Caso clínico. Paciente con dolor abdominal migratorio hacia fosa iliaca derecha

 

AUTORES

1. Gonzalo Enrique Arbués Redondo. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. María Faure Germán. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
3. Ana García Rodrigo. Enfermera en Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza, España.
4. Laura Rodríguez Pedraz. Enfermera en el Centro de Salud Actur Sur. Zaragoza. España.
5. Carmen Marchand Romeu. Enfermera en Hospital Nuestra Señora de Gracia. Zaragoza, España.

 

RESUMEN

Caso clínico de un paciente de 48 años que acude al servicio de urgencias tras presentar desde hace dos días dolor periumbilical que termina localizándose en fosa iliaca derecha con mayor intensidad.

Se expone el caso y se lleva a cabo una valoración íntegra según las necesidades de Virginia Henderson. Asimismo, se realiza un plan de cuidados incluyendo los diagnósticos de enfermería (taxonomía NANDA, NOC, NIC).

PALABRAS CLAVE

Dolor abdominal, apendicitis, atención de enfermería, proceso de enfermería, clasificación.

ABSTRACT

Clinical case of a 48-year-old patient who attends the emergency department after presenting with periumbilical pain for two days that eventually localized with greater intensity in the right iliac fossa.

The case is presented, and a comprehensive assessment is carried out according to Virginia Henderson’s needs. Furthermore, a care plan is created, including nursing diagnoses (NANDA, NOC, NIC taxonomy).

KEY WORDS

Abdominal pain, appendicitis, nursing care, nursing process, classification.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Acude a urgencias un paciente de 48 años que presenta desde hace dos días dolor periumbilical e hipogástrico, que ha terminado localizándose en fosa iliaca derecha de manera punzante. Refiere estreñimiento de dos días de evolución con deposiciones más oscuras de lo normal, leve mejoría del dolor tras defecación. El comienzo del dolor fue repentino, mientras se encontraba trabajando y ha sido progresivo a lo largo de estos días.

OBTENCIÓN DE DATOS:

Toma de constantes:

• Presión arterial: 114/72 mmHg.
• Frecuencia cardiaca: 103 lat/min.
• Temperatura: 36,6°C.
• Saturación de oxígeno: 98%.
• Glucemia: 88 mg/dl.

 

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Inspección: orientado en espacio y tiempo. Ligeras molestias en fosa iliaca derecha tolerables. No hay edemas periféricos. No fiebre. No náuseas ni vómitos. No refiere síntomas urinarios.

Auscultación: ruidos cardíacos rítmicos sin soplos. Murmullo vesicular conservado.

Percusión: puño percusión renal derecho positivo. Puño percusión renal izquierdo negativo.

Palpación: abdomen blando y depresible, sin palparse masas ni megalias, no hernias. Dolor a la palpación de fosa iliaca derecha con signos de McBurney y Blumberg positivos. Sin signos de irritación peritoneal. Defensión abdominal en este lado. Signo de Murphy negativo.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

• Tacto rectal sin contenido en ampolla rectal, restos fecales en guante de color verdoso. Negativos a la prueba con peróxido de hidrógeno.
• Radiografía de tórax y abdomen: sin hallazgos significativos.
• Electrocardiograma en ritmo sinusal, sin alteraciones agudas.
• Analítica de sangre:
  • Leucocitos 13.3 x 10³/µL.
  • Neutrófilos 82%.
  • Linfocitos 9.7%.
  • pCO₂: 46.5 mmHg.
  • Bicarbonato: 26.9 mmol/L.
• Ecografía abdomino pélvica: a nivel de fosa iliaca derecha se identifica estructura tubular peristáltica y no comprensible, de unos 8-10mm, con afectación inflamatoria de la grasa adyacente y pequeña cantidad de líquido libre, todo ello compatible con apendicitis aguda. Resto sin alteración reseñable.

 

Tras los resultados obtenidos, se decide ingreso en planta y se programa cirugía urgente.

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DEL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

Iniciamos la entrevista con el paciente, siguiendo las catorce necesidades básicas de Virginia Henderson, con el propósito de obtener la información necesaria para reconocer sus problemas físicos y psicosociales con el fin de poder ayudarle en su resolución o mejora.

Respirar normalmente:

• Sin alteraciones en el patrón respiratorio. No ha fumado nunca.

 

Alimentarse e hidratarse adecuadamente:

• Autónomo. A pesar de no tener náuseas ni vómitos no ha comido nada durante el día de hoy, se mantiene en dieta absoluta.

 

Eliminación de los desechos del organismo:

• No refiere síntomas urinarios. Leve mejoría del dolor tras defecación en fosa iliaca derecha.

