Caso clínico. Paciente con mano catastrófica, reimplante y muñón.

18 septiembre 2023

AUTORES

Carlos Ramírez Laguarta. Graduado en Enfermería, Enfermero de Atención Primaria (Zaragoza).
Pilar Barbero Tienda. Graduada en Enfermería, Enfermera de Atención Primaria (Zaragoza).
Ana Belén Amores González. Graduada en Enfermería, Enfermera de Atención Primaria (Zaragoza).
Raquel Salvador Montejano. Graduada en Enfermería, Enfermera de Atención Primaria (Zaragoza).
Roberto Sáenz de Navarrete Corella. Graduado en Enfermería, Enfermero de Atención Primaria (Zaragoza).
Elena Ruiz Álvarez. Graduada en Enfermería, Enfermera de Atención Primaria (Zaragoza).

RESUMEN

La cirugía de implante tiene como fin reimplantar de nuevo en el lugar que le corresponde un miembro del cuerpo que ha sido seccionado. El éxito de un reimplante depende no sólo de la supervivencia del mismo sino también de la función final conseguida.

En el presente artículo se muestra un caso clínico de una paciente que tras sufrir un accidente doméstico pierde parte de la extremidad superior derecha, y como tras varias intervenciones quirúrgicas evoluciona dicho caso.

PALABRAS CLAVE

Reimplante miembro superior; amputación miembro superior.

ABSTRACT

The purpose of implant surgery is to re-implant a member of the body that has been sectioned in its proper place. The success of a reimplantation depends not only on its survival but also on the final function achieved.

This article shows a clinical case of a patient who, after suffering a domestic accident, loses part of the right upper extremity, and how the case evolves after various surgeries.

KEY WORDS

Upper limb replantation, upper limb amputation.

INTRODUCCIÓN

El inicio de la cirugía del implante de miembro superior comenzó aproximadamente hace 60 años, al comienzo la tendencia era intentar reimplantar cualquier tipo de amputación^1,2. Sin embargo, fueron pasando las décadas hasta el día de hoy en el cual se valoran muchos factores a la hora de realizar un implante, desde la experiencia del cirujano, la habilidad y cualificación técnica del equipo quirúrgico, así como las infraestructuras del centro hospitalario³, pero sin duda, una vez dominadas las técnicas de microcirugía vascular, el principal factor para determinar si se lleva a cabo tal operación es intentar valorar a priori cual va a ser la función final obtenida⁴.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 33 años de edad que acude al servicio de urgencias por amputación completa de mano derecha utilizando una sierra mecánica para carne en su domicilio.

Datos Clínicos:

Sexo: Mujer.
Edad: 33 años.
Nacionalidad: España.
Alergias: No conocidas.
Sin antecedentes médicos familiares ni personales, ni intervenciones quirúrgicas.
Sin tratamiento habitual.

Valoración Clínica:

Peso: 58 kg.
Talla: 162 cm.
TA: 173/88 mmHg.
FC: 92 l/min.
Sat 02: 94%.
Tº: 36.4 ºC.

Enfermedad por la que acude a urgencias:

La paciente acude a urgencias por amputación de mano derecha a nivel metacarpofalángica, hemodinámicamente estable.

En el servicio de urgencias se le monitoriza, se realiza electrocardiograma, se canaliza vía periférica y se administra tratamiento analgésico y antibioterapia.

Posteriormente, la paciente es trasladada a área quirúrgica, donde tras haber valorado los riesgos/beneficios se decide reimplante de mano amputada.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad de respirar normalmente.

– respiraciones rítmicas y profundas.

– Independiente.

Necesidad de comer y beber.

– Independiente.

Necesidad de eliminar por todas las vías corporales.

– Continente tanto urinaria como fecal.

Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas.

– A pesar de haber sido amputada de una mano la paciente puede moverse bien con las extremidades inferiores y aunque con dificultad y sin mucha precisión puede realizar muchas tareas con la mano izquierda.

Necesidad de dormir y descansar.

– Patrón del sueño sin modificar, gracias a la analgesia que toma.

Necesidad de escoger ropa adecuada.

– Independiente.

Necesidad de mantener la temperatura dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente.

– Independiente.

– Normotermia.

Necesidad de mantener la higiene corporal.

– A pesar de llevar un muñón en la mano derecha, que hasta el accidente era su extremidad superior dominante, la paciente puede mantener su higiene corporal de forma adecuada con la mano izquierda.

Necesidad de evitar peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.

– Consciente y orientado.

Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones.

– Se comunica muy bien con los demás (médicos, psicólogos, familiares) y se expresa sin miedos y abiertamente siendo consciente de lo que supone su accidente.

Necesidad de vivir de acuerdo con sus propios valores o creencias.

– No valorable.

– Independiente.

Necesidad de ocuparse de algo de tal forma que su labor tenga sentido de realización personal

– A pesar del accidente ella puede seguir trabajando en su mismo puesto una vez que esté recuperada, tiene una estructura familiar que le hace sentirse arropada. Todo ello le hace sentirse realizada y bien consigo misma y para los demás.

Necesidad de participación en actividades recreativas.

– Puede realizar gran parte de las actividades recreativas que realizaba anteriormente al accidente, o bien porque no es necesario una gran precisión de las extremidades superiores o porque gracias a la prótesis le es suficiente.

Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad para un desarrollo normal, utilizando recursos disponibles

– Motivada para aprender nuevas cosas y explorar nuevos campos de desarrollo personal.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

(00118) Trastorno de la imagen corporal. r/c aspectos perceptuales, cognitivos, psicosociales y m/p pérdida de una parte corporal.

