Enfermería

Proceso de atención de enfermería (PAE): una úlcera por presión

5 septiembre 2024

AUTORES

Pilar Cebrián Ortiz. Enfermera. Zaragoza, España.
Victoria Esteras Dávila. Enfermera. Zaragoza, España.
Cristina Arrechea Toni. Enfermera. Zaragoza, España.
Andrea Cortés Majadas. Enfermera. Zaragoza, España.
María Gracia Criado. Enfermera. Zaragoza, España.
Claudia Sarralde Torres. Enfermera. Zaragoza, España.

RESUMEN

Paciente de 94 años que solicita una consulta de enfermería a domicilio por petición de su sobrina para la cura de varias úlceras por presión (UPP) en el sacro, crestas iliacas y extremidades inferiores. La paciente es nueva en este centro de salud.

PALABRAS CLAVE

Úlcera por presión, cicatrización.

ABSTRACT

A 94-year-old patient requested a home nursing consultation at the request of his niece for the treatment of several pressure ulcers (PU) in the sacrum, iliac crests and lower extremities. The patient is new to this health center.

abstract

KEY WORDS

Pressure ulcer, healing.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Hablamos con la sobrina, y nos informa de que la anterior cuidadora la abandonó hace unos días. Desde entonces ella se la llevó a vivir a este nuevo domicilio y al asearla descubrió una gran úlcera en el sacro, además de varias úlceras más por el resto del cuerpo, fruto de la pésima atención de la anterior cuidadora y de la falta de realización de cambios posturales.

Datos del paciente: mujer de 94 años con residencia en Zaragoza en el barrio Romareda. Presenta antecedentes clínicos de osteoporosis, fractura de cadera, bloqueo auriculo-ventricular con marcapasos, incontinencia urinaria, insomnio e hipoacusia crónica. La paciente también presenta deterioro cognitivo y movilidad reducida, es por esto por lo que desde hace 5 años las consultas de enfermería se realizan a domicilio.

Datos adjuntos: la paciente vive con una nueva cuidadora y recibe atención de enfermería 3 días por semana.

VALORACIÓN

Observación:

Se acude al domicilio donde nos reciben la nueva cuidadora y sobrina de la paciente. Nos guían hasta la habitación donde se encuentra. La habitación no es muy luminosa y tampoco tiene buena ventilación, solo dispone de una ventana por la que apenas entra luz. Además, a la llegada está todo cerrado y hace calor. La paciente se encuentra dormida en posición decúbito lateral. Observamos la estancia y comprobamos que no se encuentra en condiciones adecuadas. El colchón de la cama no está suficientemente hinchado ni es el correcto para pacientes que tienen tanto riesgo de padecer UPP. Además, solo presenta barreras de protección a un lado de la cama, en el otro hay un trozo de cartón que pretende hacer de barrera. El estado de la úlcera junto con la poca ventilación hace que la estancia no disponga de buen olor.

Entrevista clínica:

Tras el primer contacto con el entorno y la fase de observación nos disponemos a entrevistar a la sobrina, ya que como he señalado antes la paciente presenta un déficit cognitivo que no le permite comunicarse bien. La sobrina nos explica antes vivía en otro domicilio con otra cuidadora, pero que esta la abandonó hace unos días y fue entonces cuando se dio cuenta del estado de su tía. La sobrina nos informa sobre los antecedentes tanto clínicos (osteoporosis, fractura de cadera…) como personales de la paciente y refiere que desde hace un tiempo ha notado que su tía ha perdido capacidades cognitivas, ya que habla menos y pasa la mayor parte del día en la cama. En cuanto a la capacidad funcional es incapaz de realizar las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) por sí sola ya que presenta una movilidad muy reducida, por lo que no camina. En cuanto al ámbito social, la sobrina nos cuenta que su tía no tiene hijos y ahora va a vivir con su hermana y la nueva cuidadora. Por último, nos informa de que tiene ciertos problemas con la nutrición además de presentar una alteración en el patrón del sueño y descanso.

