Caso clínico: paciente con traumatismo craneoencefálico.

29 octubre 2023

AUTORES

Marina Ayuda del Rio. Graduada en Enfermería. Servicio de Urgencias del Hospital de Alcañiz, España.
Teresa Laborda Cerrada. Graduada en Enfermería. Servicio de Urgencias del Hospital de Alcañiz, España.
María Sodric Tello. Graduada en Enfermería. Servicio de Urgencias del Hospital de Alcañiz, España.
Pilar Laborda Borraz. Graduada en Enfermería. Servicio de Urgencias del Hospital de Alcañiz, España.
Estefanía Camps Galindo. Graduada en Enfermería. Servicio de Urgencias del Hospital de Alcañiz, España.
Noelia Ferrer Pardo. Graduada en Enfermería. Servicio de Urgencias del Hospital de Alcañiz, España.

RESUMEN

Un traumatismo craneoencefálico es una lesión producida sobre el tejido cerebral que altera temporalmente las funciones del paciente. Los traumatismos pueden ser leves, moderados o graves, además de provocar numerosas secuelas; una de ellas puede ser la hemorragia intracraneal con alta tasa de morbilidad y mortalidad.

En este artículo, presentamos el caso de un paciente que acude al servicio de urgencias tras sufrir una caída accidental. El paciente presenta la complicación de estar anticoagulado con sintrom, además, a su llegada al servicio presenta un episodio de desorientación y agitación.

PALABRAS CLAVE

Traumatismo craneoencefálico, hemorragia intracraneal.

ABSTRACT

A traumatic brain injury is an impact on brain tissue that temporarily alters the patient’s functions. Trauma can be mild, moderate or severe, and can cause numerous sequelae, one of which can be intracranial hemorrhage with a high morbidity and mortality rate.

In this article, we present the case of a patient who comes to the emergency department after suffering an accidental fall. The patient presented the complication of being anticoagulated with synthroid, and on arrival at the emergency department presented an episode of disorientation and agitation.

KEY WORDS

Brain injuries, intracranial hemorrhages.

INTRODUCCIÓN

Un Traumatismo Craneoencefálico (TCE) es un golpe en la región craneal o facial capaz de herir el cuero cabelludo o la cara y de afectar un mayor o menor medida al nivel de conciencia. La gravedad del TCE depende del modo en cómo ocurrió el traumatismo y de la aparición de complicaciones tras el mismo¹.

El TCE conlleva una morbilidad importante y constituye la principal causa de muerte por traumatismo en cualquier grupo de edad. Una de las complicaciones más graves y temidas es la hemorragia intracraneal (HIC) con una alta tasa de morbilidad y mortalidad. La combinación de traumatismo craneal, edad avanzada y la anticoagulación oral (ACO) es potencialmente grave. La mayoría de los estudios llevados a cabo hasta el momento muestra que la edad avanzada y la ACO crónica son factores de riesgo para desarrollar HiC y fallecer en pacientes que sufren un TCE².

Las hemorragias intracraneales pueden clasificarse en³:

Hematoma epidural. Acumulación de sangre entre la duramadre y el cráneo³.
Hematoma subdural. Colección de sangre a nivel de membranas meníngeas³.
- Agudo. Inmediatamente posterior al traumatismo³.
- Subagudo y crónico. La aparición de los síntomas ocurre tras varios días o meses posterior al traumatismo³.
Hematoma intracerebral o intraparenquimatoso. Acumulación de la sangre entre el cerebro y las membranas que lo cubren³.
Hemorragia subaracnoidea. Extravasación de sangre al espacio subaracnoideo encefálico³.

Si hablamos de tipos de TCE podemos distinguir entre¹:

TCE LEVE. Pacientes que han sufrido una pérdida leve de conciencia y refiere dolor de cabeza, mareo, vómitos, amnesia, etc. Suelen permanecer unas horas en observación y son dados de alta acompañados de algún familiar¹.
TCE MODERADO. Pacientes que pueden presentar confusión, obnubilación, alteración de la fuerza o sensibilidad en los miembros. Se realizan más pruebas radiológicas y analíticas en función de las cuales se decide que hacer, desde una intervención quirúrgica a una permanencia más o menos larga en observación¹.
TCE GRAVE. Pacientes en coma como consecuencia del traumatismo y que habitualmente presentan graves lesiones en otras áreas del cuerpo. Suelen quedar ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos¹.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente que acude al servicio de urgencias traído por Soporte Vital Básico (SVB) del 061 tras sufrir un traumatismo craneoencefálico y lumbar al caer de una escalera de 1,5 m de altitud. Camina con bastón.

Anticoagulado con sintrom. Herida inciso-contusa de 3 cm en la parte occipital de la cabeza.

A su llegada refiere dolor lumbar y en la parte occipital de la cabeza, episodios autolimitados de desorientación y agitación.

ANTECEDENTES PERSONALES. Glaucoma ojo izquierdo. Hipoacusia crónica. Gammapatía monoclonal. Insuficiencia venosa crónica.
ALERGIAS. Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

EXPLORACIÓN EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

TA: 144/99 mmHg.

FC: 64 lpm.

Temperatura: 35.2 ºC.

Saturación de oxígeno: 94%.

Escala Glasgow (Anexo 1): 15.

TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS.
- Enantyum IV.
- Prothromplex 1200 UI IV.
- Suero fisiológico 500 ml.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
- Analítica sanguínea.
- Analítica de orina.
- BodyTAC.

VALORACIÓN DEL PACIENTE SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

RESPIRAR NORMALMENTE:

No presenta alteraciones.

