercana, (consciente).

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos a considerar: consciente y colaborador. Atiende a órdenes sencillas y las realiza, oye bien y no tiene dificultad en el lenguaje.

11-VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS:

Manifestaciones de independencia: No se observan.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos a considerar: Se declara católico, pero no practicante.

12-OCUPARSE EN ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL:

Manifestaciones de independencia: No se observan.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos a considerar: tiene dos hijas. Está jubilado.

13-PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

Manifestaciones de independencia: le gusta leer, pasar tiempo viendo la tele y se entretiene mirando las fotos de su habitación.

Manifestaciones de dependencia: le gusta mucho viajar pero no está en buena situación para ello.

Datos a considerar: no se observan.

14-APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A UTILIZAR LOS RECURSOS DISPONIBLES:

Manifestaciones de Independencia: Conoce el motivo de su ingreso y de su situación médica.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

Datos a Considerar: por el momento el paciente y su familia no desean tener más información sobre su proceso o cuidados.

VALORACION DE LA FAMILIA:

Sus dos hijas y su mujer están en todo momento al tanto de lo que ocurre, aunque sus hijas viven fuera se comunican a través del teléfono, la mujer está acompañándolo en todos los momentos del día.

PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS NANDA, NIC, NOC

PROBLEMAS DE AUTONOMÍA

PROBLEMA Nº 1:

Higiene y cuidado de piel, mucosas y faneras (suplencia parcial)

OBJETIVO:

Mantener en todo momento la piel, mucosas y faneras limpias y cuidadas.

MATERIAL NECESARIO:

Dos palanganas con agua templada, una con jabón y otra solo con agua, cuña, jabón PH neutro, dos esponjas, toallas o compresas, dos o tres toallas grandes, ropa de cama limpia, ropa de vestir, como un camisón, pijama, bata, etc., peine o cepillo, crema hidratante o aceite tijeras, bolsa para la ropa sucia o una bolsa, lo necesario para realizar otras higienes (ocular, ótica y bucal).

EJECUCIÓN / INTERVENCIONES:

-1610 Baño.

Actividades (NIC):

– La temperatura de la habitación ha de estar entre 22º y 24º C.

– La temperatura del agua ha de estar entre 38º y 40º C, excepto en los casos que se indique lo contrario.

-Evitar corrientes de aire.

-Preservar la intimidad de Blas por lo que cerraremos la puerta y correremos la cortina.

– Preparar el material necesario.

– Lavarnos las manos y ponernos los guantes.

– Explicarle a Blas lo que se le va a hacer.

– Involucrarla en todo lo que sea posible.

-Antes de comenzar el baño ofrecer la cuña.

– Siempre enjabonar, aclarar y secar, cambiando el agua, esponjas y toallas las veces que hagan falta.

– El orden de lavado debe ser:

Cara, cuello y orejas: Para la limpieza ótica, utilizaremos unos bastoncillos y una o dos ampollas de suero fisiológico. Mojaremos el bastoncillo en el suero fisiológico y limpiaremos la parte externa de la oreja, sin introducir el bastoncillo en el conducto auditivo. Con un bastoncillo seco, secaremos las circunvalaciones del pabellón auditivo.
Extremidades superiores: Para hacer la higiene de manos, ante todo lavamos las manos antes de cortar las uñas, con tijeras de punta roma o cortauñas, que se cortan en redondo.
Tórax y abdomen.
Extremidades inferiores: Para hacer la higiene de pies, lavamos los pies antes de cortar las uñas con tijeras de punta roma y lo haremos en cuadrado.
Espalda y glúteos.
Genitales: los genitales y la zona perianal siempre desde delante hacia atrás, separando los labios, para lavar correctamente la vulva, así se evitan infecciones de orina.
Evitar dejar zonas húmedas, y poner especial atención en los pliegues naturales.
Al terminar dejar al paciente cómodo y seguro.
Registrar en la historia clínica cualquier problema y anotar lo que hemos hecho.

Criterio de Resultados (NOC):

00108 Déficit de Autocuidado: baño/higiene.

PROBLEMA Nº 2:

Vestido y arreglo personal (suplencia parcial).

OBJETIVO:

Procurar el uso adecuado de las prendas de vestir y de los objetos de arreglo personal.

MATERIAL NECESARIO:

Pijama/ropa.

Cesta o sustituto.

