Caso clínico. Paciente con enfermedad crónica

AUTORES

1. Laura Bambó Pilarcés. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
2. Julia Clemente Marcuello. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
3. Alicia Martín Blasco. Enfermera en Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
4. Víctor Daniel Narváez Montenegro. Enfermero en Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
5. Alba de Marco Romera. Enfermera en Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
6. Carolina Cossié Esteban. Enfermera en Hospital Royo Villanova, Zaragoza.

 

RESUMEN

Este trabajo refleja la evaluación de un caso clínico desde las catorce necesidades de Virginia Henderson. Con el objetivo de enfocar y centrar los cuidados de enfermería sobre la paciente. El trasplante de corazón requiere ciertos ajustes en la vida cotidiana, tanto en movilidad, descanso y nutrición, así como una adecuada adaptación psicológica. No obstante, un trasplante de corazón significa una nueva oportunidad la cual debemos valorar.

Como personal sanitario debemos ser capaces de evaluar la situación y ofrecer los mejores conocimientos e intervenciones posibles para aumentar y conservar la calidad de vida del paciente. Los diagnósticos de enfermería son una herramienta crucial y útil para llevar a cabo esta labor.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad crónica, trasplante de corazón, limitación de la movilidad, nutrición conductual, adaptación psicológica.

ABSTRACT

This work reflects the evaluation of a clinical case from the fourteen needs of Virginia Henderson. With the aim of focusing nursing care on the patient. Heart transplantation requires certain adjustments in daily life, both in mobility, rest and nutrition, as well as adequate psychological adaptation. However, a heart transplant means a new opportunity which we must value.

As health staff we must be able to assess the situation and offer the best possible knowledge and interventions to increase and preserve the patient’s quality of life. Nursing diagnostics are a crucial and useful tool for this work.

KEY WORDS

Chronic disease, heart transplantation, mobility limitation, behavioral nutrition, adaptation, psychological.

INTRODUCCIÓN

Los casos clínicos nos permiten evaluar la situación de un paciente desde diversos ángulos, de manera que nuestra labor de enfermería esté enfocada y dirigida hacía las áreas de mayor necesidad de intervención por parte del personal.

En este trabajo evaluaremos un caso clínico de una enfermedad crónica que requiere altos niveles de cuidados para asegurar y mejorar la calidad de vida del paciente.

El trasplante cardiaco representa una de las elecciones más eficaces frente a patologías relacionadas con la insuficiencia cardiaca y sus diversas formas de presentación. En aquellos casos donde la respuesta al tratamiento farmacológico o médico-quirúrgico no es la esperada y permanece la cardiopatía severa, esta es la única vía que puede permitir la vida. El problema radica en la selección del trasplantado y la accesibilidad a los donantes. Existen numerosos factores que determinan la elección de un donante entre ellos el tamaño idóneo, el peso del donante, antecedentes, compatibilidad de grupo sanguíneo ABO, edad, estabilidad hemodinámica, etc. Una vez valorados todos estos aspectos y seleccionado el donante, también es muy importante establecer una serie de normas y adaptaciones en el estilo de vida tras el trasplante¹.

Un estudio realizado en Estados Unidos, según UNOS (United Network for Organ Sharing) explica que la mortalidad de los pacientes en lista de espera alcanzó el 17,2% en 1999, mientras que la supervivencia de los que fueron trasplantados en igual período fue de 86%. Esto refleja la relevancia y el impacto que puede tener esta técnica en la vida de los pacientes¹.

Los cambios, las limitaciones y los ajustes en la vida diaria pueden llegar a tener un efecto en el paciente a nivel psicológico que es necesario gestionar.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Este caso clínico está basado en la entrevista a una paciente que sufre una enfermedad crónica. Actualmente tiene 48 años. Nacida en Zaragoza, Aragón. A los 7 años le diagnosticaron una miocardiopatía hipertrófica obstructiva. Esta enfermedad afecta al músculo del corazón. Se caracteriza por el aumento del grosor de las paredes del músculo cardiaco (hipertrofia).

Este engrosamiento dificulta la salida de sangre del corazón, provocando un aumento del trabajo cardiaco, lo que conlleva una afectación grave tanto al órgano central de nuestro organismo, el corazón, como al resto de órganos, sistemas y aparatos del individuo. Puede derivar a otras enfermedades.

