Caso clínico: paciente con un trastorno del comportamiento alimentario

AUTORES

1. Vanessa Trueba Serrano. Enfermera en el Hospital General de la Defensa, Zaragoza.
2. Bárbara López Peirona. Enfermera de atención continuada en Centro de salud de Zuera, Zaragoza.
3. Nerea López Peirona. Enfermera en Centro de Salud Zuera, Zaragoza.
4. Alexandra Sofía Vatamaniuc. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
5. Thalia Manresa Martínez. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
6. Lucía Mazano Díaz. Enfermera en el Hospital General de la Defensa, Zaragoza.

RESUMEN

Hoy en día los Trastornos de Conducta Alimentaria (TCA) se han convertido en un importante problema sanitario debido al aumento de los índices de prevalencia. Son las alteraciones psiquiátricas con más repercusiones orgánicas y la tercera enfermedad crónica más común en mujeres de entre 15 y 19 años de edad, convirtiéndose así, casi en una epidemia de la población joven de las sociedades occidentales.

PALABRAS CLAVE

Anorexia nerviosa, bulimia nerviosa.

ABSTRACT

Today, Eating Disorders have become a major health problem due to the increase in prevalence rates. They are the psychiatric disorders with the most organic repercussions and the third most common chronic disease in women between 15 and 19 years of age, thus becoming almost an epidemic among the young population of Western societies.

KEY WORDS

Anorexia nervosa, bulimia nervosa.

INTRODUCCIÓN

Los TCA de definen como un conjunto de patologías de carácter biopsicosocial, asociadas a severas complicaciones físicas y a importantes modificaciones en las actitudes y conductas de la ingestión de alimentos, en respuesta a distorsiones perceptivas sobre las dimensiones corporales. Desde un punto de vista psicodinámico, los TCA forman parte de las conductas de adicción o de dependencia, siendo la anorexia nerviosa (AN) y la bulimia nerviosa (BN) los que configuran los 2 tipos de TCA más definidos^1,2,3,4.

Se caracterizan por una alteración en la alimentación asociada a una serie de conflictos psicosociales, baja autoestima y una obsesión por adelgazar. Presentan una dificultad y tiempo prolongado de tratamiento, además de riesgo de cronificación, recaídas, angustia⁴…

Estos trastornos se relacionan con limitaciones sociales, riesgo de desarrollar obesidad en el futuro, depresión, intentos de suicidio, trastornos de ansiedad, abuso de sustancias y elevada comorbilidad. De hecho, la tasa de mortalidad en la anorexia es más elevada que en cualquier otra enfermedad psiquiátrica.²

Las personas que padecen dichos trastornos presentan pensamientos anómalos relacionados con la comida y la figura, que les provocan un intenso deseo de bajar de peso y un miedo excesivo a la obesidad, ya que relacionan el éxito personal y la aceptación social con el hecho de estar delgadas. Esto provoca que utilicen métodos para bajar de peso como realizar ejercicio físico de manera obsesiva, conductas compensatorias o de purga (como pueden ser la provocación de vómitos o uso de laxantes o diuréticos) y una forma de comer peculiar, con fuertes restricciones alimentarias⁵.

La adolescencia es una etapa de la vida que viene determinada por cambios físicos, psicológicos y sociales importantes. Diversos estudios demuestran que gran parte de jóvenes de entre 12 y 18 años quieren adelgazar y tienen vulnerabilidad de padecer estos trastornos⁴.

Los TCA en el adolescente son particularmente complejos, ya que se encuentran en la intersección de la psicología individual y de las interacciones familiares, del cuerpo en sus aspectos puramente biológicos y de su imagen, sin olvidar, por supuesto, las influencias sociales y culturales³.

La restricción alimentaria y el ayuno son las conductas compensatorias no purgativas más frecuentes, presentándose más en los varones y el ejercicio excesivo en las mujeres. Aunque hay otros estudios que dicen que hay una mayor frecuencia de ayuno y dieta restrictiva en las mujeres y de ejercicio físico excesivo en los varones. Respecto a las conductas compensatorias purgativas, se presentan más en las mujeres que en los varones en cuanto al uso de laxantes y diuréticos, además del vómito autoinducido.