EJECUCIÓN / INTERVENCIONES:

1802 Autocuidados: vestir/arreglo personal.

Actividades (NIC):

Realizaremos el cambio de ropa al mismo tiempo que se realice el baño en la cama.
Evitaremos corrientes de aire.
Evitaremos movimientos bruscos al cambiar al paciente.
Utilizaremos la talla que le corresponda con la constitución física del paciente.
Informar al paciente de la vestimenta disponible que puede seleccionar.
Cuando vistamos al paciente, lo haremos primero por la región lesionada o limitada.
La ropa debe quedar sin arrugas.
Aplicaremos mecánica corporal.
Desabroche la manga y extraiga primero la manga de uno de los brazos.
Introduzca en el mismo brazo, la manga del pijama limpio.
Proceda de la misma forma en el otro miembro superior.
Abroche el pijama.
Deseche la ropa sucia en el depósito seleccionado al efecto.

Criterio de resultados (NOC):

00109 Déficit de Autocuidado: vestido/acicalamiento.

PROBLEMA Nº 3:

Movilización y mantenimiento de una buena postura (suplencia parcial).

OBJETIVO:

Facilitaremos a Blas en todo momento la movilización corporal y conservaremos una postura corporal adecuada y la fuerza y tono muscular.

MATERIAL NECESARIO:

Andador

EJECUCIÓN / INTERVENCIONES:

1806 Ayuda con los autocuidados: transferencia.

Actividades (NIC):

- Determinaremos la capacidad de Blas para moverse (la fuerza que posee, el nivel de habilidad para desplazarse con andador y la resistencia).
- Determinaremos la presencia de hipotensión ortostática, en este caso presente y asesoraremos que se levante despacio y haciendo un descanso en posición sentado en la cama.
- Identificaremos los métodos para que Blas evite las lesiones durante la deambulación.
- Proporcionaremos mecanismos de ayuda, en este caso andador para que Blas consiga un mayor nivel de independencia.
- Animaremos a Blas a trasladarse autónomamente.

DIAGNÓSTICO DE INDEPENDENCIA

Dx E:

00015 RIESGO DE ESTREÑIMIENTO r/c déficit de conocimientos, actividad física escasa. (Fuerza física), efectos secundarios de la medicación.

Criterio de resultado:

0501 Eliminación intestinal.

OBJETIVOS:

Final:

mantendrá su patrón de eliminación intestinal habitual durante su estancia en la planta.

Específico:

1.- Explicará los factores de riesgo que se dan en su situación.

2.- Demostrará la habilidad en la relación de ejercicios activos de contracción de musculatura abdominal.

INTERVENCIÓN:

manejo de estreñimiento/ impactación.

Actividades (NIC):

Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color si procede.
Vigilar la existencia de peristaltismo.
Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa de estreñimiento o contribuyan al mismo.
Explicar la etiología del problema y las razones para intervenir al paciente.
Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos.
Evaluar la medicación para ver si hay efectos gastrointestinales secundarios.
Enseñar al paciente a mantener un diario de comidas.
Evaluar el registro de entrada para el contenido nutricional.
Administrar el enema o la irrigación en caso de que proceda.
Enseñar al paciente los procesos digestivos normales.
Enseñar al paciente el tiempo de resolución del estreñimiento.

Dx E:

00133 DOLOR CRÓNICO r/c Neoplasia maligna de próstata m/p dificultades de movilización, dificultades para conciliar el sueño (conocimiento, fuerza física, psíquica).

OBJETIVOS:

Final:

El paciente no presentará dolor durante la movilización y actividades de la vida diaria.

Específico:

Reconocer la posibilidad de controlar la intensidad del dolor.

Cumplirá el plan terapéutico diseñado.

Actividades (NIC):

Determinar un sistema de medición de la intensidad del dolor: expresión verbal.
Identificar los factores que aumentan el dolor e intentar evitarlos.
Identificar las medidas no farmacológicas que alivian el dolor.
Diseñar conjuntamente estrategias para minimizar el dolor: relajación, técnicas de respiración, masaje superficial, aplicación superficial de calor o frío, distracciones como escuchar radio, ver TV, conversar con otras personas.
Controlar los factores ambientales que pueden influir en la percepción dolorosa: luz, temperatura, humedad, posición del cuerpo.
En las agudizaciones del dolor es conveniente inmovilizar la zona.
Reforzar los logros, incluso pequeños, de control del dolor.
Valorar la efectividad de los analgésicos pautados.

Dx E:

00095 DETERIORO DEL PATRÓN DEL SUEÑO r/c Falta nivel de actividad durante el día, pluripatología: conjunto de varias patologías de la salud m/p dificultad de conciliar el sueño (conocimientos, voluntad, fuerza física).

