Enfermería

Caso clínico: paciente pediátrico con début de ependimoma

16 septiembre 2024

AUTORES

Lucía Jesús Muñiz Ceballos. Enfermera especialista en pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
Elena Martín-Peñasco Osorio. Enfermera especialista en pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
Iria Quintela Sánchez. Enfermera especialista en pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
Carlos Hidalgo Mesa. Graduado en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
Laura Vázquez Alvira. Enfermera especialista en pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.

RESUMEN

El ependimoma es un trastorno que afecta al SNC siendo el tercer tipo de tumor por frecuencia que afecta a la población pediátrica. Su clasificación depende de la ubicación del mismo al igual que las manifestaciones clínicas. El tratamiento principal es la exéresis quirúrgica.

PALABRAS CLAVE

Ependidmoma anaplásico, pediatría, neoplasia, oncología médica.

ABSTRACT

Ependymoma is a tumor that affects the CNS, being the third most common type of tumor that affects the pediatric population. Its classification depends on its location as well as the clinical manifestations. The main treatment is surgical excision.

KEY WORDS

Anaplastic ependymomas, pediatrics, neoplasia, medical oncology.

INTRODUCCIÓN

Los ependimomas son el tercer tumor por frecuencia del SNC en pediatría y suponen el 15% de los tumores de fosa posterior¹. Estos tumores tienen su origen en las células ependimarias que revisten los ventrículos y los pasajes en el encéfalo y el centro de la médula espinal. Histológicamente se componen de células con núcleos regulares y ovoides o circulares². Los ependimomas infratentoriales clínicamente se corresponden con signos y síntomas de hidrocefalia obstructiva mientras que los supratentoriales presentan cefalea, convulsiones o déficits neurológicos focales ². De acuerdo con la revisión de 2016 de la clasificación de tumores del SNC de la Organización Mundial de la Salud (OMS) se reconocen 5 subtipos principales: Subependimoma (grado I de la OMS), Ependimoma Mixopapilar (grado I de la OMS), Ependimoma (grado II de la OMS), Ependimoma positivo para una fusión RELA (grado II y III de la OMS con cambios en el gen RELA) y Ependimoma anaplásico (grado III de la OMS⁾³.

El tratamiento más efectivo es la resección quirúrgica completa, siendo el factor pronóstico más relevante. Posteriormente a la cirugía se utiliza radioterapia adyuvante en pacientes con diagnóstico de ependimoma infratentorial y en recidivas de ependimomas supratentoriales³.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 14 años que acude al servicio de urgencias por episodio de desconexión del medio con rigidez generalizada durante 4 minutos en el domicilio.

ANTECEDENTES MÉDICOS QUIRÚRGICOS:

Embarazo controlado adecuadamente, parto eutócico a las 38+2 semanas de gestación 3.42 Kg, Apgar 9/10
Anemia ferropénica en tratamiento con hierro oral.
Vacunación adecuada. Ingreso al mes de vida por atragantamiento y a los 9 años por apendicitis
Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
Intervenciones quirúrgicas: apendicectomía a los 9 años de edad sin incidencias

MEDICACIÓN HABITUAL:

Hierro oral 60 mg De-Co-Ce.

EXPLORACIÓN FÍSICA INICIAL.

Peso: 62.6 kg. Altura 1,57
Tensión Arterial: 99/73, Frecuencia Cardiaca: 75 p.m., Temperatura: 36,70 ºC axilar, Saturación de oxígeno: 97%
TEP inestable en apariencia. Progresivamente reactivo a estímulos.
Palidez cutánea, normohidratado.
Oídos sin alteraciones. Orofaringe sin alteraciones.
ACP: rítmica, sin soplos. Buena entrada de aire bilateral, sin signos de dificultad respiratoria.
Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, no masas ni megalias.
Exploración neurológica: ptosis ojo izquierdo. Pupilas isocóricas normorreactivas. Movilidad de extremidades simétricas.

DISPOSITIVOS MÉDICOS:

Vía venosa periférica nº20 en mano derecha tras venoclisis. Vía venosa periférica nº18 en antebrazo izquierdo tras venoclisis.