La restricción alimentaria es considerada como una reducción o abstinencia en el comer y el beber que puede ir desde la simple evitación de un alimento considerado “engordante” (como el pan o las galletas) o la omisión de un tiempo de comida (generalmente el desayuno o la cena), hasta el ayuno prolongado en el que escasamente se consume agua. Algunos autores afirman que la dieta restrictiva es la práctica más frecuente de los hombres y mujeres que pretenden reducir su peso corporal, y se le considera como uno de los precursores más importantes de los trastornos de la conducta alimentaria⁶.

El trastorno por atracón se caracteriza por un patrón de comportamiento alimentario alterado, en que el individuo que lo padece presenta episodios recurrentes de alimentación compulsiva. En dichos episodios se realizan ingestas alimentarias que son, en cantidad y voracidad, superiores a lo que normalmente comería cualquier persona en el mismo periodo de tiempo, y se vive con una sensación de pérdida de control. Un paciente que sufre trastorno por atracón puede llegar a ingerir una cantidad enorme de calorías, alcanzando en algunos casos las 20.000 Kcal.

Las personas que tienen este trastorno realizan los atracones manifestando algunas de estas características (el diagnóstico requiere al menos tres):

• Comer más rápido de lo normal, haciéndolo hasta sentirse incómodamente “llenos”.
• Comer mucho sin tener hambre.
• Comer solos por la vergüenza de que los demás vean como comen.
• Sentirse mal y culpables tras el atracón.

Para tener un cuadro completo, los atracones deben ocurrir al menos una vez a la semana durante tres meses, y vivir con estrés e insatisfacción consigo mismo. El diagnóstico también requiere que el trastorno no ocurra como una fase dentro del curso de otro trastorno del comportamiento alimentario.

Este trastorno tiene ciertas similitudes con la bulimia nerviosa, dado que comparten la alimentación de forma compulsiva, pero en el trastorno por atracón no se dan las conductas compensatorias que ocurren en la bulimia. La inexistencia de conductas compensatorias es también un criterio diagnóstico del trastorno por atracón.

Está muy relacionado con el sobrepeso y la obesidad, ya que el trastorno por atracón favorece el incremento de peso. Las personas con obesidad, que además comorbidamente presentan el trastorno por atracón, suelen ser casos de peor pronóstico y con mayor alteración psicopatológica concomitante⁷.

En cuanto a la anorexia nerviosa o anorexia mental se define como un TCA de origen psicológico que afecta a las conductas alimentarias y cuya repercusión sitúa el problema en el ámbito de la patología psicosomática. Se caracteriza por una pérdida ponderal inducida y mantenida por el propio paciente que le conduce a una malnutrición progresiva y rasgos psicopatológicos (distorsión de la imagen corporal y miedo a la obesidad)⁴.

La bulimia nerviosa es un TCA caracterizado por una conducta de comer vorazmente grandes cantidades de alimentos en un breve período de tiempo, seguida de un intenso sentimiento de culpabilidad y autodesprecio hacia uno mismo, lo cual con frecuencia implica para la persona que la padece el mantenimiento de conductas purgativas o compensatorias ya mencionadas anteriormente⁴.

Se considera que tanto la anorexia como la bulimia nerviosa constituyen la parte visible de un iceberg, bajo cuya línea de flotación se extiende por toda la población una gran parte de la sintomatología de los TCA: insatisfacción corporal, comidas descontroladas, vómitos «correctores», actividad física excesiva, preocupación por los menús, el peso, las calorías, etc.⁴.

Los TCA no especificados se definen como aquellos trastornos de la conducta alimentaria que no cumplen todos los criterios de anorexia nerviosa, bulimia nerviosa o trastorno por atracón⁴.

La etiología de los TCA sigue siendo un gran enigma, pero se ha llegado a la conclusión de que dependen, efectivamente, de factores genéticos y psicológicos individuales, en estrecha relación con factores medioambientales, familiares y socioculturales³.