COMER Y BEBER ADECUADAMENTE:

No presenta alteraciones.

ELIMINAR LOS DESECHOS CORPORALES:

Sin alteraciones.

MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA:

Camina con bastón.

DORMIR Y DESCANSAR:

No presenta alteraciones.

ELEGIR LA ROPA ADECUADA:

No presenta alteraciones

MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL:

Afebril.

EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO:

Herida a nivel de la zona occipital que no requiere puntos de sutura.

Paciente anticoagulado con sintrom.

COMUNICARSE CON LOS OTROS:

Paciente con ceguera en el ojo izquierdo. Necesita audífonos para comunicarse con el resto ya que sin ellos no oye.

CREENCIAS Y VALORES:

No tenemos datos, pero sus creencias y valores no afectan al estado de salud actual.

TRABAJAR PARA SENTIRSE REALIZADO:

Jubilado.

PARTICIPAR EN DIVERSAS FORMAS DE ENTRETENIMIENTO:

Se desconocen los datos.

APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD:

Se desconocen los datos.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA. TAXONOMÍA NANDA, NIC, NOC

[00046] Deterioro de la integridad cutánea r/c caída accidental m/p herida en la zona occipital de la cabeza. Alteración de la epidermis y/o de la dermis⁴.

NOC relacionados.

[1102] Curación de la herida: por primera intención.

NIC relacionados.

[6550] Protección contra las infecciones. Actividades:
- Observar signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
- Fomentar la ingesta adecuada de líquidos.
- Fomentar el descanso, un aumento de la movilidad y la realización de ejercicio.

[3660] Cuidados de las heridas. Actividades.
- Rasurar el vello que rodea la zona afectada, si es necesario.
- Limpiar con solución salina fisiológica.
- Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida, cambiar el apósito según cantidad de exudado y drenaje.
- Enseñar al paciente y a la familia los procedimientos de cuidado de la herida.

[000132] Dolor agudo r/c caída por las escaleras m/p expresión facial de dolor y conducta expresiva. Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses⁴.

NOC relacionados.

[1608] Control de síntomas.
[2010] Estado de comodidad: física.
[0802] Signos vitales.

NIC relacionados.

[2314] Administración de medicación: intravenosa (IV). Actividades.
- Documentar la administración de la medicación y la respuesta del paciente.
- Valorar al paciente para determinar la respuesta a la medicación.

[1380] Aplicación de calor o frío. Actividades.
- Explicar la utilización del calor o del frío, la razón del tratamiento y la manera en que afectará a los síntomas del paciente.
- Seleccionar un método de estimulación que resulte cómodo y de fácil disponibilidad, como bolsas de plástico herméticas con hielo derretido; paquetes de gel congelado; sobres de hielo químico; inmersión en hielo; paños o toallas en el congelador para enfriarlas; botella de agua caliente; almohadilla de calefacción eléctrica; compresas húmedas calientes; inmersión en bañera normal o de hidromasaje; cera de parafina; baño de asiento; bombilla radiante o envoltura de plástico para dar calor.
- Enseñar a evitar la lesión tisular asociada con el calor/frío.

[00128] Confusión aguda r/c traumatismo craneoencefálico m/p deterioro de la movilidad física y dolor. Alteraciones reversibles de la conciencia, atención, conocimiento y percepción que se desarrollan en un corto período de tiempo, que es inferior a 3 meses⁴.

NOC relacionados.

[0912] Estado neurológico: consciencia.
[0113] Envejecimiento físico.

NIC relacionados.

[6680] Monitorización de los signos vitales. Actividades.
- Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio.
- Observar las tendencias y fluctuaciones de la presión arterial.
- Monitorizar si hay cianosis central y periférica.

RESULTADOS

Una vez realizadas todas las pruebas el paciente es trasladado a la sala de observación para ser monitorizado durante 24h, ya que el resultado del TAC revela pequeñas hemorragias cerebrales de unos 5-6 mm, además el INR (Ratio internacional normalizado) es de 8, por lo que se administran factores de coagulación. Se repite el TAC al día siguiente para observar si dichas hemorragias han crecido o se mantienen estables, este revela, como se esperaba, que las hemorragias no han crecido, por lo que tras 24 h de observación se procede a dar de alta al paciente de nuestro servicio.

BIBLIOGRAFÍA

Sociedad Española de Neurocirugía. ¿Qué es un TRAUMATISMO CRANEO-ENCEFÁLICO?
Hidalgo Natera A, Salido Mota M, las Dras Coral Suero Méndez A, Mingot Castellanos E, Martín Villanueva Eva Martín Peñuela I. Abordaje en urgencias del traumatismo craneoencefálico en pacientes anticoagulados: revisión y protocolo de actuación. Emergencias. 2014;26:210–20.
Carreras Salcedo E, Vega Pozuelo SF, Herrera Torres I. Hemorragias intracraneales post traumatismo craneoencefálico más abundantes en urgencias. Portales Médicos [Internet]. 2018 Apr 18 [cited 2023 Aug 22]; Available from: https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/hemorragias-intracraneales-post-traumatismo-craneoencefalico-mas-abundantes-en-urgencias/
NNNConsult [Internet]. [cited 2023 Aug 10]. Available from: https://www-nnnconsult-com.cuarzo.unizar.es:9443/nanda

ANEXOS

Anexo 1: Escala de Glasgow

Fuente: Escala de Coma de Glasgow: tipos de respuesta motora y su puntuación [Internet]. [cited 2023 Aug 22]. Available from: https://www.elsevier.com/es-es/connect/medicina/escala-de-coma-de-glasgow