Exploración física:

A continuación, pedimos permiso a la sobrina para poder realizar la exploración física. Observamos que la paciente padece un grado de desnutrición severa al presentar bajo peso, su estado actual hace que se le marquen los huesos. La coloración de la piel es buena por lo general, pero está un poco deshidratada.

Descubrimos varias úlceras en los miembros inferiores. En el miembro inferior derecho en la zona tibial anterior presenta una herida longitudinal de 7×1 centímetros (cm) y de relativa profundidad. Más abajo encontramos una pequeña úlcera redonda de 1 cm de diámetro con algo de fibrina. En el miembro inferior izquierdo presenta varias heridas secas y una pequeña úlcera en el talón. Tras la retirada del pañal encontramos una úlcera de grado IV de 20×12 cm con una profundidad que varía entre los 2 y 4 cm. La úlcera se encuentra en muy mal estado, con gran afectación de los tejidos y donde el hueso y músculos están expuestos. El tejido del lecho de la herida presenta una zona necrótica a nivel subcutáneo que mide 4×3 cm, gran cantidad de fibrina y esfacelos. El exudado es abundante. Presenta notables signos de infección ya que la herida tiene muy mal olor, la piel perilesional es eritematosa y presenta un aumento de la temperatura.

En cuanto a las constantes, la paciente presenta una tensión arterial (TA) de 110/60 mmHg, una frecuencia cardiaca (FC) de 70 latidos por minuto, una saturación de oxígeno del 97%, una frecuencia respiratoria (FR) de 20 respiraciones por minuto, su temperatura es de 36.9 grados. Debido a su estado actual no podemos pesarla ni medirla, pero deducimos que es una mujer alta y de bajo peso.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Por último, valoramos siguiendo las 14 Necesidades de Virginia Henderson, lo que nos indicará qué patrones están alterados y sobre qué necesidades debemos actuar.

Necesidad 1: Respirar normalmente: no está alterada.

No utiliza inhaladores ni oxigenoterapia, no presenta ruidos respiratorios y sus constantes son adecuadas.

Necesidad 2: Comer y beber adecuadamente: Alterada.

La paciente muestra desnutrición severa. Es incapaz de comer sola, precisa de la ayuda de su cuidadora. Además, la ingesta de líquidos es también inadecuada, pudiéndose notar cierta deshidratación de la piel. Presenta un Índice de Masa Corporal (IMC) de bajo peso (desnutrición severa).

Necesidad 3: Eliminar los deshechos corporales: Alterada.

Es incapaz de usar sola el WC y asearse después. Presenta incontinencia urinaria y fecal (doble).

Necesidad 4: Moverse y mantener una buena postura: Alterada.

La paciente está encamada. Es incapaz de moverse sola, precisa de la ayuda de su cuidadora todo el tiempo. Usa silla de ruedas para desplazarse. Esta falta de movimiento es uno de los factores que ha provocado que presente varias UPP, especialmente en la úlcera del sacro. Recientemente ha sido intervenida para retirarle una prótesis de cadera, lo que dificulta aún más su movilidad.

Para valorar el riesgo de presentar úlceras por presión (UPP) utilizamos la Escala Norton (anexo 1) modificada, donde obtenemos un valor de 8 puntos, lo que nos indica que la paciente presenta un alto riesgo de padecer UPP.

Necesidad 5: Dormir y descansar: Alterada.

Tiene antecedentes clínicos de insomnio y padece despertares nocturnos frecuentes.

Necesidad 6: Vestirse y desvestirse: Alterada.

Al tratarse de una persona totalmente dependiente necesita la ayuda de la cuidadora para vestirse y desvestirse. También es incapaz de elegir la ropa.

Necesidad 7: Mantener la temperatura normal dentro de los límites adecuados: No alterada.

Como ya hemos comprobado en la toma de constantes, presenta una temperatura corporal adecuada (36,9 grados).

Necesidad 8: Mantener el cuerpo limpio: Alterada.

La paciente no es capaz de realizar su aseo personal de forma independiente. Además, presenta una gran úlcera en el sacro acompañada de una lesión satélite y varias úlceras más por el resto del cuerpo.

Necesidad 9: Prevenir los riesgos ambientales: Alterada.