Cuatro de estos factores que intervienen en la aparición de este tipo de trastornos son:

1. Factores biológicos: Existe una mayor vulnerabilidad de padecer un TCA si entre los miembros de la familia existen otros TCA.
2. Factores psicológicos: Es frecuente la existencia de cuadros psicopatológicos en los TCA como la depresión, la ansiedad y trastornos de la personalidad.
3. Factores familiares: Se han observado patrones específicos de interacción familiar, como son la sobreprotección, rigidez y evitación de conflictos, aunque en algunos casos se ha llegado a la conclusión de que la patología puede ser un resultado del trastorno más que una causa.
4. Factores sociales: La cultura puede predisponer a padecer un TCA o influir en determinados momentos del desarrollo de la persona, más sobre un sexo que sobre otro, para favorecer a la aparición de un trastorno alimentario⁵. Las teorías socioculturales establecen que el ideal estético corporal propuesto por la sociedad y masificado por los medios de comunicación, es internalizado por la mayoría de las mujeres de la cultura occidental debido a la elevada dependencia existente entre autoestima y atractivo físico. Así pues, el ideal estético corporal que impera actualmente dice que “ser bella es igual a ser delgada”, lo que muchas veces es biogenéticamente difícil de conseguir, generando de este modo la insatisfacción corporal, que ocurre a una edad temprana en algunas niñas⁸. La cultura de la delgadez es el factor que mayor peso recibe entre los factores socioculturales y el que según algunos autores incita a una serie de cambios alimentarios con el objetivo de lograr una metamorfosis corporal, en la búsqueda de autoestima y aprobación^5,9.

Las vías de instauración de los TCA tienen un origen multifactorial, pudiendo tener cada uno de ellos un mayor o menor grado de implicación en el desarrollo de las patologías. Existe una evidencia cada vez mayor de que la edad, el autoconcepto y la actividad física pueden desempeñar un papel central en la patogénesis de algunos TCA. Además, existen otros factores específicos, llamados factores dietéticos, que son los responsables de las decisiones voluntarias de perder peso.

Además de la clasificación realizada anteriormente, algunos de los factores predisponentes y/o precipitantes de padecer un TCA son:

• Ser mujer, especialmente en países industrializados (proporción de hombres-mujeres 9:1)⁴.
• Ser adolescente.
• Tener historia de trastornos alimentarios.
• Herencia.
• Ser perfeccionista y complaciente con los demás.
• Tener dificultad para comunicar las emociones negativas.
• Tener baja autoestima.
• Tener padres sobreprotectores.
• Experiencias de vida adversas (abusos sexuales).
• Presión del medio sobre la mujer (ideal de figura corporal).
• Desbalance en los neurotransmisores (serotonina).
• Dieta (precursor necesario, pero no suficiente para explicar la precipitación).
• Dinámica familiar y comentarios negativos de la familia y los amigos acerca de la apariencia, peso o figura y/o eventos negativos como pérdida afectiva, fracaso académico o conflicto familiar¹⁰.

En cuanto a la epidemiología, en una década se ha pasado de una carencia de datos fiables a poseer cuantiosos grupos de trabajo y estudios metodológicamente rigurosos. Si bien es cierto, muchos de estos estudios presentan limitaciones relativas al tamaño muestral o a la inclusión de un solo género².

Los TCA han aumentado en países occidentales industrializados en los últimos decenios (0.5 a 1%), produciéndose la gran mayoría de ellos en mujeres de nivel socioeconómico medio o alto, con una edad promedio de inicio en el 85% de los casos, entre 13 y 20 años. Tal es el caso de la anorexia nerviosa^1,10.

La epidemiología de la bulimia es más compleja, en parte porque su delimitación como entidad nosológica es más reciente, por lo que los estudios de prevalencia difieren por usar distintos criterios diagnósticos y también porque muchos casos pueden mantenerse ocultos, al no haber compromiso del peso corporal. Su edad de inicio es generalmente más tardía, siendo más frecuente en los últimos cursos del colegio y primeros de la universidad (18 años). Entre un 5 y un 10% de los adolescentes se consideran variantes leves de esta enfermedad¹⁰.

Cabe mencionar que, en contraste con los estereotipos previos, hay estudios epidemiológicos que demuestran que los TCA afectan a todas las etnias, culturas y grupos socioeconómicos².

