Laringoespasmo post-extubación. A propósito de un caso

 

AUTORES

1. María Teresa Asensio Fernández. Enfermera de Anestesia del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
2. Salomé Asensio Esteban. Enfermera de Cardiología del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. Sama Gómez Artal. Enfermera de Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. Ignacio Fernández Sisón. Enfermero de la Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
5. Irene Díaz Aladrén. Enfermera de Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
6. Silvia Arroyo Fresneña. Enfermera Residente en Pediatría del Hospital Universitario Miguel Servet (Hospital Materno-Infantil). Zaragoza.

 

RESUMEN

El caso clínico describe a un paciente que desarrolló un laringoespasmo tras la retirada de un tubo endotraqueal en el contexto del bloque quirúrgico. El laringoespasmo es una complicación grave que puede resultar de procesos como la extubación, provocando un cierre de la vía aérea. El plan de cuidados de enfermería se centró en la monitorización de signos vitales, evaluación de la ventilación del paciente y colaboración con el equipo médico. En este contexto es fundamental un pronto diagnóstico al igual que un equipo capaz de actuar rápido para poder oxigenar y ventilar al paciente.

PALABRAS CLAVE

Laringoespasmo, extubación traqueal, manejo de la vía aérea.

ABSTRACT

This case report describes a patient who developed laryngospasm following removal of an endotracheal tube as part of a surgical block. Laryngospasm is a serious complication that can result from procedures such as extubation, leading to airway closure. The nursing care plan focused on monitoring vital signs, assessing the patient’s ventilation and liaising with the medical team. In this context, early diagnosis is essential, as is a team able to act quickly to oxygenate and ventilate the patient.

KEY WORDS

Laryngospasm, tracheal extubation, airway management.

INTRODUCCIÓN

El laringoespasmo es un fenómeno involuntario característico de las vías respiratorias en las que la musculatura bronquial se contrae de manera repentina, dificultando el flujo de aire hacia y desde los pulmones¹.

Se trata de una complicación potencialmente grave que puede derivar de procesos como la extubación en pacientes sometidos a cirugías ². Asimismo, este puede tener diversas causas como la irritación de las vías respiratorias por exposición a sustancias irritantes, la presencia de secreciones, alergias, medicamentos como los betabloqueantes o la inflamación pulmonar^1,3.

El laringoespasmo es una respuesta protectora que se produce de manera fisiológica para evitar la prevenir la entrada de sustancias. En este escenario, el proceso es causado por la estimulación laringotraqueal (especialmente el nervio vago) o la liberación de histamina, a menudo relacionada con el uso de anestésicos o respuestas de hipersensibilidad^4,5. Las regiones más sensibles a la estimulación son la tráquea y la carina, aunque el laringoespasmo también puede producirse por una estimulación suficientemente fuerte de la laringe y la glotis^5,6.

Se caracteriza por una serie de síntomas que afectan al sistema respiratorio y que dependiendo de la gravedad pueden variar en intensidad y duración². Estos incluyen disnea, estridor inspiratorio, opresión en el pecho, sibilancias en la inspiración mayoritariamente, agitación, tos persistente y respiración superficial, y en casos graves, piel pálida o labios cianóticos^7,8.

Es crucial para poder garantizar una respuesta rápida y efectiva conocer el manejo de esta afección, siguiendo un enfoque sistemático que aborde tanto la oxigenación como la vía aérea del paciente ⁹. Dentro de las medidas iniciales se debe comenzar abriendo la vía aérea con técnicas como la elevación del mentón o la extensión de cabeza¹⁰. Asimismo, se debe administrar oxígeno complementario asegurando una saturación de oxígeno en sangre adecuada¹¹. En casos graves donde el laringoespasmo persiste se puede requerir el uso de medicamentos broncodilatadores para restaurar la función respiratoria. Finalmente se debe recurrir a la reintubación endotraqueal en casos extremos para asegurar una vía aérea permeable^1,2.

