Caso clínico. Paciente geriátrico con traumatismo craneoencefálico leve

19 abril 2024

AUTORES

  1. Natalia Mógica Catalán. Enfermera. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet.
  2. Andrea Muñoz Carrascal. Enfermera. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet.
  3. Victoria Ruiz Magaña. Enfermera. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet.
  4. Vidal García Boillos. Enfermero. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  5. Pablo Hermoso Lorite. Enfermero. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet.
  6. Andrea Mateo Guisado. Enfermera. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet.

 

RESUMEN

Caso clínico de una paciente de 88 años que acude a urgencias por varias caídas durante ese mismo día. Tras anamnesis, se observa que las caídas han sido muy seguidas, habiéndoles quitado importancia al no poder pararse a pensar en si misma. Todo ello posiblemente desencadenado al ser la cuidadora principal de su marido y no llevar un riguroso control de su medicación.

Se presenta el caso y se realiza una valoración completa del mismo a través de las necesidades de Virginia Henderson. Además, se ejecuta un plan de cuidados con los diagnósticos de enfermería correspondientes (taxonomía NANDA, NOC, NIC).

PALABRAS CLAVE

Geriatría, NANDA, NOC, NIC.

ABSTRACT

Case report of an 88-year-old female patient who came to the emergency department for several falls on the same day. After anamnesis, it was observed that the falls had been very frequent, and she had played them down as she could not stop to think about herself. All this was possibly triggered by her being her husband’s main caregiver and not keeping a strict control of her medication.

The case is presented, and a complete assessment of the case is performed through the Virginia Henderson needs. In addition, a care plan with the corresponding nursing diagnoses (NANDA, NOC, NIC taxonomy) is implemented.

KEY WORDS

Geriatrics, NANDA, NOC, NIC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Acude a urgencias una paciente mujer de 88 años debido a varias caídas producidas durante el mismo día. Se realiza un diagnóstico médico de traumatismo craneoencefálico leve y contusión de espalda, siendo esta en el costal derecho y lumbar.

A simple vista, se observa una paciente limpia y cuidada: ropa muy arreglada, perfumada y muy bien peinada. Se le realiza una anamnesis completa y, al hablar con ella, rompe a llorar y nos confiesa su situación.

Su marido es un paciente dependiente que requiere de su ayuda constante, por lo que ella es la principal cuidadora de ambos. No recibe ningún tipo de ayuda, ni siquiera por parte de sus hijos, por lo que se ve sobrepasada y puede llegar a olvidarse de sí misma centrando toda su atención en su marido. Con respecto a las caídas, refiere que dos de ellas han tenido lugar en casa y la última, siendo esta el desencadenante de su ingreso, ha sucedido cuando iba a comprar, por lo que la ambulancia la ha traído para poder realizar un estudio.

Tiene antecedentes de insuficiencia cardiaca crónica, infarto agudo de miocardio, colecistectomía, mastectomía izquierda y hallux valgus bilateral.

En tratamiento con medicación para su afección cardiaca (diuréticos y betabloqueantes) y antidepresivos. Se sospecha que no toma la medicación adecuadamente, ya que confiesa no tener tiempo para ello.

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

Para poder realizar una evaluación de enfermería completa, se ha estudiado la Historia Clínica de la paciente, se ha realizado una escucha activa y se han empleado las necesidades de Virginia Henderson. Se exponen a continuación:

Necesidad de respiración (y circulación):

Insuficiencia cardiaca en tratamiento con diuréticos y betabloqueantes.

Necesidad de alimentación/hidratación:

No tiene falta de piezas dentarias. Se encuentra en normopeso y bebe unos 4-5 vasos de agua al día. Necesita ayuda para comer.

Necesidad de eliminación:

No tiene incontinencia fecal, aunque lleva pañal fijo por leve incontinencia urinaria. Su patrón urinario es de 4-5 veces al día y su patrón defecatorio es de 2-3 veces por semana.

Precisa de laxantes para poder ir al baño con regularidad. Necesita ayuda para llegar al inodoro.

Necesidad de movilización:

Necesita ayuda para deambular, se ayuda de un andador desde los episodios.

Necesidad de reposo/sueño:

En casa suele dormir bien; sin embargo, tiene problemas para conciliar el sueño debido al ingreso, por lo que necesita medicación para ello.

Necesidad de vestirse/desvestirse:

Necesita ayuda para ponerse la ropa.

Necesidad de termorregulación:

Sin alteraciones.

Necesidad de higiene/piel:

Se observan piel y mucosas íntegras. Necesita ayuda para el aseo.

Necesidad de seguridad:

Cumple las órdenes. No tiene alergias conocidas. Refiere dolor debido a las caídas producidas. Se muestra desorientada en ocasiones.

Necesidad de comunicación:

No recibe visitas durante el ingreso.

Necesidad de creencias y valores:

Es capaz de afrontar la situación actual.

Necesidad de trabajar/realizarse:

Es ama de casa. Vive con su esposo, quien es dependiente.

Necesidad de ocio:

Le gusta leer revistas, ver la televisión y salir a pasear con su marido por el centro.

Necesidad de aprender:

Se muestra dispuesta a aprender y tiene interés en descubrir lo que le ocurre.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC1-3

[00028] Riesgo de déficit del volumen de líquidos relacionado con una ingesta de líquidos inferior a 2 litros.

NOC:

  • [1854] Conocimiento: Dieta saludable.
  • [1008] Estado nutricional: Ingestión alimentaria y de líquidos.

 

NIC:

  • [4120] Manejo de líquidos.
  • [4140] Reposición de líquidos.

 

[00236] Riesgo de estreñimiento relacionado con un patrón defecatorio de 2-3 veces por semana

NOC:

  • [0501] Eliminación intestinal.

 

NIC:

  • [045002] Administrar laxantes o enemas.

 

[00303] Riesgo de caídas relacionado con el uso del andador:

NOC:

  • [1909] Conducta de prevención de caídas.
  • [1828] Conocimiento: Prevención de caídas.

 

NIC:

  • [6846] Manejo ambiental: Seguridad.
  • [6490] Prevención de caídas.

 

[00198] Riesgo de trastorno del patrón de sueño relacionado con ingreso hospitalario:

NOC:

  • [2009] Estado de comodidad: Entorno.
  • [3007] Satisfacción del paciente/usuario: Entorno físico.

 

NIC:

  • [1850] Mejorar el sueño.
  • [6482] Manejo ambiental: Confort.

 

[00132] Dolor agudo relacionado con caídas manifestado por la queja verbal de la paciente:

NOC:

  • [1605] Control del dolor.
  • [3016] Satisfacción del paciente: Manejo del dolor.

 

NIC:

  • [2380] Manejo de la medicación.
  • [2210] Administración de analgésicos.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. 2018-2020. Undécima edición. Barcelona: Elsevier; 2018.
  2. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M.L. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2018.
  3. Butcher H.K, Bulechek G.M, Dochterman JM, Wagner C.M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7a Edición. Barcelona: Elsevier; 2018.

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