Fue diagnosticada a los 7 años debido a diversos síntomas tales como fatiga, excesivo cansancio o tos. En un primer momento se pensó que esto podía ser producido por su elevado peso, pero más adelante, tras una serie de pruebas, el médico de cabecera les comunicó la enfermedad congénita que padecía. A los 19 años, en 1989, fue sometida a una primera operación en la que redujeron el grosor del músculo cardiaco, lo que le restableció la vida normal, dentro de los límites de lo que suponía la operación. Finalmente, tuvo que ingresar en la lista de trasplantes con urgencia, como consecuencia de complicaciones en el hígado y en el riñón. Actualmente, el trasplante de corazón le ha permitido restablecer su vida.

Hoy en día acude a su centro de salud para comenzar seguimiento psicológico derivado por parte de su MAP. Las constantes permanecen estables. ECG sin alteraciones. La paciente refiere insomnio intenso desde hace 2 meses. En su receta electrónica no aparece medicación relacionada. Se deriva a la enfermera para control de hábitos y realizar seguimiento habitual cada 2 meses de TA, peso y ECG. Se pauta medicación para gestionar un posible inicio de episodio depresivo.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS DE ENFERMERÍA SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

La valoración de enfermería a través de las 14 necesidades de Virginia Henderson nos permitirá integrar los aspectos físicos, psicológicos y espirituales de manera que podamos responder de manera adecuada y completa a las necesidades en el ámbito de la enfermería².

Las necesidades fundamentales descritas en el modelo de V. Henderson según el estado actual de la paciente son²:

Respirar normalmente.

La permeabilidad y funcionalidad de la vía aérea, así como los niveles de oxígeno son adecuados. El trasplante de corazón permite que no exista dificultad o limitación en esta área. La paciente nunca ha sido fumadora.

Alimentarse e hidratarse.

La alimentación es variada y equilibrada, aunque con exceso de consumo de bebidas azucaradas lo que genera un IMC superior al establecido para su condición física.

Eliminar por todas las vías corporales.

La frecuencia de eliminación fecal y de orina, así como sus características no presentan ninguna alteración.

Moverse y mantener posturas adecuadas.

El grado de actividad en la vida cotidiana es completamente independiente, aunque limitado por el trasplante de corazón. Pasea diariamente, aunque a ritmo moderado sin practicar ningún deporte que exija alto rendimiento. La postura que adopta habitualmente es sentado o acostado.

Dormir y descansar.

Descanso habitual de 6 horas. Hábitos relacionados con el sueño adecuados. Dificultad para conciliar el sueño debido a preocupación por la condición física.

Escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse.

Totalmente autónoma para vestirse y desvestirse. Adecuación y comodidad de la ropa y calzado que usa habitualmente.

Mantener la temperatura corporal.

Temperatura corporal adecuada, no existe presencia de alteraciones o sensación de frío o sudoración excesiva.

Mantener la higiene y la integridad de la piel.

Autónoma para la higiene personal. Estado de piel y mucosas adecuado. No existen úlceras por presión ni heridas.

Evitar peligros ambientales y lesionar a otras personas.

Adecuado conocimiento sobre su estado de salud e interés por generar conductas saludables. Adhesión correcta al plan terapéutico. Conocimiento de posibles conductas de riesgo y métodos para evitar infecciones o afectaciones al corazón.

Comunicarse con los demás para expresar emociones

No existen limitaciones cognitivas ni perceptuales para la comunicación.

Estructura y dinámica familiar adecuada. Existe una relación estrecha y cercana con el cuidador principal, su pareja. Recursos disponibles en el área de transporte y movilización adecuados. Dificultad para la reproducción debido a patologías ginecológicas.

Vivir de acuerdo con los propios valores y creencias.

Correcta percepción de la realidad personal y buena adaptación a la situación. Leve importancia de la religiosidad en su vida. Actitud positiva ante la muerte y posesión de testamento vital.

Ocuparse en algo que su labor tenga un sentido de realización personal.

Alto deseo de realización y superación personal a través del trabajo desempeñado. Realización de actividades de ocio que no le generen realizar grandes esfuerzos físicos.

Participar en actividades recreativas.

Actividades recreativas como viajes a zonas montañosas, la lectura y los puzles. Buen empleo de su tiempo de ocio, evitando grandes riesgos físicos.

Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce al desarrollo y a la salud normal

No existe ninguna limitación en cuanto al entendimiento de su condición física. Alto grado de conocimiento y de recursos tanto educativos como familiares.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NIC, NOC^3,4

En este apartado enfocaremos la actividad sanitaria del caso clínico a través de los principales diagnósticos de enfermería, y sus correspondientes objetivos e intervenciones.

