Caso clínico paciente politraumatizado en unidad de cuidados intensivos

AUTORES

1. Rodrigo Barbero Martínez. Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza.
2. María Lázaro Tesán.Graduada Universitaria en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. Manuel Fernández González. Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. María del Pilar Grimal Escuin. Graduada Universitaria en Enfermería. Centro de salud Actur sur. Zaragoza.
5. Miguel Ángel Solans Hernández. Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza.
6. Belén Tena Ibáñez. Graduada Universitaria en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

Se desarrolla un caso clínico, llevado a cabo en la unidad de cuidados intensivos con un diagnóstico de politrauma grave a causa de un accidente de tráfico. Se describirá la valoración inicial, el tratamiento y la situación actual del paciente. Para ello se utilizarán datos de la historia clínica electrónica siguiendo la evolución del paciente mediante las 14 necesidades de Virginia Henderson. Se distinguen diagnósticos siguiendo la nomenclatura NANDA-NOC-NIC, diagnósticos de riesgo: Riesgo de sangrado, riesgo de úlcera por presión, riesgo de infección . Se llevan a cabo intervenciones con el objetivo de mejorar la calidad de vida del paciente, llegando a retomar la autonomía del paciente tras su paso por el complejo hospitalario.

PALABRAS CLAVE

Cuidados intensivos, accidente de tráfico, enfermería, cuidados, riesgo.

ABSTRACT

A clinical case is developed, carried out in the intensive care unit with a diagnosis of severe polytrauma due to a traffic accident. The initial assessment, treatment and current situation of the patient will be described. For this, data from the electronic medical record will be used, following the evolution of the patient through the 14 needs of Virginia Henderson. Diagnoses are distinguished following the NANDA-NIC-NOC nomenclature, risk diagnoses: Risk of bleeding, risk of pressure ulcer, risk of infection. Interventions are carried out with the aim of improving the quality of life of the patient, reaching the resumption of the patient’s autonomy after passing through the hospital complex.

KEY WORDS

Intensive care, traffic accidents, nursing, care, risk.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 54 años, ingresa en la unidad de cuidados intensivos, tras un accidente de tráfico fronto-lateral. Llega en ambulancia medicalizada, se procede a IOT en el servicio de urgencias, llega al servicio de cuidados intensivos, sedado y conectado a respirador, precisando drogas vasoactivas (DVA) (noradrenalina) para mantener presión arterial media de 70 mmHG.

Presenta fracturas costales, fractura de cadera izquierda y Traumatismo craneoencefálico moderado.

No alergias medicamentosas conocidas (AMC). Sin antecedentes de interés. Portador de vía central periférica (PICC) y vía periférica número 18.

Hemodinámicamente inestable con requerimiento de DVA, sedado con midazolam y Bomba de perfusión continua de analgesia (fentanest).

A su llegada constantes vitales:

T.A: 90/45 mmHg, F.C.: 100X’, Saturación de O2: 98% y Tª: 36,7ºC.

Se realiza sondaje, monitorización de constantes vitales, y se canaliza catéter radial para monitorización constante de tensión arterial.

VALORACIÓN DE NECESIDADES SEGÚN VIRGINIA HENDERSON¹

En base a las catorce necesidades humanas básicas de Virginia Henderson, organizamos los datos obtenidos en la entrevista con la familia y de la exploración física, para poder realizar un plan de cuidados adecuado para el paciente^1,2.

RESPIRACIÓN Y CIRCULACIÓN.

Hemodinámicamente requiere de DVA. Respiración controlada con respirador.

NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN.

Se mantiene en dieta absoluta desde su ingreso. Buen estado nutricional mantenido con sueroterapia (STP).

ELIMINACIÓN DE LOS PRODUCTOS DE DESECHO DEL ORGANISMO.

Paciente portador de SV con control de diuresis por turno.

MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA.

Antes del accidente era autónomo para actividades básicas de la vida diaria (ABVD), actualmente es un paciente encamado, con collarín rígido, se realiza movilización en bloque por riesgo de sangrado de múltiples fracturas.

SUEÑO Y DESCANSO.

Sedado.

VESTIRSE Y DESVESTIRSE.

Dependiente.

TERMOREGULACIÓN.

Afebril. Se controla por turno por el riesgo de infección.

MANTENIMIENTO DE LA HIGIENE PERSONAL Y PROTECCIÓN DE LA PIEL.

Dependiente para la higiene. Se realizan curas en las heridas y cambios posturales junto a medidas físicas cada 4 horas (colchón antiescaras, taloneras, hidratación…).

EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO Y EVITAR DAÑAR A LOS DEMÁS.

Se colocan las barandillas en la cama.