Guedel durante el periodo postcrítico.

EVOLUCIÓN:

Tras canalización de segunda vía periférica nuevo episodio de rigidez generalizada con hiperextensión de miembros inferiores y movimientos tónico-clónicos. Se administra midazolam a 0.1 mg/kg intravenoso. Durante el TAC, presenta nuevo episodio convulsivo de 1 minuto de duración que cede sin administración de midazolam. En el TAC se observa imágen compatible con neoplasia maligna cerebral posiblemente un ependimoma. Posteriormente se objetiva de nuevo un episodio compatible con crisis convulsiva autolimitada. Tras último episodio presenta anisocoria e hiporreactividad con Glasgow 4. Se administra secuencia rápida de intubación atropina 1 mg intravenoso, fentanilo 180 mcg y rocuronio 42 mg intravenoso. Se coloca tubo endotraqueal nº7 con balón fijado a 13 cm normoventilando tras intubación. Se inicia sedoanalgesia con midazolam 0.2 mg/kg/h y fentanilo 2 mcg/kg/h. Se conecta a respirador de transporte y se traslada a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. A su llegada a la unidad se realiza la valoración de necesidades según Virginia Henderson.

VALORACIÓN Y DIAGNÓSTICOS SEGÚN NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON Y DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA-NOC-NIC⁴

1-Respirar normalmente: alterada.

Manifestaciones de independencia: No se observan.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos que deben considerarse: Tubo endotraqueal nº7 fijado a 13 cm.

Limpieza ineficaz de las vías aéreas (00031). Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables relacionado con retención de secreciones manifestado por cambios en la frecuencia respiratoria.

NOC: (0410) Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias. Vías traqueobronquiales abiertas, despejadas y limpias para el intercambio de aire.

Indicadores relacionados: 041004 Frecuencia respiratoria desviación leve del rango normal

NIC: (3160) Aspiración de las vías aéreas. Extracción de secreciones de las vías aéreas mediante la introducción de un catéter de aspiración en la vía aérea oral y/o la tráquea del paciente.

Actividades:

Basar la duración de cada pase de aspiración traqueal en la necesidad de extraer secreciones y en la respuesta del paciente a la aspiración.
Enseñar al paciente y/o a la familia a succionar la vía aérea, si resulta adecuado.

Patrón respiratorio ineficaz (00032). Inspiración y/o espiración que no proporciona una ventilación adecuada relacionado con deterioro neurológico manifestado por hipoventilación e hipoxemia.

NOC: [0411] Respuesta de la ventilación mecánica: Intercambio alveolar y perfusión tisular apoyados eficazmente mediante ventilación mecánica.

Indicadores relacionados: [41104] Profundidad de la inspiración, [41108] Fracción de oxígeno inspirado (FiO2) satisface la demanda de oxígeno, [41112] Saturación de oxígeno.

NIC: [3300] Manejo de la ventilación mecánica: invasiva.

Actividades:

Controlar las condiciones que indican la necesidad de soporte ventilatorio (p. ej., fatiga de los músculos respiratorios, disfunción neurológica secundaria a traumatismo, anestesia, sobredosis de drogas, acidosis respiratoria refractaria).
Consultar con otros profesionales sanitarios para la selección del modo del ventilador (modo inicial habitualmente de control de volumen especificando la frecuencia respiratoria, nivel de FIO2 y volumen corriente deseado).

NOC: [0910] Estado neurológico: autónomo. Capacidad del sistema nervioso central y periférico para coordinar la función visceral y homeostática.

Indicadores relacionados: [91021] Reactividad pupilar, [91002] Presión arterial sistólica, [91003] Presión arterial diastólica.

NIC: [4150] Regulación hemodinámica.

Actividades:

Realizar una evaluación exhaustiva del estado hemodinámico (comprobar la presión arterial, frecuencia cardíaca, pulsos, presión venosa yugular, presión venosa central, presiones auriculares y ventriculares izquierdas y derechas, así como presión de la arteria pulmonar), según corresponda.
Reconocer la presencia de signos y síntomas precoces de alerta indicativos de un compromiso del sistema hemodinámico (p. ej., disnea, disminución de la capacidad de realizar ejercicio, ortopnea, fatiga intensa, mareo, aturdimiento, edema, palpitaciones, disnea paroxística nocturna, ganancia repentina de peso).