00001 Desequilibrio nutricional por exceso.

Desequilibrio nutricional por exceso r/c desequilibrio entre actividad física e ingesta calórica m/p peso superior en un 10 al 20% al peso ideal según estatura y complexión física.

• NOC.
• (1612) Control de peso.
• (1009) Estado nutricional: ingestión de nutrientes.
• NIC.
• (1100) Manejo de la nutrición. Actividades:
• Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida.
• Realizar una selección de comidas.
• (5246) Asesoramiento nutricional. Actividades:
• Establecer metas realistas a corto y largo plazo para el cambio del estado nutricional.

 

00085 Deterioro de la movilidad física

Deterioro de la movilidad física r/c prescripción de restricción de movimientos m/p limitación de las habilidades motoras.

• NOC.
• (0208) Movilidad.
• (1811) Conocimiento: actividad prescrita.
• NIC.
• (0221) Terapia de ejercicios: Ambulación. Actividades:
• Determinar la compresión del paciente acerca de la mecánica y ejercicios corporales.
• (1400) Manejo del dolor. Actividades:
• Realizar una valoración exhaustiva del dolor (información subjetiva y objetiva). Utilizar escalas EVA, EN y escala de “caras” (niños). Protocolo código. DEN-PG-001D.
• Informar al paciente de los aspectos relacionados con un adecuado control del dolor y las modalidades analgésicas.

 

00153 Riesgo de baja autoestima situacional.

Riesgo de baja autoestima situacional r/c alteración de la imagen corporal y trasplante de corazón.

• NOC.
• (1302) Afrontamiento de problemas.
• NIC.
• (5230) Aumentar el afrontamiento. Actividades:
• Valorar el ajuste del paciente a los cambios de imagen corporal, si está indicado.
• Valorar el impacto de la situación del paciente en los papeles y relaciones.
• (5400) Potenciación de la autoestima. Actividades:
• Animar al paciente a identificar sus virtudes.
• Ayudar al paciente a identificar las respuestas positivas de los demás.

 

00062 Riesgo de cansancio en el desempeño del rol cuidador

Riesgo de cansancio en el desempeño del rol de cuidador r/c falta de descanso y distracción del cuidador.

• NOC.
• (2508) Bienestar del cuidador familiar.
• (2506) Salud emocional del cuidador familiar.
• NIC.
• (7040) Apoyo al cuidador principal. Actividades:
• Determinar el nivel de conocimiento del cuidador.
• Enseñar al cuidador la terapia del paciente.
• (5240) Asesoramiento. Actividades:
• Establecer metas.
• Ayudar al paciente a identificar el problema o la situación causante del trastorno.

 

CONCLUSIÓN

La evaluación del caso clínico a través de las catorce necesidades de Virginia Henderson nos permite evaluar las diferentes áreas de la vida del paciente, de manera que podamos identificar y cubrir de manera adecuada estas carencias o aumentar la educación sanitaria en caso de ser necesario.

En este caso clínico observamos una clara dificultad para la realización de actividades físicas intensas desencadenada por el trasplante de corazón que requiere ciertas limitaciones y a la vez la propia situación personal que puede dificultar el afrontamiento de la enfermedad crónica. La educación para la salud es clave para obtener los objetivos marcados y para ello la enfermería debe llevar a cabo las intervenciones dichas anteriormente. La finalidad principal es aumentar el bienestar y la calidad de vida del paciente.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Ubilla M., Mastrobuoni S., Martín Arnau A., Cordero A., Alegría E., Gavira J. J. et al. Trasplante cardíaco. [Internet]. 2006 [citado 2024 mayo 19]; 29 (Suppl 2): 63-78. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-66272006000400007&lng=es.
2. Bellido J. y Lendínez J. Proceso Enfermero desde el modelo de cuidados de Virginia Henderson y los Lenguajes NNN [libro en internet]. 1ª ed. Jaén: Ilustre Colegio Oficial de Enfermería de Jaén; 2010 [acceso 7 de febrero 2023]. Disponible en: file:///C:/Users/Asus/Desktop/PUNTOS%20BOLSA%20ENFERMER%C3%8DA/lc0714.pdf
3. Heather T., Kamitsuru S. y Takáo C. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2021-2023 [libro en internet]. 12.ª ed. Diagnosis Development Committee (DDC) de NANDA-I ;2021. [acceso 5 de febrero 2023]. Disponible en: https://www.diagnosticosnanda.com/.
4. Listado de diagnósticos 2021-2023 [sede web]. [actualizado año 2023; acceso 7 de febrero de 2023]. Disponible en: https://notasenfermeria.com/diagnosticos-de-enfermeria-nanda/