Previamente al diagnóstico de un laringoespasmo se debe descartar la obstrucción mecánica (cuerpos extraños, secreciones, sangre, etc.). Para ello se deben vigilar la presencia de roncus, sibilancias de naturaleza mayoritariamente espiratoria, disminución del volumen corriente, aumento de la presión en las vías respiratorias o el uso de músculos auxiliares^12,13.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 58 años sometido a una cirugía de resección pulmonar por un diagnóstico de carcinoma de pulmón en estadio avanzado. Antecedentes de tabaquismo, específicamente consumía una caja de tabaco al día. Durante el procedimiento el paciente se mantuvo estable hemodinámicamente con tendencia a la hipotensión.

Al finalizar la intervención quirúrgica, se procede a extubar al paciente y se evalúa su respiración. La anestesióloga detecta sibilancias en ambos pulmones durante la inspiración y un uso de músculos accesorios para respirar, posteriormente se observa una caída en el nivel de SpO2. El paciente ha desarrollado un laringoespasmo agudo.

Por ello, se inician medidas de manejo inicial. Se administra por inhaloterapia un broncodilatador de acción rápida, salbutamol y un corticosteroide inhalado, budesonida. Posteriormente se procede a ventilar al paciente con mascarilla respiratoria (FiO2 100%) y maniobras de apertura aérea (elevación del mentón y postura de la cabeza) mientras se prepara el material y medicación necesaria para una intubación.

Al no detectar mejoría con la inhaloterapia se decide volver a intubar al paciente. Para ello se determina el uso de succinilcolina como relajante de acción rápida y el empleo de un videolaringoscopio y una frova para minimizar el trauma y la irritación, sin un agravamiento del laringoespasmo.

Tras haber aislado completamente la vía aérea se decide volver a usar terapia inhalatoria. Asimismo, se determina administrar de manera intravenosa Hidrocortisona 100mg y Cisatracurio 4 mg para mantenimiento de la relajación muscular. Finalmente se opta por gestionar el traslado del paciente a la Unidad de Cuidados Intensivos (en adelante, UCI) para un monitoreo continuo y soporte respiratorio avanzado.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA DE LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

En la UCI, tras la realización de las Necesidades Básicas de Virginia Henderson se obtiene:

 

Necesidad de mantener una respiración adecuada:

El paciente mantiene saturaciones por encima de 92% SpO2, con ventilación mecánica en modo de presión soporte con presión positiva al final de la espiración (PSV + PEEP). Presenta disnea y sibilancias audibles.

 

Necesidad de alimentación e hidratación:

Se encuentra en ayunas debido a la reintubación traqueal. Se optará por nutrición enteral o parenteral en función de la mejoría del paciente.

 

Necesidad de eliminación:

Portador de sonda vesical tras cirugía torácica. Se realizará control de diuresis y cuidados específicos de sonda vesical. No se observan problemas en la función urinaria o gastrointestinal en el momento. Es fundamental valorar el correcto funcionamiento del drenaje torácico.

 

Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada:

Debido al proceso en el que se encuentra el paciente se deberá realizar control postural y cambios de posición cada turno al no poder moverse de manera independiente. Se considera la movilización pasiva de las extremidades.

 

Necesidad de reposo/sueño:

El paciente ha experimentado interrupción del sueño debido a la situación mecánica y el proceso de reintubación.

 

Necesidad de vestirse:

Necesita asistencia para realizar cambios de vestido.

 

Necesidad de mantener una temperatura adecuada:

No se observan problemas significativos.

 

Necesidad de mantener la higiene y la integridad de la piel:

Se necesita asistencia para la realización de la higiene personal por su situación. Apósitos por herida quirúrgica limpios.

 

Evitar peligros/seguridad:

Se mantiene una vigilancia constante para detectar cualquier cambio en la condición del paciente. Se toman medidas para prevenir caídas y lesiones relacionadas con la inmovilidad.