NIC: [6680] Monitorización de los signos vitales.

Actividades:

Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda
Monitorizar la pulsioximetría.

2- Necesidad de comer y beber adecuadamente: alterada.

Manifestaciones de independencia: No se observan.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos que deben considerarse: No alergias conocidas. IMC 25.4

Déficit de autocuidado en la alimentación [00102]: Incapacidad para comer de manera independiente manifestado por incapacidad de alimentarse por sí mismo relacionado con efectos de sedación y relajación.

NOC: [1008] Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos: Cantidad de ingesta de líquidos y sólidos durante un período de 24 horas.

Indicadores: [100804] Administración de líquidos i.v, [100805] Administración de líquidos con nutrición parenteral total.

NIC: [1200] Administración de nutrición parenteral total (npt)

Actividades:

Insertar el catéter central de acceso intravenoso periférico, según el protocolo del centro.
Determinar la colocación correcta del catéter central intravenoso mediante examen radiológico.
Mantener la permeabilidad y el apósito de la vía central, según el protocolo del centro.
Asegurar la colocación de la línea intravenosa adecuada en relación con la duración de la infusión de nutrientes.

3- Necesidad de eliminación: alterada.

Manifestaciones de independencia: No se observan.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos que deben considerarse: incapacidad de controlar esfínteres.

Deterioro de la eliminación urinaria [00016]: Disfunción en la eliminación urinaria manifestado por incontinencia urinaria relacionado con relajación involuntaria del esfínter.

NOC: [0503] Eliminación urinaria: Recogida y eliminación de la orina.

Indicadores: [50336] Incontinencia funcional.

NIC: [580] Sondaje vesical.

Prerrellenar (inflar) el balón de la sonda para comprobar su permeabilidad y tamaño.
Mantener una técnica aséptica estricta.
Utilizar la sonda del calibre más pequeño posible.
Confirmar que la sonda se inserte lo suficiente en la vejiga, para evitar el traumatismo de los tejidos uretrales al inflar el balón.
Rellenar el balón de la sonda en el caso de que sea de tipo permanente, respetando las recomendaciones en cuanto a la edad y el tamaño corporal del paciente (p. ej., 10 cm3 en adultos y 5 cm3 en niños).
Monitorizar las entradas y salidas.

NIC: [4130] Monitorización de líquidos: Recogida y análisis de los datos del paciente para regular el equilibrio de líquidos.

Monitorizar las entradas y salidas.
Llevar un registro preciso de entradas y salidas (p. ej., ingesta oral y enteral, infusión i.v., antibióticos, líquidos administrados con la medicación, sondas nasogástricas, drenajes, vómito, sondas rectales, drenaje por colostomía y orina).

Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional [00197] manifestado por deterioro de la movilidad física.

NOC: [0501] Eliminación intestinal: Formación y evacuación de heces.

Indicadores: [50101] Patrón de eliminación, [50121] Eliminación fecal sin ayuda.

NIC: [1100] Manejo de la nutrición: Proporcionar y fomentar una ingesta equilibrada de nutrientes.

Actividades:

Monitorizar las calorías y la ingesta alimentaria.
Monitorizar las tendencias de pérdida y aumento de peso.

NIC: [1050] Alimentación: Proporcionar la ingesta nutricional al paciente que no pueda alimentarse por sí mismo.

Actividades:

Fomentar la alimentación enteral tan pronto como el estado clínico del paciente lo permita.

NOC: [1015] Función gastrointestinal: Capacidad del tracto gastrointestinal para ingerir y digerir alimentos, absorber nutrientes y eliminar productos de desecho.

Indicadores: [101501] Tolerancia alimentos/alimentación, [101503] Frecuencia de deposiciones, [101514] Distensión abdominal, [101508] Ruidos abdominales

NIC [1080] Sondaje nasogástrico: Inserción de una sonda a través de la nariz en el tracto gastrointestinal.