 

Moverse y mantener una postura adecuada:

• Tiene ligeras molestias que le impide deambular con normalidad.

 

Dormir y descansar

• Refiere dificultad para conciliar el sueño debido al incremento de dolor abdominal por las noches a pesar de analgesia oral.

 

Seleccionar vestimenta adecuada, vestirse y desvestirse:

• Precisa ayuda para vestirse correctamente, sobre todo para colocarse el calzado ya que el dolor se intensifica al flexionar el abdomen.

 

Mantener la temperatura corporal dentro de los límites:

• Sin alteraciones. (T=36,6ºC)

 

Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:

• Lleva un aseo adecuado. Integridad cutánea y de mucosas.

 

Evitar los peligros ambientales:

• Sin alteraciones. No alergias medicamentosas conocidas.

 

Comunicación con los demás, expresando emociones, necesidades, temores u opiniones:

• Sin alteraciones en la comunicación.

 

Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias:

• Sin alteraciones.

 

Trabajo satisfactorio:

• Profesionalmente satisfecho, gerente de una empresa siderúrgica de renombre.

 

Ocio y acciones recreativas:

• Tiene gran pasión por la escalada, realizando 3-4 sesiones por semana las cuales lleva varios días sin poder realizar debido al dolor.

 

Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo:

• Se siente abrumado por la magnitud de la situación.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

A partir de las necesidades que se encuentran alteradas, se determinan los siguientes diagnósticos^1-3:

 

NANDA: [00085] Deterioro de la movilidad física r/c dolor al flexionar el abdomen m/p necesidad de ayuda para vestirse y ponerse el calzado.

NOC: [2102] Nivel del dolor

Objetivos: Establecer un nivel de dolor que permita la realización de actividades de la vida diaria sin sobreesfuerzo.

NIC: [2210] Administración de analgésicos:

Actividades:

• Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
• Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones de los medicamentos.
• Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el paciente por los medicamentos administrados.
• Evaluar la eficacia del analgésico.

 

NANDA: [00095] Insomnio r/c dolor abdominal que incrementa durante la noche m/p dificultad para conciliar el sueño pese a analgesia oral.

NOC: [0004] Sueño

Objetivos: Lograr que el paciente alcance un patrón de sueño reparador y continuo.

NIC: [1400] Manejo del dolor

Actividades:

• Asegurar la administración de analgesia oral 30-60 minutos antes de la hora de acostarse para que el efecto máximo coincida con el inicio del sueño.
• Comprobar la posición y el uso de almohadas para alinear el cuerpo y minimizar la tensión abdominal durante el descanso.

 

NANDA: [00109] Déficit de autocuidado: vestido r/c dolor al flexionar el abdomen m/p necesidad de ayuda para colocarse el calzado.

NOC: [0301] Autocuidado: Vestido:

Objetivos: Lograr que el paciente demuestre un aumento en la capacidad para vestirse de forma independiente.

NIC [1802] Ayuda con el autocuidado: Vestirse/Arreglarse:

Actividades:

• Determinar el grado de independencia real en la actividad y la causa de la limitación (dolor por flexión).
• Proporcionar ayuda sólo en el nivel que sea necesario. Fomentar que el paciente realice la actividad lentamente y con pausas según su tolerancia al dolor.
• Enseñar la técnica de vestirse mientras se está sentado en una silla o en el borde de la cama y minimizar la flexión abdominal necesaria para ponerse el calzado usando por ejemplo un calzador de mango largo.

 

NANDA: [00099] Actividad recreativa alterada r/c dolor abdominal que limita esfuerzo físico m/p incapacidad para realizar escalada, actividad de ocio habitual.

NOC: [1604] Participación en actividades de ocio:

Objetivos: Lograr que el paciente identifique y participe en actividades recreativas alternativas adecuadas a su estado físico.

NIC: [1604] Participación en actividades de ocio:

Actividades:

• Lograr que el paciente identifique y participe en actividades recreativas alternativas que sean adecuadas a su estado físico.
• Conseguir que el paciente reduzca los sentimientos de frustración o aislamiento relacionados con la restricción de su actividad habitual.
• Establecer un plan de manejo del dolor que maximice la tolerancia al esfuerzo de ocio permitido.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Herdman TH, Kamitsuru S, Takáo Lopes C. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2024-2026. 13ª ed. Barcelona: Elsevier; 2024.
2. Moorhead S, Swanson E, Johnson M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2024.
3. Wagner CM, Butcher HK, Clarke MF. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 8ª ed. Barcelona: Elsevier; 2024.