Caso clínico: paciente con hipertensión arterial

 

AUTORES

1. Ines Mozota Fabra. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet. (Zaragoza, España).
2. Gloria Pastor Cárdenas. Graduada en Enfermería por la Universidad de Córdoba. Hospital Nuestra Señora de Gracia. (Zaragoza, España).
3. Natalia Lample Giménez. Graduada en Enfermería por la Universidad San Jorge. Hospital Universitario Miguel Servet. (Zaragoza, España).
4. Mª Carmen Palacio Ortega. Graduada en Enfermería por la Universidad San Jorge. Centro de salud Arrabal (Zaragoza, España).
5. Irene Serrano Aldea. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. (Zaragoza, España).
6. Maria Judez Tejero. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Centro de Salud Calatayud Norte. (Zaragoza, España).

 

RESUMEN

La hipertensión arterial es, probablemente, la enfermedad más prevalente que hay en el mundo y afecta, aproximadamente, a un tercio de la población. Es el principal factor de riesgo cardiovascular. Se le conoce como el “asesino silencioso”, porque en la mayoría de los casos no presenta síntomas, por lo que se pueden llegar a desarrollar problemas cardíacos, cerebrales o renales sin ser conscientes de padecerla¹.

Se expone el caso clínico, la valoración de enfermería según las 14 necesidades de Virginia Henderson y el plan de cuidados respecto a los diagnósticos de enfermería detectados mediante la taxonomía NANDA, NOC y NIC.

PALABRAS CLAVE

Hipertensión arterial, NANDA, NOC Y NIC.

ABSTRACT

High blood pressure is probably the most prevalent disease in the world and affects approximately one third of the population. It is the main cardiovascular risk factor. It is known as the «silent killer» because in most cases it does not present symptoms, so that heart, brain or kidney problems can develop without being aware of it.

The clinical case, the nursing assessment according to Virginia Henderson’s 14 needs and the care plan with respect to the nursing diagnoses detected using the NANDA, NOC and NIC taxonomy are presented.

KEY WORDS

high blood pressure, NANDA, NOC Y NIC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 45 años traída en helicóptero por activación de Código ICTUS. Estando en su trabajo esta mañana sufre mareo con episodio sincopal acompañado de cifras tensionales altas (200/100). Recuperación espontánea de la consciencia, pero presentando focalidad neurológica con hemiparesia derecha y trastorno del lenguaje en Centro de Salud. Los compañeros del helicóptero registran TA 220/115 objetivando la alteración del lenguaje con disminución de fuerza en EEDD 4-3/5. Durante el transporte mejoría progresiva del cuadro. A su llegada a urgencias finalmente queda en Emergencia HTA. La paciente comenta que hoy se ha levantado mareada y que lleva unos días con cifras TA altas. Ingresó a la sala de observación para ver su evolución.

Datos Clínicos:

HTA. Cervicoartrosis.

Medicación Actual: AMLODIPINO 10 MG 1 cada 24 H; DILIBAN 75/650 MG 1 cada 12 H; PARACETAMOL 1.000MG 1 cada 8 H; NOLOTIL 575 MG 1 cada 8 Horas; OMEPRAZOL 20 MG 1 cada 24 Horas; DICLOFENACO 50 MG 1 cada 24 Horas; ENALAPRIL/HIDROCLOROTIAZIDA 20MG/1,5MG 1.5 cada 24 H; LYRICA 75MG 1 cada 24 H; SIBILLA DIARIO 2/0,03 MG 3 X (21+7) 1 cada 24 H.

CONSTANTES VITALES:

TA:200/100 mmHg.

FC: 103.

SAT: 98%.

TEMPERATURA: 36.7 grados.

GLUCEMIA: 100mg/dl.

EXPLORACIÓN GENERAL A SU LLEGADA A URGENCIAS:

Paciente consciente y orientada en el tiempo y el espacio. Receptiva y perceptiva. Glasgow 4-5-6.

E. Neurológica: Pupilas isocóricas y normorreactivas. No se detectan alteraciones del lenguaje en el momento actual. Pares craneales normales. Fuerza en EESS 5/5. Fuerza en EEII 5/5. Maniobras de Barré y Migazzini: no se observan alteraciones. Exploración de la sensibilidad superficial y profunda: normal. Reflejos osteotendinosos profundos: bicipital y rotuliano (2/5). Reflejo cutáneo-plantar: flexor bilateral. No se observan dismetrías (prueba dedo-nariz, dedo-dedo y talón rodilla: normales). No hay signos de irritación meníngea

Abdomen: blando y depresible, no doloroso a la palpación. No se palpan masas, ni megalias.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

Necesidad de respirar:

Sin alteraciones, saturación de 98%

Necesidad de nutrición e hidratación:

Refiere que se suele pasar con la sal, insiste en que intenta reducirla, pero las comidas le saben sosas.

