Caso clínico: paciente intervenido de una hernia discal lumbar

 

AUTORES

1. Mario Cantador López. Hospital Universitario Miguel Servet. Aragón.
2. ⁠Lidia Yolanda Azuara Amores. Centro De Especialidades Médicas Inocencio Jiménez. Aragón.
3. Cristina Tanase. Centro De Especialidades Médicas Inocencio Jiménez. Aragón.
4. Pilar Beamuz Molero. Hospital Universitario Miguel Servet. Aragón.
5. Angel Ojeda Gaitan. Hospital Universitario Miguel Servet. Aragón.
6. Désirée Carilla Pina. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa. Aragón.

 

RESUMEN

Este estudio de caso describe a una paciente de 48 años tratada en el Departamento de Neurocirugía del Hospital Universitario Reina Sofía por una hernia discal lumbar. La paciente se presentó con dolor lumbar agravado, sospecha de incontinencia esfinteriana y hormigueo en las extremidades inferiores. La resonancia magnética reveló una protrusión discal bilateral L5-S1 con afectación de las raíces nerviosas L5 y S1. Ante el diagnóstico, se ajustó su medicación y se ingresó para realizar una artrodesis lumbar. La paciente, previamente operada por una hernia lumbar en 2017 y diagnosticada de depresión, no presentaba otras enfermedades relevantes, aunque era alérgica a la Gabapentina.

La preparación preoperatoria incluyó la administración de Lorazepam, ayuno y profilaxis con Cefazolina. En el quirófano, se aseguró la correcta preparación del equipo y del sitio quirúrgico. Postoperatoriamente, se vigiló cuidadosamente la desintubación y se realizó un seguimiento en la unidad de cuidados postquirúrgicos.

El caso subraya la importancia de una atención preoperatoria y postoperatoria integral, que incluye el manejo del dolor, el control de infecciones y la reducción de la ansiedad del paciente, para el éxito del tratamiento de la hernia discal lumbar mediante artrodesis lumbar.

PALABRAS CLAVE

Hernia discal, plan de cuidados.

ABSTRACT

This case study describes a 48-year-old female patient treated at the Neurosurgery Department of the Hospital Universitario Reina Sofia for a lumbar disc herniation. The patient presented with aggravated lumbar pain, suspected sphincteric incontinence and tingling in the lower extremities. Magnetic resonance imaging revealed a bilateral L5-S1 disc protrusion with involvement of the L5 and S1 nerve roots. Given the diagnosis, her medication was adjusted and she was admitted for lumbar arthrodesis. The patient, previously operated on for a lumbar hernia in 2017 and diagnosed with depression, had no other relevant diseases, although she was allergic to Gabapentin.

Preoperative preparation included administration of Lorazepam, fasting and Cefazolin prophylaxis. In the operating room, correct preparation of the equipment and surgical site was ensured. Postoperatively, deintubation was carefully monitored and followed up in the post-surgical care unit.

The case highlights the importance of comprehensive preoperative and postoperative care, including pain management, infection control and reduction of patient anxiety, for the successful treatment of lumbar disc herniation by lumbar arthrodesis.

KEY WORDS

Herniated disk, plan of care.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

El caso clínico que se desglosará a continuación toma lugar en el servicio de neurocirugía del Hospital Universitario Reina Sofía.

Paciente de 48 años, que acude a la consulta de urgencias por un empeoramiento de dolor lumbar, acompañado de sospecha de incontinencia esfinteriana, además de sensaciones de hormigueos en los miembros inferiores.

Presenta parestesias e hipoestesia en región perineal, y tras las pruebas complementarias realizadas por el servicio médico (Resonancia magnética), se diagnóstica una protrusión discal L5-S1, con afectación de raíces nerviosas L5 y S1 bilaterales, se trata, por lo tanto, de una hernia lumbar.

Ante el diagnóstico, se ajusta la medicación de la paciente para lograr un control del dolor efectivo, y se ingresa a la paciente en el servicio de Neurocirugía para realizar una artrodesis lumbar.

La paciente es independiente para todas las actividades de la vida diaria, aunque refiere dolores que comienzan a ser incapacitantes, niega tener hábitos tóxicos y observamos en su historia que tiene alergia a la Gabapentina, fármaco que le recetaron para tratar su dolor neuropático. Ha sido previamente sometida a la misma cirugía, pero los esfuerzos constantes le han hecho acabar una vez más en la misma situación.