OBJETIVOS:

Final:

En el plazo de 2 semanas conseguirá conciliar el sueño con facilidad.

Específico:

Nos describe las actividades posibles para mejorar el sueño y va a aplicarlos en la práctica cotidiana diariamente.

Actividades (NIC):

Respetar un horario para dormir y descansar, no permanecer demasiado tiempo en la cama.
Evitar toda actividad vigorosa por lo menos 3 horas antes de acostarse, así como ingestas copiosas.
No descansar antes de acostarse.
Proporcionar medidas de bienestar antes de dormir: ambiente tranquilo, luz apagada, comodidad en la cama (postura cómoda).
Leer o escuchar radio antes de acostarse o hacer otra actividad ligera y agradable según los gustos y preferencias.
Emplear las técnicas de relajación.
Aumentar el nivel de actividad durante el día, hacer trabajos manuales, permanecer sentado fuera de la cama, andar.
Controlar la efectividad de Mirtazapina (prescripción médica) y sus posibles efectos secundarios
Aplicar las medidas de control del dolor.

Dx E:

00004 RIESGO DE INFECCIÓN r/c presencia de la sonda vesical.

OBJETIVOS:

Final:

El paciente no presentará signos y síntomas de infección urinaria mientras esté sondado.

Específico:

El personal de enfermería se comprometerá a seguir las medidas de prevención de infección urinaria según el protocolo.

Actividades (NIC):

Realizar la higiene perineal y de la sonda (a lo largo de 10 cm de longitud de la sonda) diariamente.
Vigilar la permeabilidad.
Evitar conexiones y desconexiones.
El sistema cerrado (con “grifo”) se cambiará cada 10-15 días.
La sonda uretral se cambiará mensualmente.
La extracción de orina para análisis se hará a través del dispositivo de la válvula con aguja y jeringa estériles.
Mantener el sondaje vesical el menor tiempo posible.
Vigilar la situación correcta de la sonda.

Dx E:

00155 RIESGO DE CAÍDAS r/c deterioro de la movilidad física, disminución del campo visual (fuerza física, conocimiento).

OBJETIVOS:

Final:

El paciente mantendrá en todo momento la integridad corporal.

Específico:

Nombrará los factores de riesgo relacionados con los hábitos de vida y con el entorno.

Empleará adecuadamente los aparatos de ayuda y medidas de protección.

Actividades (NIC):

Encender la luz (si precisa) antes de levantarse y al entrar al baño.
Mantener una suave eliminación nocturna.
Evitar pasar por el suelo cuando esté mojado.
Mantener un entorno limpio y bien ordenado.
Comprobar si la cama está frenada y no excesivamente alta antes de acostarse.
Hacer los cambios de posición lentamente, sin prisa.
Utilizar los asideros instalados en el cuarto de baño.
Utilizar adecuadamente el andador.
Dejar al alcance los artículos necesarios.
Usar las zapatillas que sujeten bien el pie y con suelas antideslizante.

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN:

Deterioro del patrón del sueño secundario a dolor.

Objetivo:

Seguir tratamiento pautado por el médico.

Actividades:

Administrar pauta de analgesia, prescrita por el médico.
Administrar medicación para mejorar el sueño, según orden médica.
Proporcionar el máximo confort posible, para la máxima comodidad de Blas.

COMPLICACIONES POTENCIALES:

Primera complicación potencial: Hiper o hipoglucemia secundaria a Diabetes Mellitus II.

Objetivos: Instaurar las medidas de prevención de la aparición de hiper o hipoglucemia.

Instaurar las medidas de detección precoz de la hiper o hipoglucemia.

Actividades:

Realizar glucemia capilar según pauta médica.
Controlar la aparición de signos y síntomas de la hiper o hipoglucemia. (Hiperglucemia: aumento de la sed, visión borrosa, somnolencia, piel seca, náuseas, orinar frecuentemente. Hipoglucemia: sudoración, palidez, temblor, fatiga, ansiedad…).
En caso de que se produzca, avisar al médico.
Administrar insulina o glucagón, si se precisa según pauta médica.
Aumentaremos la ingesta hídrica.
Realizar balance hídrico incluyendo ingesta y eliminación.
Proporcionaremos información sobre la prevención y reconocimiento de s/s de híper/hipo glucemia.
Seguimiento de la dieta y ejercicio.
En caso de híper/hipo glucemia determinaremos las posibles causas que hayan llevado a la situación para prevenirlas.

