Caso clínico. Paciente con traumatismo craneoencefálico (TCE) tras accidente de tráfico.

AUTORES

1. Patricia Avellanas Cadenas, Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Sagrado Corazón de Jesús.
2. María Bareche Rivarés. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario San Jorge.
3. Lorena Alastrué Gayan. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario San Jorge.
4. Nuria López Foncillas. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Sagrado Corazón de Jesús.
5. María Maza Pérez. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario San Jorge.
6. Claudia Amado Campos. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario San Jorge.

RESUMEN

Un TCE es una lesión cerebral provocada por un fuerte traumatismo en el cerebro o por la fuerza de una aceleración/desaceleración, así como por una explosión o latigazo cervical, que daña al cerebro con un traumatismo externo directo o sin él¹. Se clasifica según la escala de Glasgow en:

• TCE leves: puntuación 14-15.
• TCE moderados: puntuación entre 9 y 13.
• TCE graves: puntuación inferior a 9².

El sistema ventricular corresponde a una serie de cavidades que se desarrolla en el interior del sistema nervioso central, en las cuales se está produciendo y circulando el líquido cefalorraquídeo. En este caso está afectado el cuarto ventrículo que es una cavidad situada entre el tronco encefálico y el cerebelo. La aparición de sangre puede bloquear el acueducto de Silvio o el IV ventrículo originando signos focales por hidrocefalia, siendo necesario un drenaje externo primero, y tras varios días con aclaramiento del líquido cefalorraquídeo (LCR), retirada o derivación permanente ³.

PALABRAS CLAVE

Drenaje ventricular, TCE, escala de Glasgow.

ABSTRACT

A TBI is a brain injury caused by severe trauma to the brain or by the force of acceleration/deceleration, such as an explosion or whiplash injury, which damages the brain with or without direct external trauma¹. It is classified according to the Glasgow scale in:

• Mild TBI: score 14-15.
• Moderate TCE: score between 9 and 13.
• Severe TBI: score less than 9².

The ventricular system corresponds to a series of cavities that develops inside the central nervous system, in which the cerebrospinal fluid is being produced and circulated. In this case, the fourth ventricle is affected, which is a cavity located between the brainstem and the cerebellum. The appearance of blood can block the Silvio aqueduct or the IV ventricle, causing focal signs due to hydrocephalus, requiring external drainage first, and after several days with cerebrospinal fluid (CSF) clearance, removal or permanent diversion³.

KEY WORDS

Ventricular drainage, TBI, Glasgow scale.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

David tiene 22 años, ingresa en nuestro centro después de un accidente de circulación. Llega con ambulancia medicalizada y la valoración inicial realizada in situ fue: TCE con Glasgow 12, fractura de decúbito y radio derecho, fractura abierta de tibia derecha.

Al ingreso se procede a descartar patología torácica y abdominal, tampoco se aprecian más fracturas que las señaladas anteriormente. Se realiza una tomografía axial computarizada (TAC) craneal donde se evidencia hemorragia intraparenquimatosa temporal derecha abierta a los ventrículos con edema perilesional y desplazamiento de la línea media. Hay ocupación del cuarto ventrículo.

No alergias medicamentosas conocidas (AMC). Sin antecedentes de interés. Portador de dos vías periféricas número 18 en extremidad superior izquierda (ESI) permeables.

Hemodinámicamente (HDM) estable.

T.A: 95/50, F.C.: 100X’, Saturación de O2: 98% y Tª: 36º.

Se realiza analítica sanguínea (AS) completa con proteína C reactiva (PCR). Se realiza electrocardiograma (ECG) y se procede a sondaje vesical (SV). Además, en quirófano se decide implantar un drenaje ventricular, que también sirve para control de la presión intracraneal (PIC).

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

En base a las catorce necesidades humanas básicas de Virginia Henderson, organizamos los datos obtenidos en la entrevista con la familia y de la exploración física, para poder realizar un plan de cuidados adecuado para el paciente⁴.

• RESPIRACIÓN Y CIRCULACIÓN.

HDM estable.

En quirófano se colocan gafas nasales (GN) a 2lx’y en el postoperatorio para mantener buena oxigenación.

• NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN.

Se mantiene en dieta absoluta desde su ingreso. Buen estado nutricional mantenido con sueroterapia (STP).

• ELIMINACIÓN DE LOS PRODUCTOS DE DESECHO DEL ORGANISMO.

Paciente portador de SV con control de diuresis por turno.

• MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA.

Antes del accidente era autónomo para actividades básicas de la vida diaria (ABVD), actualmente es un paciente encamado con el cabecero a 30º, ya que no hay lesión cervical.

• SUEÑO Y DESCANSO.

Está parcialmente sedado.

• VESTIRSE Y DESVESTIRSE.

Dependiente.

• TERMOREGULACIÓN.

Afebril. Se controla por turno por el riesgo de infección.

• MANTENIMIENTO DE LA HIGIENE PERSONAL Y PROTECCIÓN DE LA PIEL.