Al encontrarse encamada precisa de barandillas para evitar caídas. En cuanto a la medicación, es incapaz de controlarla, su cuidadora es quien se encarga.

Necesidad 10: Comunicación: Alterada.

padece hipoacusia crónica, lo que le dificulta la comunicación al no oír bien. Es por esto por lo que usa audífonos.

Le realizamos el Test de Pfeiffer (anexo 2) donde obtenemos una puntuación de 8 errores, por lo tanto, presenta un deterioro cognitivo severo.

Necesidad 11: Vivir de acuerdo a sus creencias y valores: Alterada.

Debido a su deterioro cognitivo, es incapaz de recordar y practicar su religión.

Necesidad 12: Realización personal: Alterada.

Al tratarse de una persona dependiente y con gran déficit cognitivo no es capaz de realizar ninguna actividad que le suponga una recompensa personal.

Necesidad 13: Ocio y actividades recreativas: Alterada.

Su discapacidad y edad no le permiten realizar muchas actividades recreativas ni de ocio.

Necesidad 14: Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo y salud normales: Alterada.

Sus capacidades intelectuales están afectadas por su deterioro cognitivo.

Para determinar si es capaz de realizar las ABVD hemos utilizado la Escala de Barthel (anexo 3), donde hemos obtenido un resultado de 5 puntos, lo que indica que presenta un grado total de dependencia (es incapaz de vestirse y desvestirse, de asearse de manera independiente…)

DIAGNÓSTICO Y PLANIFICACIÓN¹

Durante la segunda y tercera etapa del PAE seleccionamos los diagnósticos y planificamos las actividades a realizar para lograr alcanzar los objetivos marcados de acuerdo con las necesidades de cada paciente. Para ello utilizaremos la taxonomía NANDA siguiendo el formato PES.

DIAGNÓSTICO 1: Deterioro de la integridad tisular relacionado con (r/c) conocimiento insuficiente del mantenimiento de la integridad tisular manifestado por (m/p) destrucción tisular.
NANDA: [00044] Deterioro de la integridad tisular.

DEFINICIÓN: Lesión de la membrana mucosa, córnea, sistema integumentario, fascia muscular, músculo, tendón, hueso, cartílago, cápsula articular y/o ligamento.

DOMINIO: 11 Seguridad/Protección.

CLASE: 2 Lesión física.

NECESIDAD: 8 Higiene/piel.

PATRÓN: 2 Nutricional-metabólico.

NOC: [0203] Posición corporal: autoiniciada.

DOMINIO: 1 Salud funcional.

CLASE: C Movilidad.

Para valorar los indicadores usamos la escala Likert, siendo 1 un estado gravemente comprometido y 5 un estado no comprometido:

INDICADOR [20302] Se mueve de tumbado a sentado. INICIAL (3) – DIANA (5). Tiempo 2 semanas.

INDICADOR [20311] Se mueve de un costado a otro costado cuando está tumbado. INICIAL (1)- DIANA (5). Tiempo 2 semanas.

OBJETIVO: Nuestro objetivo es conseguir que realice los cambios posturales adecuados cada día con ayuda de su cuidadora en un plazo de 2 semanas para minimizar el riesgo de UPP.

NIC: [0840] Cambio de posición.

DEFINICIÓN: Colocación deliberada del paciente o de una parte corporal para favorecer el bienestar fisiológico y/o psicológico.

DOMINIO: 1 Fisiológico: Básico.

CLASE: C Control de inmovilidad.

ACTIVIDADES: Se indica la necesidad de usar un colchón terapéutico adecuado, se le explica a la paciente (y en este caso también a la cuidadora) que se le van a realizar cambios posturales, según corresponda. También se enseña cómo poner apoyos en las zonas edematosas y en prominencias óseas (almohadas entre las rodillas, en los talones, en la silla cuando está sentada…). Por último, insistimos en la importancia de realizar los giros o cambios posturales según lo indique el estado de la piel.

NOC: [1103] Curación de la herida: por segunda intención.

DOMINIO: 2 Salud fisiológica.

CLASE: L Integridad tisular.