Segunda complicación potencial: Disnea, tromboembolismo secundario a insuficiencia cardiaca.

Objetivos:

Instaurar las medidas de prevención de la disnea y tromboembolismo.

Instaurar las medidas de detección precoz de disnea y tromboembolismo.

Actividades:

Control de constantes vitales.

Suministrar al paciente O2 cuando sea preciso.

Enseñar ejercicios respiratorios. Uso de humidificadores ambientales.

Transmitir tranquilidad, confianza y control de la situación para disminuir ansiedad.

Administración de la medicación necesaria: Anticoagulante – Sintrom.

Realización de controles médicos rutinariamente.

Tercera complicación potencial: Ceguera y Cambios en la Tensión Intraocular secundarias a Glaucoma.

Objetivos:

Instaurar las medidas de prevención de la Ceguera y Cambios en la Tensión Intraocular.

Instaurar las medidas de detección precoz de la disminución del campo visual y cambios en la tensión intraocular.

Actividades:

Cumplimiento vigoroso del tratamiento médico.
Vigilar los efectos secundarios del tratamiento pautado.
Hacer revisiones periódicas del campo visual y medición de la tensión intraocular.
Vigilar los signos y síntomas del empeoramiento: dolor súbito en un ojo, visión borrosa, náuseas y vómitos, enrojecimiento de los ojos, el ojo se siente inflamado.
Seguir los consejos de higiene y Ergonomía Visual: No acercarse en exceso al leer ni escribir, ni ladear o girar la cabeza o espalda, realizar todas las actividades de cerca a la misma distancia que hay entre el codo y la primera falange del dedo medio, al realizar tareas de cerca debe ser consciente de lo que le rodea, para facilitar una buena postura al leer o escribir es conveniente que el plano de la mesa tenga una inclinación de unos 20 grados, no leer cuando esté demasiado cansado o a punto de dormir, tampoco lea inmediatamente al levantarte por la mañana, espere al menos una hora si es posible, cuando lea, de cuando en cuando, mire a lo lejos alguna imagen (números de un calendario, por ejemplo),usa una iluminación general en la habitación, y otra centrada en la tarea que realiza de cerca, pero que no deslumbre (los diestros a su izquierda, y los zurdos a su derecha).no vea la TV a una distancia inferior a 2 ó 2,5 metros y asegúrese de mantener una buena postura. Debe tener iluminada la habitación, nunca a oscuras.

Cuarta complicación potencial: Hipertensión arterial secundaria a la insuficiencia renal crónica.

Objetivos:

Instaurar las medidas de prevención de la HTA.

Instaurar las medidas de detección precoz de la HTA.

Actividades:

Cumplir el tratamiento médico.
Controles frecuentes de la TA.
Consumir comidas bajas en grasa y colesterol.
Aumentar actividad física (dentro de sus posibilidades).
Tomar fármacos para bajar el colesterol.
Mantener el azúcar en la sangre bajo control.
Mantener un peso normal.
Controlar los efectos secundarios y la dosificación adecuada de la medicación que toma.

OBSERVACIONES DE ENFERMERÍA:

Tras la IQ, presenta una buena evolución, se mantiene hemodinámicamente estable y afebril. Diuresis controladas por SV que se mantiene alta y buen control del dolor.

Tras la buena evolución del paciente en los últimos días y dada la estabilidad clínica, se decide alta hospitalaria con control ambulatorio de la herida quirúrgica y tratamiento analgésico vía oral.

INFORME DE ALTA ENFERMERIA:

Paciente que ingresa procedente de urgencias con diagnóstico de colecistitis aguda, ingresa en la unidad de cirugía general para ser intervenido mediante cirugía abierta de colecistectomía. Portador de sonda vesical que a alta se mantiene, control por su EAP. Herida quirúrgica en abdomen con puntos de sutura, sin signos de infección, cura plana cada 24h, y los 10 días de la intervención retirar puntos en su C.S. (por orden médica).

El paciente conoce el tipo de dieta a seguir tras la intervención y se le indica la actividad física, caminar, que debe realizar en su domicilio. Buen control del dolor con analgesia pautada.

Se le indica acudir al servicio de urgencias del hospital si fiebre superior a 37,5. Si aumento del dolor que no se controla con analgesia pautada, si aparece algún cambio significativo en la zona de la herida quirúrgica, o si aparición de vómitos de aspecto bilioso.

BIBLIOGRAFÍA

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