Alrededor del 95% de los sujetos con TCA son adolescentes de sexo femenino y adultas jóvenes, por lo que es evidente la influencia del género femenino en su génesis, pero no así en su etiopatogenia la cual es más compleja. Varios autores han sugerido que la orientación del rol de género y particularmente la socialización vinculada a la identidad genérica femenina, coloca a las mujeres en riesgo de desarrollar un trastorno alimentario, principalmente durante el período de adolescencia y adultez temprana.

Los síntomas de la anorexia pueden manifestarse entre los 10 y los 30 años, siendo más común entre los 12 y los 18 años. El comienzo de esta patología muchas veces pasa desapercibido por la familia, ya que la paciente comienza una dieta con el objetivo de bajar de peso por un evento determinado. Poco a poco, el paciente comienza a esconder los alimentos, evita comer con la familia y empieza a planificar qué puede y no puede comer. Cuanto la familia se da cuenta de esa pérdida de peso, comienzan las discusiones y la preocupación por lo que el paciente come.

El proceso irá acompañado con una serie de modificaciones conductuales como hiperactividad, cambios frecuentes de humor o insomnio. Desde el punto de vista físico, hay una tendencia a la amenorrea por la dura retracción alimenticia o la constipación.

Cuando la pérdida de peso es mucho más significativa, ésta se manifestará con extremidades frías, pérdida de pelo, piel seca, letargia y anorexia. Habrá dificultad para la toma de decisiones, mayor irritabilidad, depresión, falta de concentración y obsesión por la comida^3,10,11.

También es fundamental conocer aquellos criterios que nos van a permitir establecer un diagnóstico precoz de esta patología, ya que estos pacientes se niegan a mantener un peso corporal mayor que el mínimo normal.

Muestran un miedo irracional a subir de peso, inclusive cuando éste ya está muy por debajo de lo normal, es decir, existe una clara alteración de la percepción del peso y de la figura.

En el tratamiento de estos trastornos es necesario el trabajo en equipo multidisciplinar (médicos, psiquiatras, endocrinos, enfermeras) y el uso de diferentes estrategias terapéuticas.

Desde el punto de vista farmacológico, destaca el uso de los inhibidores selectivos de la receptación de serotonina, debido a que disminuyen la incidencia de los “atracones”, aunque actualmente se está explorando el uso de otros fármacos como los anorexígenos o anticonvulsivantes. En cuanto a las intervenciones psicosociales, se usan los enfoques cognitivos conductuales, la terapia interpersonal y la psicoterapia grupal, individual y familiar. Los cuidados que se proporcionan a estos pacientes se dirigen simultáneamente a la conducta sintomática y al conjunto de la personalidad, sin olvidar el contexto familiar^3,7,8.

Además del tratamiento es muy importante la prevención de estas patologías. La profilaxis de los trastornos alimentarios no consiste simplemente en la rehabilitación individual (donde el manejo terapéutico debería ser entendido como un proceso integral que combine de forma simultánea la mente, el soma y el espíritu, para favorecer las relaciones saludables de las mujeres con su corporalidad y alimentación), sino en la modificación de las condiciones sociales que subyacen en su etiología.

Los terapeutas feministas intentan demostrar que estos problemas alimentarios son una consecuencia de la sociedad. Proponen que el tratamiento más adecuado debería incluir una terapia feminista. Las mujeres deben aprender a apreciar su cuerpo y a sentirse cómodas con él.

Contradictoriamente, se ha observado que los programas de prevención para disminuir el uso de dietas inadecuadas y para mejorar la autoestima e imagen corporal, han dado resultados contraproducentes. Una de las metas de los profesionales sanitarios es la realización de investigaciones y de programas de prevención evaluados, ya que la información sirve para alertar a la sociedad y detectar casos precoces^8,10,11.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 16 años que ingresa en el hospital a consecuencia de su extrema delgadez y falta de fuerza que le ha ocasionado la pérdida de conocimiento mientras realizaba una intensa actividad física.

Acude a urgencias acompañada de su madre la cual está muy preocupada por su situación, no sabe cómo ayudarla ya que se niega a colaborar y recibir ayuda psiquiátrica.