Dependiente para la higiene. Se realizan curas en las heridas y cambios posturales junto a medidas físicas cada 4 horas (colchón antiescaras, taloneras, …).

• EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO Y EVITAR DAÑAR A LOS DEMÁS.

Se colocan las barandillas en la cama.

Se administra la medicación adecuada para mantener la sedación y evitar daños.

• COMUNICACIÓN.

No puede comunicarse ahora mismo.

• CREENCIAS Y VALORES PERSONALES.

No ha expresado.

• TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO.

Estudiante universitario.

• PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS.

Practica fútbol.

• NECESIDAD DE APRENDER.

Los padres entienden y comprenden la situación actual, interesándose en los cuidados a posteriori.

PLAN DE CUIDADOS⁵

NANDA: 00132 – Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p cambios de la presión arterial, cambios de la respiración y cambios del pulso.

NIC:

2260 – Manejo de la sedación.

• 226003 – Comprobar alergias a fármacos.
• 226012 – Administrar medicación según prescripción médica o protocolo y de acuerdo con la respuesta del paciente.
• 2206013 – Comprobar el nivel de consciencia y los signos vitales del paciente, saturación de oxígeno y ECG según protocolos del centro.

1400 – Manejo del dolor.

• 140004 – Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
• 140005 – Ayudar al paciente y a la familia a obtener apoyo.
• 140006 – Colaborar con el paciente, seres queridos y demás cuidadores para seleccionar y desarrollar las medidas no farmacológicas de alivio del dolor, si procede.
• 140007- Considerar el tipo y la fuente del dolor al seleccionar una estrategia de alivio del mismo.
• 140016 – Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa.

2210 – Administración de analgésicos.

• 221001 – Administración de analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia.
• 221002 – Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con dolor severo.
• 221012 – Elegir el analgésico o combinación de los mismos, cuando se prescriba más de uno.
• 221018 – Evaluar y registrar el nivel de sedación de los pacientes que reciben opiáceos.

NOC:

1605 – Control del dolor.

• 160502 – Reconoce el comienzo del dolor.
• 160507 – Refiere síntomas al profesional sanitario.
• 160509 – Reconoce los síntomas del dolor.

Dolor: efectos nocivos.

2008 –Estado de comodidad.

• 200801 – Bienestar físico.
• 200802 – Control de síntomas.
• 200804 – Entorno físico.
• 200811 – Cuidados compatibles con las necesidades.

2102 – Nivel del dolor.

• 210201 – Dolor referido.
• 210204 – Duración de los episodios del dolor.
• 210206 – Expresiones faciales de dolor.
• 210210 – Frecuencia respiratoria.
• 210212 – Presión arterial.

NANDA: 00201 – Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz r/c traumatismo craneal.

NIC:

2590 – Monitorización de la presión intracraneal (PIC).

• 259001 – Ayudar en la inserción del dispositivo de monitorización de la PIC.
• 259003 – Calibrar el transductor.
• 259005 – Cebar el sistema de lavado, según corresponda.
• 259005 – Ajustar las alarmas del monitor.
• 259006 – Obtener muestras del drenaje de LCR, según corresponda.
• 259007 – Registrar las lecturas de presión de la PIC.
• 259010 – Monitorizar la respuesta neurológica y de la PIC del paciente a las actividades de cuidados y estímulos ambientales.
• 259017 – Observar si hay infección o fuga de líquido en el sitio de inserción.
• 259027 – Administrar agentes farmacológicos para mantener la PIC dentro del rango especificado.

2540 – Tratamiento del edema cerebral.

• 254003 – Monitorizar los signos vitales.
• 254009 – Monitorizar el estado respiratorio.
• 250413 – Planificar los cuidados para disponer de periodos de reposo.
• 254014 – Suministrar sedación, si es necesario.
• 254032 – Monitorizar las entradas y salidas.

2620 – Monitorización neurológica.

• 262001 – Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las pupilas.
• 262004 – Vigilar las tendencias en la Escala del Coma de Glasgow.
• 262028 – Vigilar la respuesta de Babinski.
• 2620029 – Observar si hay respuesta de Cushing.
• 262035 – Evitar las actividades que aumentan la PIC.

NOC:

0909 – Estado neurológico.

• 90901 – Conciencia.
• 90903 – Función sensitiva/motora de pares craneales.
• 90904 – Función sensitiva/motora medular.
• 90906 – Presión intracraneal.
• 90908 – Tamaño pupilar.
• 90911 – Patrón respiratorio.
• 90914 – Actividad comicial.
• 90917 – Presión sanguínea.
• 90918 – Presión del pulso.
• 90919 – Frecuencia respiratoria.
• 90920 – Hipertermia.

1913 – Severidad de la lesión física.

• 191301 – Abrasiones cutáneas.
• 191307 – Fracturas en las extremidades.
• 191311 – Fracturas craneales.
• 191315 – Traumatismos craneales cerrados.
• 191320 – Disminución del nivel de conciencia.
• 191323 – Hemorragia.

NANDA: 00004 – Riesgo a Infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y traumatismo tisular) y procedimientos invasivos.