Para valorar los indicadores usamos la escala Likert, siendo 1 extenso y 5 ninguno.

INDICADOR [110303] Secreción purulenta. INICIAL (1) – DIANA (5). Tiempo 1 mes.

INDICADOR [110317] Mal olor de la herida. INICIAL (1) – DIANA (5). Tiempo 2 semanas.

INDICADOR [110301] Granulación. INICIAL (1) – DIANA (5). En este caso se usa la escala Likert siendo 1 ninguno y 5 extenso. Tiempo 2 meses.

OBJETIVO: nuestro objetivo es conseguir que desaparezca el mal olor y las secreciones purulentas de la herida en un periodo de 2 semanas y 1 mes respectivamente. Además, también esperamos que aparezca tejido de granulación en unos 2 meses gracias a los cuidados que realizamos tres veces por semana y las recomendaciones dadas a la familia y cuidadora.

NIC: [3520] Cuidados de las úlceras por presión.

DEFINICIÓN: Facilitar la curación de úlceras por presión.

DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo

CLASE: L Control de la piel/heridas

ACTIVIDADES: para conseguir nuestros objetivos en el tiempo previsto aplicamos diferentes actividades de enfermería, tales como: describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud × anchura × profundidad), estadio (IV en este caso), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización. Para ello mediremos la úlcera principal 2 veces al mes aproximadamente. Se preparará el lecho de la herida siguiendo el acrónimo TIME a través de una cura en ambiente húmedo (CAH).

T: tejido- control del tejido no viable: limpieza y desbridamiento.
I: control de la infección e inflamación: para tratar la infección usaremos carbón activado.
M: control del exudado: parches hidropoliméricos con bordes de silicona.
E: epitelización de los bordes.

DIAGNÓSTICO 2: Desequilibrio nutricional inferior a las necesidades corporales r/c ingesta diaria insuficiente m/p peso corporal inferior en un 20% o más respecto al rango de peso ideal.

NANDA: [00002] Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales.

DEFINICIÓN: Consumo de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas.

DOMINIO: 2 Nutrición.

CLASE: 1 Ingestión.

NECESIDAD: 2 Comer y beber.

PATRÓN: 2 Nutricional-metabólico.

NOC: [1006] Peso: masa corporal.

DEFINICIÓN: Grado en el que el peso, el músculo y la grasa corporal son congruentes con la talla, la constitución, el sexo y la edad.

DOMINIO: 2 Salud fisiológica.

CLASE: I Regulación metabólica.

Para valorar los indicadores usamos la escala Likert, siendo 1 una desviación grave del rango normal y 5 ausencia de desviación del rango normal.

INDICADOR [100601] Peso. INICIAL (2) – DIANA (5). Tiempo 6 meses.

INDICADOR [100604] Tasa del perímetro cintura/cadera. INICIAL (2) – DIANA (5). Tiempo 6 meses.

OBJETIVO: nuestro objetivo es que alcance un peso adecuado a su constitución, sexo y edad en un periodo de 6 meses a través del cumplimiento de las pautas dietéticas impuestas por el médico y la enfermera.

NIC: [5246] Asesoramiento nutricional.

DEFINICIÓN: Utilización de un proceso de ayuda interactivo centrado en la necesidad de modificación de la dieta.

DOMINIO: 1 Fisiológico: Básico.

CLASE: D Apoyo nutricional.

ACTIVIDADES: para ello se comentaron las necesidades nutricionales de la paciente a su familia y con la colaboración del médico se recomendaron suplementar las comidas con unos batidos hiperproteicos además de recordar la importancia de una buena hidratación.

DIAGNÓSTICO 3: Riesgo de infección de la herida quirúrgica m/p comorbilidad.

NANDA: [00266] Riesgo de infección de la herida quirúrgica.

DEFINICIÓN: Susceptible de sufrir una invasión de organismos patógenos de la herida quirúrgica, que puede comprometer la salud.

DOMINIO: 11 Seguridad/Protección.

CLASE: 1 Infección.

NECESIDAD: 9 Evitar peligros/seguridad.