Actualmente, debido a su patología y otras enfermedades, tiene pautado el siguiente tratamiento:

• Citalopram: Fármaco antidepresivo.
• Clortalidona: Fármaco diurético empleado para tratar la hipertensión arterial.
• Tapentadol: Fármaco opioide perteneciente al tercer escalón de analgesia de la OMS.

 

Una vez en el quirófano, la paciente se encuentra relativamente tranquila y que, a pesar de ya haber pasado por esta cirugía, se encuentra algo nerviosa. Nos presentamos el equipo de enfermería, con nombres y función, se realiza la verificación enfermera y se comprueba que toda la documentación se encuentre en la historia clínica.

En lo que a la preparación preoperatoria se refiere, se le ha administrado Loracepam 1mg sublingual, ha seguido la dieta recomendada (ayuna desde las 00H del día anterior), y hemos infundido la primera dosis de quimioprofilaxis Cefazolina 2gr, antibiótico que nos ayuda a prevenir el riesgo de infección.

Antecedentes personales y familiares.

Antecedentes personales.

Intervenida en 2017 de una hernia lumbar, por lumbociatalgia resistente a tratamiento. No presenta más enfermedades de interés relacionadas con el caso clínico, aunque se encuentra diagnosticada de depresión. No presenta broncopatías ni cardiopatías conocidas hasta el momento.

Antecedentes familiares.

En este caso, no existe ninguna patología que se relacione con la que presenta nuestra paciente.

Exploración física.

A la llegada a quirófano se inicia una exploración física para determinar el estado general del paciente que se va a someter a la cirugía, en este caso, valoramos los siguientes aspectos.

Auscultación cardiorrespiratoria: con el fin de detectar broncopatías o cardiopatías mediante sonidos anormales. La exploración no indicó ninguna alteración del patrón respiratorio y cardiaco.

Inspección general: Se inspecciona la zona quirúrgica, ha de encontrarse siempre rasurada, en este caso, al tratarse de una mujer, y siendo en la espalda, la zona no era necesaria rasurar. La paciente refiere tener un diente suelto, debemos tener cuidado a la hora de intubarla, para evitar que un mal gesto provoque la caída del diente, que podría acabar en una broncoaspiración.

Valoración de constantes generales: Se realiza una primera toma de constantes, la paciente se encontraba dentro de rangos de normalidad (136/86), algo elevada ya que no se ha tomado su mediación para la HTA y presentaba una saturación de 98%.

Enfermedad actual. Hernia discal lumbar.

La columna vertebral, está formada por huesos llamados vértebras que protegen a los nervios que salen del cerebro, llegando hasta el sacro y el cóccix, formando la médula.

espinal.

Entre las diferentes vértebras existe una separación, ocupada por discos formados por cartílago, que permiten el movimiento entre las vértebras, permitiendo así el movimiento de la columna, que nos permite entre otros movimientos agacharnos y levantarnos.

Cuando existe una hernia discal, nos encontramos ante una situación en la que el disco cartilaginoso se ha herniado (salido de su posición normal) o roto, cualquiera de los dos casos produce una presión sobre los nervios de la médula espinal, provocando un dolor neuropático muy intenso².

Las zonas más afectadas son la zona lumbar y la zona cervical, especialmente la primera, que absorbe la mayoría de la carga cuando realizamos actividades físicas de alta intensidad. La zona de las vértebras torácicas rara vez se ve afectada por una herniación discal.

Existen numerosos factores de riesgo que favorecen la aparición de esta patología:

• Levantar objetos pesados
• Tener sobrepeso
• Doblar o torcer repetitivamente la espalda baja
• Sentarse o quedarse parado en la misma posición por muchas horas
• Tener un estilo de vida sedentario
• Tabaquismo

 

Sintomatología: Frecuentemente el paciente presenta una sintomatología lateralizada, que se manifiesta únicamente en un lado del cuerpo. Cuando se produce una hernia lumbar, son frecuentes dolores punzantes muy intensos de origen neuropático en la cadera, glúteos o piernas. Además, se pueden experimentar parestesias (a las que el paciente se refiere como hormigueo en las extremidades) o pérdida de fuerza en el lateral del cuerpo afectado.

Diagnóstico: Existen diferentes maneras de confirmar un diagnóstico de hernia discal lumbar, mediante exámenes físicos cuidadosos, sin embargo, en última instancia, será necesario realizar pruebas de imagen, como una resonancia magnética o una radiografía, con el fin de confirmar la lesión, así como su localización exacta.