NIC:

6540 – Control de las infecciones.

• 654005 – Aplicar las precauciones de aislamiento designadas que sean apropiadas.
• 654007 – Limitar el número de visitas, según corresponda.
• 654012 – Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.
• 654016 – Usar guantes estériles, según corresponda.
• 654024 – Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.
• 654031 – Administrar un agente de inmunización, cuando sea adecuado.

6550 – Protección contra las infecciones.

• 655001 – Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
• 655002 – Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
• 655011 – Proporcionar los cuidados adecuados en la piel en zonas edematosas.
• 655012 – Inspeccionar la existencia de eritema, calor extremo, o exudados en la piel y las mucosas.
• 655013 – Inspeccionar el estado de cualquier incisión /herida quirúrgica.

1. – Cuidados de las heridas.

• 366001 – Desplegar los apósitos y el esparadrapo.
• 366003 – Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
• 366006 – Limpiar con solución salina fisiológica un limpiador no tóxico, según corresponda.
• 366011 – Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida.

NOC:

1902 – Control del riesgo.

• 190202 – Controla los factores de riesgo ambientales.
• 190205 – Adapta las estrategias de control del riesgo.
• 190213 – Utiliza los servicios sanitarios de acuerdo a sus necesidades.
• 190217 – Controla los cambios en el estado general de salud.
• 190220 – Identifica los factores de riesgo.

0403 – Estado respiratorio: ventilación.

• 40301 – Frecuencia respiratoria.
• 40302 – Ritmo respiratorio.
• 40310 – Ruidos respiratorios patológicos.
• 40327 – Pruebas de función pulmonar.

NANDA: 00047 – Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilización física y medicamentos.

NIC:

0840 – Cambio de posición.

• 84001 – Colocar sobre un colchón / cama terapéuticos adecuados.
• 84005 – Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición.
• 84007 – Colocar en la posición terapéutica.
• 84010 – Inmovilizar o apoyar la parte corporal afectada, si procede.
• 84013- Poner apoyos en las zonas edematosas (almohadas debajo de los brazos y apoyo del escroto), si procede.
• 84014 – Colocar en posición que facilite la ventilación / perfusión, si resulta apropiado.

NOC:

1101 – Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

• 110101 – Temperatura de la piel.
• 110104 – Hidratación.
• 110111 – Perfusión tisular.
• 110113 – Integridad de la piel.
• 110115 – Lesiones cutáneas.
• 110117 – Tejido cicatricial.
• 110121 – Eritema.

NANDA: 00145 Riesgo de síndrome postraumático r/c percepción del acontecimiento.

NIC:

5440- Aumentar los sistemas de apoyo.

• 544001 – Calcular la respuesta psicológica a la situación y la disponibilidad del sistema de apoyo.
• 544003 – Determinar el grado de apoyo familiar y económico, así como otros recursos.
• 544014 – Implicar a la familia/ allegados/ amigos en los cuidados y la planificación.

6160 – Intervención en caso de crisis.

• 616001 – Proporcionar un ambiente de apoyo.
• 616004 – Favorecer la expresión de sentimientos de una forma no destructiva.
• 616005 – Ayudar en la identificación de factores desencadenantes y de la dinámica de la crisis.
• 616008 – Ayudar en el desarrollo de nuevas habilidades de afrontamiento y de solución de problemas, si resulta necesario.
• 616011 – Presentar al paciente a personas (o grupos) que hayan pasado por la misma experiencia con éxito.

NOC:

1205 – Autoestima.

• 120502 – Aceptación de las propias limitaciones.
• 1205 – Descripción del yo.
• 120507 – Comunicación abierta.
• 120511 – Nivel de confianza.
• 120519 – Sentimientos sobre su propia persona.

1305 – Modificación psicosocial: cambio de vida.

• 130501 – Establecimiento de objetivos realistas.
• 130502 – Mantenimiento de la autoestima.
• 130504 – Expresiones de utilidad.
• 130505 – Expresiones de optimismo sobre el presente.
• 130506 – Expresiones de optimismo sobre el futuro.
• 130509 – Uso de estrategias de superación efectivas.

BIBLIOGRAFÍA

1. Vacca VM Jr. Tratamiento del traumatismo craneoencefálico leve en adultos. Nursing [Internet]. 2019 [citado el 3 de junio de 2022];36(2):32–9. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-nursing-20-articulo-tratamiento-del-traumatismo-craneoencefalico-leve-S0212538219300408
2. Guzmán M.D. Fisiopatología del trauma craneoencefálico. Colombia Médica. 2008; vol. 39. nº 3. p. 78-79.
3. Puche Mira A. Hidrocefalias – Síndrome de colapso ventricular. 2011. p. 194–202.
4. Amezcua, M. Virginia Herdenson. Fundaciónindex.com. Disponible en: https://www.fundacionindex.com/gomeres/?p=626
5. NNNConsult: Herramienta online para la consulta, formación y creación de planes de cuidado con NANDA, NOC, NIC. 2017. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/