NOC: [1842] Conocimiento: control de la infección.

DEFINICIÓN: Grado de conocimiento transmitido sobre la infección, su tratamiento y la prevención de la progresión de la enfermedad y las complicaciones.

DOMINIO: 4 Conocimiento y conducta de salud.

CLASE: GG Conocimiento sobre su condición de salud.

Para valorar los indicadores usamos la escala Likert, siendo 1 ningún conocimiento y 5 conocimiento extenso.

INDICADOR: [184202] Factores que contribuyen a la transmisión de la infección. INICIAL (3) – DIANA (5). Tiempo 3 semanas.

INDICADOR: [184203] Prácticas que reducen la transmisión. INICIAL (3) – DIANA (5). Tiempo 3 semanas.

INDICADOR: [184204] Signos y síntomas de infección. INICIAL (2) – DIANA (5). Tiempo 3 semanas.

OBJETIVO: Nuestro objetivo es conseguir que la familia y cuidadora (debido a la dependencia de este objetivo va dirigido a ellas) sepa identificar, prevenir y actuar en caso de infección de la herida. Se espera que este conocimiento sea adquirido en un plazo de 3 semanas.

NIC: [3440] Cuidados del sitio de incisión.

DEFINICIÓN: Limpieza, seguimiento y fomento de la curación de una herida cerrada mediante suturas, clips o grapas.

DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo.

CLASE: L Control de la piel/heridas.

ACTIVIDADES: se llevan a cabo una serie de actividades para prevenir y detectar la infección en el sitio de incisión. Estas son: inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera eritema, inflamación o signos de dehiscencia; se vigila el proceso de curación del sitio de incisión; se limpia la zona que rodea el sitio de incisión con un antiséptico apropiado; se limpia desde la zona limpia hacia la zona menos limpia; se observa periódicamente si hay signos de infección y se instruye, en este caso a la familia, de los procedimientos a realizar para curar el sitio de incisión.

EJECUCIÓN

Durante esta etapa aplicamos el plan de cuidados individualizado previamente diseñado. Para la aplicación y consecución de nuestros objetivos explicamos a la sobrina y cuidadora las actividades que se van a llevar a cabo, de esta forma las incluimos en el plan de cuidados, al ser parte indispensable para lograr la mejora.

Nos centramos en dos objetivos fundamentales para mejorar la calidad de vida de la paciente, estos son: lograr que la paciente adquiera una posición corporal adecuada para minimizar el riesgo de padecer UPP y curación de la herida por segunda intención.
Consideramos que, debido al estado actual caracterizado por su dependencia total y su desnutrición severa, lograr el primero de nuestros objetivos es clave para mejorar su calidad de vida.
Para ello realizamos una serie de actividades basadas, la gran mayoría, en la educación sobre la salud. Se le explicó a la familia y personal a su cargo la importancia de realizar cambios posturales para minimizar el roce y presión continuos en determinadas zonas. A continuación, mostramos cómo han de colocar las almohadas que disminuyen ese roce: se han de colocar entre las rodillas y tobillos de la paciente, en los talones, también es importante que tenga bien acomodada la cabeza, cuando esté apoyada de un costado hay que colocar otra almohada a la altura de la cadera, y por último, no hay que olvidarse de colocarle una almohada en el culo cuando esté sentada en la silla de ruedas.
Además de todas estas indicaciones, insistimos en la importancia de tener una superficie especial para el manejo de la presión (SEMP), por ejemplo, un colchón específico para personas con riesgo de padecer UPP. Hasta el momento contaba con un colchón apenas hinchado y viejo, pero tras varias visitas recomendando la otra opción accedieron a cambiar el colchón.
El segundo de nuestros objetivos consistía en curar la herida que tenía en el sacro (la de mayor tamaño de todas sus lesiones). En este caso todas nuestras actividades se iban adaptando al estado de la úlcera en cada visita. Para valorar la evolución de la úlcera y por tanto poder decidir cuál sería el plan de actuación en cada caso, hemos utilizado la Escala Resvech 2.0 (anexo 4).