Necesidad de eliminación:

Ritmo intestinal normal.

Necesidad de movimiento:

No realiza suficiente ejercicio físico, lleva una vida bastante sedentaria.

Necesidad de descanso y sueño:

Suele dormir de 6 a 8 horas diarias.

Necesidad de vestirse/desvestirse:

Independiente.

Necesidad de termorregulación:

Afebril.

Necesidad de higiene y protección de la piel:

Presenta aspecto limpio y aseado, con buena hidratación de piel y mucosas.

Necesidad de evitar peligros:

Consciente y orientada una vez pasado el episodio. Refiere que está muy estresada y que se le olvida tomar la medicación indicada por su médico.

Necesidad de comunicarse:

A su llegada a la sala de observación es capaz de comunicarse adecuadamente. Pregunta por su marido e hijos.

Necesidad de vivir según sus creencias y valores:

No indagamos.

Necesidad de trabajo y realización:

La paciente nos cuenta que trabaja en un banco y que últimamente tiene mucho estrés.

Necesidad de jugar/participar en actividades recreativas:

Refiere tener poca vida social desde que tiene hijos y que realiza casi todas las actividades lúdicas con ellos y con su marido, pero casi nada físico.

Necesidad de aprendizaje.

Muestra interés tras su recuperación y entiende todo lo que le está pasando y que tiene que pensar en sí misma y cuidarse.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA, NOC, NIC²

NANDA:

(00079) Incumplimiento del tratamiento: Grado en que la actuación de una persona o de un cuidador no coincide con un plan terapéutico o de mantenimiento de la salud acordado previamente entre el afectado (la familia o la comunidad) y un profesional de la salud. Cuando se ha acordado un plan terapéutico, de promoción de la salud o de mantenimiento, la conducta de la persona o del cuidador puede ser la de respetarlo total o parcialmente o no cumplirlo en absoluto, lo que puede conducir a resultados clínicos efectivos, parcialmente efectivos o inefectivos. M/p Aumento de la tensión arterial; r/c no cumplir el régimen terapéutico.

NOC:

• Conducta de cumplimiento.

El objetivo principal es que se tome la medicación prescrita adecuadamente

NIC:

• Acuerdo con el paciente.

• Educación en salud.

• Facilitar la autorresponsabilidad.

Insistir en la importancia de cumplir el régimen terapéutico para la regulación de la tensión arterial prestando ayuda para resolver las dudas y animar a coger cita si así lo deseara para la enfermera de su Centro de Salud.

 

NANDA:

(00161) Disposición para mejorar los conocimientos: La presencia o adquisición de información cognitiva sobre un tema específico es suficiente para alcanzar los objetivos relacionados con la salud y puede ser reforzada. M/p Disposición para cumplir el tratamiento: r/c no tomar la medicación adecuadamente.

NOC:

• Conocimiento.

NIC:

• Enseñanza: medicamentos prescritos. Explicar todas las dudas.

• Enseñanza: dieta prescrita.

• Enseñanza: actividad prescrita.

• Asesoramiento.

Aconsejar en que la dieta sea hiposódica.

Animar a realizar sesiones sobre HTA y alimentación adecuada.

 

NANDA:

(00168) Sedentarismo: Informes sobre hábitos de vida que se caracterizan por un bajo nivel de actividad física. M/p La propia paciente r/c Trabajo sedentario y falta de actividad física.

NOC:

• Tolerancia a la actividad.

• Ejercicio.

• Participación en actividades de ocio.

• Autoestima.

NIC:

• Terapia de actividad.

• Modificación de la conducta.

• Enseñanza: ejercicio.

Animar a al menos caminar todos los días 1 hora y a apuntarse a alguna actividad física que le guste.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Causas y factores de riesgo de la Hipertensión Arterial. (s. f.). Clínic Barcelona. Recuperado 28 de julio de 2023, de https://www.clinicbarcelona.org/asistencia/enfermedades/hipertension-arterial/causas-y-factores-de-riesgo .
2. Amaya, F. (2020, marzo 12). Listado de 267 Diagnósticos NANDA Actualizado【2021 – 2023】. Diagnósticos NANDA. https://www.diagnosticosnanda.com