NOC:

(1202) Identidad personal.
(1305) Modificación psicosocial: cambio de vida.
(1205) Autoestima.

NIC:

(5270) Apoyo emocional.
(5330) Control del estado de ánimo.

(00266) Riesgo de infección de la herida quirúrgica. r/c defensas primarias inadecuadas (lesiones en la piel, tejido traumatizado) y m/p herida postraumática.

NOC:

(3209) Conocimiento: manejo de heridas.
(1806) Conocimiento: recursos sanitarios.

NIC:

(6540) Control de infecciones.
(2395) Control de la medicación.
(5510) Educación para la salud.

(00120) Baja autoestima situacional. r/c cambios del desarrollo, situación postraumática.

NOC:

(1205) Autoestima.

NIC:

(4920) Escucha activa.
(5400) Potenciación de la autoestima.
(5270) Apoyo emocional.

EVOLUCIÓN

Tras la intervención quirúrgica la paciente es ingresada en UCI. Allí, durante las primeras semanas se realizan curas cada dos horas con heparina sódica, tanto en las incisiones de drenaje como en el lecho ungueal y en el pulpejo de los dedos, esto conlleva un sangrado activo que favorece un equilibrio entre sangrado-retorno-coagulación. Se continúa con esta pauta de curas durante una semana más, pero acercándonos al final de la segunda semana de curas la paciente comienza con picos febriles y con un cuadro de septicemia, se recogen hemocultivos y tras valorar a la paciente y la evolución de la extremidad se vuelve a realizar otra intervención quirúrgica para amputar la mano, en este caso la amputación se realiza a nivel proximal del antebrazo con vistas al uso futuro de prótesis.

Durante las semanas posteriores a la amputación total se realizan curas del muñón que presenta buen aspecto, sin signos de infección. En cuanto al dolor neuropático está controlado y la paciente lo tolera muy bien. Tras quince días de curas en UCI se retiran puntos de sutura y dada la buena evolución del muñón y del estado general de la paciente se decide dar de alta de dicho servicio y pasar a planta. Una vez en hospitalización la nueva pauta de curas es cada cuarenta y ocho horas, donde van pasando las semanas y la evolución es favorable tanto de la extremidad como del estado anímico de la paciente (animada, tolera bipedestación, dolor neuropático controlado).

Tras un mes y medio desde la segunda intervención el muñón ha cicatrizado y la paciente apenas tiene dolor, además de haber recuperado sensibilidad en la extremidad, por todo ello se decide comenzar con fisioterapia realizando ejercicios de pronosupinación del antebrazo, flexión de codo y movilidad de hombro de la extremidad amputada y por otra parte se comienza a reconvertir la mano izquierda en dominante. Coincide este inicio de fisioterapia con un comienzo de seguimiento por parte de psiquiatría.

Durante los primeros días de fisioterapia la paciente refiere más dolor y un aumento de “calambrazos” en la extremidad, todo ello relacionado con el aumento de la movilidad, tras un ajuste del tratamiento farmacológico se controla dicho episodio. Además, durante este periodo en alguna ocasión ha referido sentir la mano amputada como propia (miembro fantasma) pero sin presentar dolor.

Gracias a la gran mejoría del muñón, a los avances en ambas extremidades por fisioterapia y al buen estado general de la paciente se decide dar de alta hospitalaria coincidiendo la fecha con dos meses tras la segunda intervención quirúrgica que supuso la amputación de la extremidad derecha. Se continúa rehabilitación diaria y en seguimiento periódico tanto por traumatología como por psiquiatría. Las semanas posteriores al alta transcurren con avances favorables y sin incidencias, por lo que transcurrido un mes más de fisioterapia se valora junto con ortopedia la posibilidad de realizar una prótesis para la extremidad superior derecha que se llevará a cabo puesto que dicho servicio da el visto bueno.

Durante los meses posteriores la paciente tolera bien el dolor, en muchas ocasiones siente el miembro fantasma, pero cursa con molestia que valora en un tres de la escala EVA y que dice poder convivir con él, se le han tomado medidas y se le ha realizado una prótesis que encaja muy bien y con la cual puede ejercer muchas de las actividades de la vida diaria.

Vista la evolución de la paciente, tras un año desde las intervenciones quirúrgicas se da de alta final por todos los especialistas y se le indica que en caso de cualquier nuevo problema que pudiese surgir acuda a urgencias.

CONCLUSIÓN

En las amputaciones de mano y más proximales ha de intentarse el reimplante en la medida de lo posible, siguiendo como indicación más importante el conseguir una función superior y secundariamente una apariencia mejor. A pesar de ello, no siempre dicho implante tiene un éxito saludable y funcional por lo que en algunas ocasiones hay que retroceder y extraer la parte amputada dando lugar a un muñón que permita la rehabilitación protésica.

BIBLIOGRAFÍA

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Malt R.A., Remensnyder J.P., Harris W.H.: Long-term utility of replanted arms: Ann. Surg. 1972;176:334.
Sabapathy S.R., Venkatramani H., Bharathi R., Bhardwaj P.: Replantation Surgery. J. Hand Surg. 2011, 36A:1104.
Papanastasiou S.: Rehabilitation of the replanted upper extremity. Plast. Reconstr. Surg 2002;109:978.
NNN Consult (Internet). Barcelona: Elsevier (Actualizado 2021) Disponible en: https://www.nnnconsult.com/