Tratamiento: El tratamiento de esta patología depende del grado de afectación, el primer tratamiento, se basa en reposo y medicamentos analgésicos con el fin de lograr una correcta analgesia, normalmente, es suficiente para lograr una recuperación que permita a la persona volver a su actividad normal.

Medicación:

• AINEs para el control de dolor a largo plazo.
• Narcóticos si el dolor es intenso y no responde a los AINEs.
• Medicamentos ansiolíticos, con el fin de reducir la ansiedad y el estado de nerviosismo, que provoca una contracción involuntaria que hace que aumente la compresión sobre el nervio.
• Relajantes musculares.

 

En caso de que esta primera estrategia terapéutica no sea efectiva, será necesario aplicar inyecciones esteroideas en la zona afectada, sin embargo, esto es una medida que controla el dolor, pero no afecta al problema de base, por lo que será necesario que el paciente se someta a una cirugía para corregir la situación de los discos vertebrales. Una de las opciones quirúrgicas es la artrodesis lumbar, que se realiza a la paciente del caso clínico presentado.

La artrodesis cervical es una cirugía, realizada bajo anestesia general, que tiene como objetivo unir dos o más vértebras de forma permanente, evitando así el movimiento entre ellas, y poniendo fin al problema del pinzamiento de los nervios¹.

Análisis y síntesis de datos.

Conociendo la historia clínica de la paciente, y la información relacionada con la patología que padece, podemos realizar un análisis de este caso clínico.

Se trata de una paciente que ha sido diagnosticada de una hernia discal lumbar, operada con anterioridad pero sin lograr un control total de la sintomatología, con el paso del tiempo, se ha acentuado la protrusión discal en L4-L5-S1, produciendo una sintomatología que deja de ser controlable eficazmente con analgésicos del tercer escalón de analgesia propuesto por la OMS, por lo que se pasa al cuarto escalón, formado por los métodos invasivos que pueden ayudar a solucionar la patología, donde, entre las diferentes opciones, los cirujanos deciden realizar una artrodesis lumbar, mediante la implantación de tornillos para conseguir unificar las vértebras L4-L5-S1, tratando de lograr una correcta alineación, sin provocar lumbociatalgias que causen dolor a la paciente.

 

VALORACIÓN ENFERMERA. PATRONES FUNCIONALES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respirar normalmente:

– Intubación endotraqueal: debido a la anestesia general.

– Tipo de respiración: ventilación mecánica.

– Permeabilidad de la vía aérea – Presencia de secreciones.

2. Alimentarse e hidratarse adecuadamente:

– Dieta absoluta: esto forma parte de la preparación prequirúrgica.

3. Eliminar por todas las vías corporales:

– Presenta sonda vesical.

4. Moverse y mantener posturas adecuadas:

– Situación actual: encamado.

– Nivel funcional para la actividad/movilidad actualmente: dependiente.

– Nivel habitual en su vida diaria: bueno.

5. Dormir y descansar:

– Nivel para las ABVD: independiente.

6. Escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse: no hay alteración observada.

7. Mantener la temperatura corporal adecuando ropa y calzado:

– Medición temperatura: normal.

– Recursos para mantener la temperatura: manta térmica.

8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:

– Higiene personal: adecuada.

– Valoración de MII: adecuada.

– Herida quirúrgica en región lumbar L4-S1.

– Mantenimiento de la asepsia: higiene de la zona quirúrgica y limpieza con clorhexidina alcohólica al 2%.

9. Evitar los peligros ambientales y lesionar a otras personas:

– Estado de ánimo: tranquilo.

– Conocimientos sobre su estado de salud: adecuado.

– Adhesión al tratamiento: adecuada.

– Medidas de seguridad ambientales: sujeciones, esterilidad del campo quirúrgico y el instrumental quirúrgico, asepsia de la zona quirúrgica, protección ocular.

– Nivel de conciencia: inconsciente.

– Anestesia general.

10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, opiniones y temores: no hay alteración observada.

11. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias: no hay alteración observada.

12. Ocuparse para que su labor tenga un sentido de relación personal: no hay alteración observada.

13. Participación en actividades recreativas: no hay alteración observada.

– Realiza actividades recreativas: a veces presenta dificultades por su sintomatología.

14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles: no hay alteración observada.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC³

● [00004] Riesgo de infección: susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud. R/c deterioro de la integridad cutánea, procedimiento invasivo.