La paciente nos comenta que inicio de la enfermedad comenzó con un primer deseo de adelgazar hace un año como resultado del acoso recibido por parte de sus compañeros de instituto al presentar en ese momento un ligero sobrepeso. Aunque afirma que no le dio mucha importancia al principio, este deseo se fue incrementando cada vez más, hasta que la enfermedad se le apoderó, llegando a presentar una grave distorsión de la imagen corporal.

La paciente presenta una autoestima muy baja y una personalidad frágil. Actualmente pesa 48 kg y presenta una estatura de 1.65m. Vive en domicilio con sus padres, es hija única. IMC 17.6

Se le realiza una anamnesis con extracción sanguínea donde se observa alteraciones en múltiples marcadores bioquímicos. Signo de pliegue positivo y mucosas secas. Hipotensión arterial 80/52 mmHg, FC 102 lpm, 98% sat O2.

Una vez ingresada en la planta se procede a realizar una valoración por parte de enfermería.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

1. Respiración y circulación: patrón respiratorio conservado. Frecuencia cardíaca 102 latidos por minuto. La frecuencia respiratoria es de 15 respiraciones por minuto. Hipotensión arterial 80/52.
2. Alimentación e hidratación: dieta restrictiva. Aumento de la actividad física considerable con déficit de aporte hídrico. Signo de pliegue positivo. Deshidratación de piel y mucosas.
3. Eliminación:
   • Vesical: orina aproximadamente 4 veces al día
   • Intestinal: estreñimiento. Comenta el uso de pastillas laxantes como Dulcolaxo para realizar deposición c/3 días.
4. Movimiento: practica actividad física vigorosa saliendo a correr dos veces al día.
5. Reposo/sueño: Refiere descansas poco, insomnio y pesadillas.
6. Vestirse y desvestirse: Uso de ropa adecuado con prendas más anchas de su talla.
7. Temperatura: 36.8ºC.
8. Higiene/piel: piel seca, correcta higiene personal, no lesiones. Se muerde las uñas con presencia de espolones y sangre en el lecho ungueal. Uñas excesivamente cortas.
9. Seguridad: no es consciente de presentar un problema de salud.
10. Comunicación: Preocupación por el desmayo sufrido, colabora en la entrevista, aunque hay que insistirle para que nos cuente información sobre ella. Pocos amigos ya que se siente juzgada por sus compañeros de la escuela.
11. Creencias/valores: no se valora.
12. Trabajar/recrearse: estudiante.
13. Recrearse: Aficiones como la música y pintar.
14. Aprendizaje: Preocupada por estar ingresada. No cree que tenga un problema.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA NIC Y NOC

NANDA (00002): Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales r/c ingesta diaria insuficiente m/p bajo peso¹².

NOC:

1. Autocontrol del trastorno de la alimentación.
2. Estado nutricional¹³.

NIC:

(1100) Manejo de la nutrición.

Actividades:

• • Instruir al paciente sobre las necesidades nutricionales.
  • Determinar el número de calorías y el tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las necesidades nutricionales.
  • Proporcionar un ambiente óptimo para el consumo de comida (p.ej., limpio, bien ventilado, relajado y sin olores fuertes).

(5270) Apoyo emocional.

Actividades:

• • Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
  • Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias¹⁴.

NANDA (00027) DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS R/C PÉRDIDA ACTIVA DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS M/P SEQUEDAD DE PIEL Y MUCOSAS, DEBILIDAD, HIPOTENSIÓN ARTERIAL Y AUMENTO DE LA FRECUENCIA DEL PULSO¹².

NOC:

(1937) CONTROL DE RIESGO- DESHIDRATACIÓN¹³.

NIC:

(4120) MANEJO DE LÍQUIDOS.

Actividades:

• Vigilar el estado de hidratación.
• Favorecer la ingesta oral de líquidos.
• Administrar líquidos según corresponda.
• Registrar la diuresis por turno.
• Monitorización del color, olor y claridad de la orina¹⁴.