Actividades:

Seleccionar el tipo y el tamaño de la sonda a insertar (es decir, las sondas de pequeño diámetro se utilizan para alimentar y administrar medicamentos, mientras que las sondas de gran diámetro se emplean para el drenaje gástrico; algunas tienen sistemas de guía electromagnética).
Determinar la longitud del sondaje a insertar en el estómago midiendo el largo de la sonda desde la punta de la nariz hasta el lóbulo de la oreja y hasta el final del apéndice xifoides.
Insertar la sonda por el orificio nasal y continuar por la base de la fosa nasal hasta la faringe posterior.
Colocar algún protector de piel en la nariz y en las zonas del rostro donde se fijará la sonda.
Pegar la sonda con cinta adhesiva firmemente a la nariz para que no presione contra la piel de la narina.

4- Movilidad: alterada.

Manifestaciones de independencia: No se observan.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos que deben considerarse: paciente encamado, previamente autónomo para ABVD.

Riesgo de síndrome de desuso [00040] manifestado por inmovilidad.

NOC: [0207] Movimiento articular: pasivo.

Indicadores: extremidades superiores e inferiores.

NIC [224] Terapia de ejercicios: movilidad articular.

Actividades:

Ayudar en el movimiento articular regular y rítmico dentro de los límites del dolor, resistencia y movilidad articulares.
Enseñar al paciente/familia a realizar de forma sistemática los ejercicios pasivos o activos o de amplitud de movimientos.

NOC: [0912] Estado neurológico: consciencia: Despertar, orientación y atención hacia el entorno.

Indicadores: [91214] Coma.

NIC [2590] Monitorización de la presión intracraneal (PIC).

Actividades:

Ayudar en la inserción del dispositivo de monitorización de la PIC.
Nivelar el transductor externo respecto a un punto de referencia anatómico constante.
Vigilar la presión de perfusión cerebral.

NIC [2620] Monitorización neurológica.

Actividades:

Vigilar el nivel de consciencia.
Notificar al médico los cambios en el estado del paciente.
Instaurar protocolos de emergencia, si es necesario.

5- Reposo/sueño: no valorable.

Manifestaciones de independencia: No se observan.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos que deben considerarse: paciente inconsciente, previamente autónomo para ABVD.

5- Vestirse: no valorable.

Manifestaciones de independencia: No se observan.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos que deben considerarse: paciente inconsciente, previamente autónomo para ABVD.

7-Temperatura.

Manifestaciones de independencia: No se observan.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos que deben considerarse: 36.7º al ingreso, 35.9º en el momento de la valoración.

[00274] Riesgo de termorregulación ineficaz manifestado por sedación relacionado con sedación

NOC [0800] Termorregulación: Equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida de calor.

NIC: [6480] Manejo ambiental

Actividades:

Monitorizar temperatura antes y después del aseo e implementar las medidas necesarias en caso de hipo o hipertermia.

8-Higiene/piel.

Manifestaciones de independencia: No se observan.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos que deben considerarse: paciente inconsciente, previamente autónomo para ABVD.

[00286] Riesgo de lesión por presión en el niño relacionado con Niños en unidades de cuidados intensivos

NOC: [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

NIC: [3540] Prevención de úlceras por presión.

Actividades:

Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo.
Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
Aplicar barreras de protección, como cremas o compresas absorbentes, para eliminar el exceso de humedad, según corresponda.
Vigilar las fuentes de presión y de fricción.
Cambios posturales frecuentes.

NIC: [0740] Cuidados del paciente encamado.

Actividades:

Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.
Cambiar de posición al paciente, según lo indique el estado de la piel
Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con un programa específico.
Vigilar el estado de la piel.

9-Evitar peligros/seguridad

Manifestaciones de independencia: No se observan.
Manifestaciones de dependencia: No se observan.
Datos que deben considerarse: paciente inconsciente, previamente autónomo para ABVD.

[00306] Riesgo de caídas del niño relacionado con sedación.

NOC: [1939] Control del riesgo: caídas.

Indicadores:

NIC: [6490] Prevención de caídas.

Actividades:

Disponer colchones de cama de bordes firmes para un traslado más sencillo.
Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la cama, si es necesario.

10-Comunicación