➢ NOC [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

-Indicadores:

➔ [110113] Integridad de la piel. Queremos alcanzar el nivel “no comprometido”.

➔ [110116] Lesiones de la mucosa. Queremos alcanzar el nivel “no comprometido”.

➢ NIC.

➔ [6540] Control de infecciones.

Actividades: limpiar el ambiente adecuadamente después de cada uso por parte de los pacientes, enseñar al personal de cuidados el lavado de manos apropiado, usar guantes estériles según corresponda, limpiar la piel del paciente con un agente antimicrobiano apropiado, rasurar y limpiar la zona como se indica en la preparación para procedimientos invasivos y/o cirugía, administrar un tratamiento antibiótico cuando se adecuado.

 

● [00146] Ansiedad: respuesta emocional a una amenaza difusa en la que el individuo anticipa un peligro inminente no específico, una catástrofe o una desgracia. M/p nerviosismo, expresa angustia y r/c personas en el período perioperatorio.

➢ NOC [12110] Nivel de miedo.

• Indicadores:

➔ [121005] Inquietud. Queremos llegar al nivel “ninguno”.

➔ [121031] Temor verbalizado. Queremos llegar al nivel “ninguno”.

➢ NIC [5230] Mejorar el afrontamiento:

• Actividades:

➔ Utilizar un enfoque sereno, tranquilizador.

➔ Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.

➔ Disminuir los estímulos del ambiente que podrían ser malinterpretados como amenazadores.

 

EVALUACIÓN Y EVOLUCIÓN

Una vez finalizada la intervención quirúrgica, comienza el proceso de desintubación del paciente, en el cual participamos de forma activa ayudando al anestesista, y procurando garantizar en todo momento el bienestar del paciente.

Hay que tener en cuenta, que tras una sedación con anestesia general, esperamos que la paciente se despierte desorientada, siendo una situación que puede generar mucho estrés en la persona, llegando a realizar movimientos que podrían poner en peligro tanto la integridad de la paciente como de su herida quirúrgica, debemos procurar mantenernos a su lado, anticiparnos a los movimientos, y en todo momento, tratar de informar a la paciente recordándole donde se encuentra hasta que recobre la conciencia completamente.

Se realiza una limpieza de la paciente y de la incisión quirúrgica, y se prepara y administra oxígeno a un flujo de 15L a través de una mascarilla VentiMask. Finalmente, la paciente se traslada a una cama de la unidad de cuidados post quirúrgicos donde continuaran sus cuidados específicos hasta que se encuentre suficientemente estable como para ser traslada a planta.

 

CONCLUSIÓN

El manejo integral de la hernia discal lumbar mediante artrodesis lumbar en la paciente de 48 años destaca la importancia de un enfoque multidisciplinario y personalizado en el tratamiento de patologías complejas. La adecuada preparación preoperatoria, que incluyó la administración de ansiolíticos y profilaxis antibiótica, y la rigurosa atención durante la intervención quirúrgica, fueron esenciales para minimizar riesgos y garantizar el éxito del procedimiento.

La gestión postoperatoria también fue crucial. La cuidadosa desintubación, el monitoreo constante y el control del dolor contribuyeron significativamente a la recuperación de la paciente. Además, el enfoque en el manejo de la ansiedad y la educación del paciente sobre su estado de salud y el procedimiento realizado demostraron ser factores clave para su bienestar general.

Este caso subraya la necesidad de una atención integral que no solo aborde los aspectos físicos de la patología, sino que también considere el estado emocional y psicológico del paciente. La coordinación eficiente entre los diferentes profesionales de salud y la implementación de un plan de cuidados exhaustivo resultaron en una notable mejoría de la paciente, quien logró volver a sus actividades diarias sin el dolor incapacitante que padecía anteriormente.

En conclusión, la experiencia clínica muestra que un enfoque holístico y bien coordinado puede mejorar significativamente los resultados en pacientes con hernia discal lumbar, asegurando tanto la recuperación física como el bienestar general del paciente.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Artrodesis lumbar. (s/f). Top Doctors, de https://www.topdoctors.es/diccionario-medico/artrodesis-lumbar
2. Hernia discal. (s/f). Medlineplus.gov. Recuperado el 17 de mayo de 2023, de https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000442.htm
3. NNNConsult. (s/f). Nnnconsult.com. Recuperado el 17 de mayo de 2023, de https://www.nnnconsult.com/