NANDA (00118): Trastorno de la imagen corporal r/c percepciones que reflejan una visión alterada de la apariencia del propio cuerpo m/p sentimientos negativos sobre su imagen corporal¹².

NOC:

Imagen corporal (1200)¹³.

NIC:

(5220) Mejora de la imagen corporal.

Actividades:

• • Identificar la percepción del individuo de los riesgos de no ejecutar la conducta no deseada.
  • Ayudar al individuo a comprometerse con un plan de acción para cambiar la conducta.
  • Reforzar la confianza al hacer cambios de conducta y emprender la acción.
  • Proporcionar un entorno de ayuda para aprender los conocimientos y habilidades necesarios para llevar a cabo la conducta.
  • Proporcionar la interacción con otros individuos que consiguen cambiar su conducta con éxito (p.e.j., participación en un grupo de apoyo o formación en grupo).

(4700) Reestructuración cognitiva.

Actividades:

• Ayudar al paciente a cambiar afirmaciones personales irracionales por otras racionales.
• Señalar los estilos de pensamiento disfuncional (pensamiento polarizado, generalización exagerada, magnificación y personalización).
• Ayudar al paciente a identificar la emoción dolorosa (ira, ansiedad y desesperanza) que está sintiendo¹⁴.

NANDA (00011): Estreñimiento r/c anorexia m/p frecuencia¹².

NOC:

(0501) Eliminación intestinal¹³.

NIC:

(0450)Manejo del estreñimiento fecal.

Actividades:

• Comprobar las defecaciones, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según corresponda.
• Explicar al paciente la etiología del problema y las razones de las actuaciones.
• Instruir al paciente/familia sobre la relación entre dieta, ejercicio y la ingesta de líquidos para el estreñimiento fecal¹⁴.

NANDA (00095): Insomnio relacionado con factores estresantes manifestado por problemas para conciliar el sueño¹².

NOC:

(0004) Sueño¹³.

NIC:

(1850) Mejorar el sueño.

Actividades:

• • Regular los estímulos del ambiente para mantener los ciclos día-noche normales.
  • Comentar con el paciente y la familia técnicas para favorecer el sueño.
  • Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño.
  • Comprobar el patrón de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño.
  • Observar/registrar el patrón y número de horas de sueño del paciente¹⁴.

NANDA (00069): Afrontamiento ineficaz relacionado con el sentido de control insuficiente manifestado por incapacidad para satisfacer las necesidades básicas¹².

NOC:

(1302) Afrontamiento de problemas¹³.

NIC:

(5230) Mejorar el afrontamiento.

Actividades:

• • Ayudar a identificar al paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo.
  • Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva.
  • Valorar el ajuste del paciente a los cambios de imagen corporal, si está indicado.
  • Fomentar las actividades sociales y comunitarias.
  • Animar al paciente a desarrollar relaciones.

(5240) Asesoramiento.

Actividades:

• • Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
  • Disponer la intimidad y asegurar la confidencialidad.
  • Verbalizar la discrepancia entre los sentimientos y conducta del paciente.
  • Ayudar al paciente a que identifique sus puntos fuertes y reforzarlos.
  • Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos deseables¹⁴.

NANDA (00052): Deterioro de la interacción social r/c alteración de autoconcepto m/p aislamiento de sus amistades y poco comunicativo con sus familiares y el equipo sanitario¹².

NOC:

(1502) Habilidades de interacción social ¹³.

NIC

(5400) Potenciación de la autoestima.

Actividades:

• • Observar las afirmaciones del paciente sobre su autovalía.
  • Determinar la confianza del paciente en su propio criterio.
  • Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar una situación.
  • Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima más alta.
  • Fomentar el aumento de responsabilidad de sí mismo, según corresponda.
  • Animar al paciente a que acepte nuevos desafíos.
  • Enseñar a los padres a reconocer los logros de sus hijos¹⁴.

CONCLUSIÓN

Una vez estabilizado el equilibrio hidroelectrolítico de la paciente y ayudado a concienciarse de su estado de salud, se puede proceder a un seguimiento ambulatorio desde el servicio de psiquiatría dónde recibirá las herramientas necesarias para adoptar un estilo de vida saludable recuperando el estado óptimo de su salud.

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