 

Comunicación:

El paciente se encuentra sedado y relajado muscularmente por lo que es incapaz de permitir la comunicación.

 

Creencias/valores:

Sin información relevante.

 

Necesidad de trabajar y realizarse:

Sin novedades significativas.

 

Necesidad de recrearse:

Sin información relevante a destacar.

 

Necesidad de aprender y trabajar:

Incapacidad de valorarse por situación clínica.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NIC, NOC

[00033] Deterioro de la ventilación espontánea r/c laringoespasmo m/p disnea y sibilancias.

Objetivos: NOC [0415] Estado respiratorio:

Indicadores:

[41504] Ruidos respiratorios auscultados.

[41532] Vías aéreas permeables.

[41508] Saturación de oxígeno.

Intervenciones de enfermería (NIC):

[3390] Ayuda a la ventilación:

• Auscultar los ruidos respiratorios, observando las zonas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de ruidos adventicios.
• Administrar medicamentos (broncodilatadores e inhaladores) que favorezcan la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio de gases.
• Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación.

 

[3180] Manejo de las vías aéreas artificiales:

• Comprobar la presión del globo cada 4-8 horas durante la espiración mediante una llave de tres vías, jeringa calibrada y un manómetro.
• Realizar aspiración endotraqueal, según corresponda.
• Monitorizar la disminución del volumen espirado y el aumento de la presión inspiratoria en los pacientes que reciben ventilación mecánica.

 

[00100] Retraso en la recuperación quirúrgica r/c complicaciones postoperatorias del manejo de la vía aérea m/p reintubación endotraqueal y drenaje torácico.

Objetivos: NOC [2305] Recuperación quirúrgica: postoperatorio inmediato:

Indicadores:

[230501] Vías aéreas permeables.

[230512] Saturación de oxígeno.

[230520] Drenado de los drenajes/tubos de la herida.

[230513] Nivel de conciencia.

Intervenciones de enfermería (NIC):

[1800] Ayuda con el autocuidado:

• Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir el autocuidado.
• Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia.
• Proporcionar un ambiente terapéutico garantizando una experiencia cálida, relajante, privada y personalizada.

 

[2900] Asistencia quirúrgica:

• Disponer el equipo necesario inmediatamente después de la cirugía.
• Comunicar a la enfermera de reanimación o posquirúrgica la información pertinente acerca del paciente y del procedimiento realizado.

 

CONCLUSIONES

En esta situación de emergencia respiratoria se necesitó un trabajo de equipo multidisciplinar que fuese capaz de realizar una intervención rápida y precisa, adelantándose a todas las situaciones en las que pudiese derivar. Como está mencionado anteriormente, el laringoespasmo es una reacción involuntaria del organismo que provoca el cierre de las cuerdas vocales y la glotis por diversos factores con el resultado de una vía aérea no permeable.

En estas circunstancias, la reintubación se tuvo que realizar de medida extraordinaria debido a que las medidas iniciales de rescate no fueron eficaces. Sin embargo, es importante destacar que esta medida conlleva riesgos y complicaciones para el procedimiento postoperatorio. Es por ello por lo que cada caso debe ser evaluado individualmente, la decisión debe basarse en una evaluación exhaustiva del paciente y su respuesta clínica.

La condición de fumadora del paciente pudo ser un factor desencadenante del laringoespasmo debido a las sustancias irritantes del humo que pueden provocar una contracción de la laringe. Sin embargo, es importante destacar que no es necesariamente un factor crucial para su desarrollo ya que existen otros factores de riesgo como la manipulación de la vía aérea o medicaciones que lo pudieron ocasionar.

Para concluir, el manejo del laringoespasmo y la reintubación en un ambiente quirúrgico requiere una respuesta rápida y efectiva por parte del equipo médico y de enfermería. Aspectos como la vigilancia y la prevención constante son cruciales para garantizar la seguridad del paciente.

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