Durante las primeras semanas el objetivo principal era eliminar la fibrina, el tejido necrótico, la infección y el mal olor para poder comenzar con las actividades encaminadas a la cicatrización. Para ello se limpiaba la herida con suero fisiológico con ayuda de gasas y se intentaba eliminar los restos de fibrina. Dependiendo de si la herida presentaba mal olor o no se seguían unas pautas u otras. En caso de mal olor se aplicaban parches de carbón activado humedecidos previamente con agua destilada. Si no presentaba mal olor se aplicaba en la herida unos parches con acción desbridante. En ambos casos se protegía la piel perilesional con un protector cutáneo en spray (Cutimed spray) y como apósito secundario usamos un parche hidropolimérico con bordes de silicona (Biatain Sacro Silicona).

Conforme avanzaron las semanas la herida fue presentando mejor aspecto, apenas olía y la fibrina y tejido necrótico desaparecieron casi por completo. Pasamos a realizar una serie de actividades que fomentaran la cicatrización y fuesen reduciendo el tamaño de la herida poco a poco. Para ello limpiamos la herida con suero fisiológico, y a continuación aplicamos un apósito que favorezca la cicatrización y epitelización (Urgostart Contact). Tal y como veníamos haciendo hasta el momento, protegíamos la piel perilesional con Cutimed spray y aplicábamos un parche almohadillado de un material menos lesivo para la piel (Biatain Sacro Silicona).

Las visitas de enfermería al domicilio se realizaban 3 veces por semana (lunes, miércoles y viernes). El resto de los días era la cuidadora la encargada de realizar las curas, por eso explicamos a la cuidadora todas las técnicas y procedimientos, le ayudamos a identificar signos de infección y le suministramos todo el material necesario.

Todas las intervenciones quedaban posteriormente registradas en la historia clínica de la paciente.

EVALUACIÓN

Una vez transcurrido el tiempo que nos hemos marcado para lograr cada objetivo nos disponemos a valorar si nuestras intervenciones han dado su fruto o si necesitamos modificar nuestro plan de cuidados.

A continuación, vamos a analizar cada objetivo por separado:

Posición corporal: nuestro objetivo era conseguir realizase, con ayuda de su cuidadora, los cambios posturales adecuados para minimizar el riesgo de UPP en un periodo de 2 semanas. Basándonos en nuestros indicadores (se mueve de tumbado a sentado y se mueve de un costado a otro costado cuando está tumbada) podemos decir que hemos logrado nuestro objetivo. Pasó de permanecer gran parte del día en la misma posición a ir alternando la cama con la silla y diferentes posturas cuando estaba tumbada. Por lo tanto, en este aspecto mantendremos nuestro plan de cuidados.
Curación de la herida por segunda intención: el objetivo de esta intervención era eliminar el mal olor y las secreciones purulentas para dar paso al tejido de granulación en la úlcera del sacro. Actualmente la herida presenta un buen aspecto y pronóstico favorable, por lo tanto, también hemos cumplido nuestro objetivo dentro del plazo establecido.
Peso: masa corporal: el objetivo era que alcanzase un peso adecuado a su edad y complexión en unos 6 meses. Aún no ha transcurrido el tiempo marcado para la consecución de este objetivo, pero está cumpliendo con las recomendaciones dadas. De momento se mantiene el plan de cuidados diseñado y al paso de estos 6 meses se reevaluará a la paciente.
Conocimiento y control de la infección: el objetivo era conseguir que la sobrina y la cuidadora fueran capaces de detectar posibles signos de infección, supieran actuar si se daba la situación y conocieran las medidas que han de tomar para minimizar el riesgo de infección del sitio de incisión. Consideramos que tanto la sobrina como la cuidadora han adquirido estos conocimientos y realizan las curas lo más asépticamente posible, aun así, continuamos recalcando la importancia de una correcta higiene tanto de la paciente como de la vivienda, por lo tanto, mantenemos nuestro plan de cuidados.

Consideramos que nuestro plan de cuidados ha sido individualizado y dirigido a mejorar las principales causas que agravaban el estado de la paciente. A pesar de ello, somos conscientes de que todos nuestros objetivos son importantes y seguiremos trabajando con la misma intensidad para mejorar y ayudar a mejorar la calidad de vida.

BIBLIOGRAFÍA

NNNConsult [Internet]. [citado 31 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/
Romanos Calvo B, Casanova Cartié N, Romanos Calvo B, Casanova Cartié N. La escala de Norton modificada por el INSALUD y sus diferencias en la práctica clínica. Gerokomos. 2017;28(4):194-9.
www.madrid.es – Contenido no disponible [Internet]. [citado 31 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.madrid.es/ficheros/SAMUR/anexos/209b_cuestionarioPfeiffer.pd
Cid-Ruzafa J, Damián-Moreno J. Valoración de la discapacidad física: el indice de Barthel. Rev Esp Salud Pública. marzo de 1997;71(2):127-37.
Moncasi P. Conjunto mínimo básico de datos en registros de úlceras por presión. Documentos de posicionamiento 2012; 11 (16).

ANEXOS

ANEXO 1: ESCALA DE NORTON MODIFICADA⁽²⁾

Romanos Calvo B, Casanova Cartié N, Romanos Calvo B, Casanova Cartié N.

La posible puntuación obtenida oscila entre los 5 puntos (máximo riesgo) y los 20 puntos (mínimo riesgo):

5-11 puntos: alto riesgo.
12-14 puntos: riesgo evidente.
Más de 14 puntos: riesgo mínimo.

Tiene una puntuación de 8 en la Escala Norton modificada, lo que significa que presenta un alto riesgo de padecer UPP.

ANEXO 2: TEST DE PFEIFFER⁽³⁾

Tras realizar el test de Pfeiffer determinamos que presenta deterioro cognitivo severo.

Ayuntamiento de Madrid.

ANEXO 3: ÍNDICE DE BARTHEL⁽⁴⁾

Comer

0 = incapaz

5 = necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, usar condimentos, etc.

10 = independiente (la comida está al alcance de la mano)

Trasladarse entre la silla y la cama

0 = incapaz, no se mantiene sentado

5 = necesita ayuda importante (una persona entrenada o dos personas), puede estar sentado

10 = necesita algo de ayuda (una pequeña ayuda física o ayuda verbal)

15 = independiente

Aseo personal

0 = necesita ayuda con el aseo personal.

5 = independiente para lavarse la cara, las manos y los dientes, peinarse y afeitarse.

Uso del retrete

0 = dependiente

5 = necesita alguna ayuda, pero puede hacer algo sólo.

10 = independiente (entrar y salir, limpiarse y vestirse)

Bañarse/Ducharse

0 = dependiente.

5 = independiente para bañarse o ducharse.

Desplazarse

0 = inmóvil

5 = independiente en silla de ruedas en 50 m.

10 = anda con pequeña ayuda de una persona (física o verbal).

15 = independiente al menos 50 m, con cualquier tipo de muleta, excepto andador.

Subir y bajar escaleras

0 = incapaz

5 = necesita ayuda física o verbal, puede llevar cualquier tipo de muleta.

10 = independiente para subir y bajar.

Vestirse y desvestirse

0 = dependiente

5 = necesita ayuda, pero puede hacer la mitad aproximadamente, sin ayuda.

10 = independiente, incluyendo botones, cremalleras, cordones, etc

Control de heces:

0 = incontinente (o necesita que le suministren enema)

5 = accidente excepcional (uno/semana)

10 = continente

Control de orina

0 = incontinente, o sondado incapaz de cambiarse la bolsa.

5 = accidente excepcional (máximo uno/24 horas).

10 = continente, durante al menos 7 días.

Total = 0-100 puntos (0-90 si usan silla de ruedas)

Cid-Ruzafa J, Damián-Moreno J.

ANEXO 4: ESCALA RESVECH 2.0 ⁽⁵⁾

Grupo Nacional Para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP).

Esta escala se utiliza para evaluar la preparación del lecho de la herida, considerando el valor 0 como la herida cicatrizada y el valor 35 como el peor escenario posible. En este caso, oscila entre los 20-15 puntos, pero evoluciona favorablemente.