Se administra la medicación adecuada para mantener la sedación y evitar daños.

COMUNICACIÓN.

No puede comunicarse ahora mismo. Paciente con IOT y sedado

CREENCIAS Y VALORES PERSONALES.

Testigo de Jehová.

TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO.

No expresa.

PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS.

No expresa.

NECESIDAD DE APRENDER.

No expresa.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA NANDA, NOC, NIC^1,2

PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS.

• 00032 PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ.
  • DEFINICIÓN: La inspiración o espiración no proporciona una ventilación adecuada.
  • NOC
    • Estado respiratorio: ventilación (0403).
  • NIC
    • 3350 – Monitorización respiratoria: Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio.
    •  3390 – Ayuda a la ventilación.

• 00031 LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VÍAS AÉREAS.
  • DEFINICIÓN: Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías permeables.
  • NOC:
    • Estado respiratorio: ventilación (0403).
  • NIC:
    • Manejo de las vías aéreas (3140).
    • Aspiración de las vías aéreas: Esta intervención implica la eliminación de las secreciones pulmonares y las obstrucciones de las vías respiratorias mediante la aspiración con una sonda. Se requiere habilidad y técnica para realizar la aspiración de forma segura y efectiva, y es importante prestar atención a la comodidad del paciente durante el procedimiento.
    • Técnicas de movilización: Esta intervención implica el uso de técnicas de movilización para ayudar al paciente a movilizar las secreciones pulmonares y mejorar la tos efectiva. Se pueden utilizar técnicas de percusión y vibración en el pecho para ayudar a movilizar las secreciones.

• 00004 RIESGO DE INFECCIÓN.
  • DEFINICIÓN: Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos
  • NOC:
    • Control del riesgo. (1902):
  • NIC:
    • Protección contra las infecciones. (6550) mantener medidas asépticas en todos los procedimientos de enfermería que se lleven a cabo con el paciente.

• 00007 HIPERTERMIA.
  • DEFINICIÓN: estado en el que la temperatura se eleva por encima de los valores normales.
  • NOC:
    • Termorregulación. (0800).
  • NIC:
    • Regulación de la temperatura. (3900): observar y registrar periódicamente signos y síntomas de hipertermia.
    • Tratamiento de la fiebre. (3740): saber alergias antes de administración de antitérmicos, observar los efectos terapéuticos de los medicamentos. Acompañar los fármacos con medios físicos.

• 00002 Desequilibrio nutricional por defecto:
  • DEFINICIÓN Relacionado con Incapacidad para digerir o absorber los nutrientes debido a factores biológicos, psicológicos o económicos.
  • NOC:
    • 1004 Estado nutricional.
    • 1009 Estado nutricional: ingestión de nutrientes.
  • NIC:
    • 1100 Manejo de la nutrición.
    • 1240 Ayuda para ganar peso.

• 00206 Riesgo de sangrado :
  • DEFINICIÓN: Riesgo de disminución de volumen de sangre que puede comprometer la salud.
  • NOC:
    • 1924 Control de riesgo.
    • 1101 Mantenimiento de la integridad tisular.
  • NIC:
    • 4160 – Control de hemorragias.
    • 4030 – Administración de productos sanguíneos.

DISCUSION Y CONCLUSION

La cadera es la articulación formada por el fémur y por el acetábulo de la pelvis. Cuando se habla de fracturas de cadera, en general nos referimos a fracturas del fémur proximal ya que son más frecuentes que las fracturas acetabulares.

En pacientes jóvenes, son fracturas graves generalmente tras traumatismos de alta energía. En pacientes mayores de 65 años son fracturas relacionadas con la osteoporosis y generalmente por traumatismos de baja energía o fracturas osteoporóticas.

En la evaluación inicial de un paciente con traumatismo de cadera se debe realizar enfoque como un Politraumatizado según soporte vital avanzado en trauma (SVAT) ya que, al sufrir traumatismo de alta energía, podría coexistir con lesiones concomitantes de mayor gravedad^3,4 Se estima una incidencia del 95% de coexistencia de otras lesiones asociadas junto con luxación de cadera, entre las cuales destacan: fractura de acetábulo (70% de pacientes), otras fracturas en extremidades (23%), lesiones craneoencefálicas (24%), torácicas (21%), abdominales (15%) y lesión nerviosa periférica, principalmente el componente peroneo del nervio ciático (10%).

Respecto al riesgo de sangrado, tanto el fémur como la pelvis es una región muy vascularizada y por ello con un riesgo elevado de sangrado al sufrir una fractura traumática como en el caso del paciente del caso clínico, en muchos casos se requiere de concentrados de hematíes para compensar la pérdida. Con el paciente de nuestro caso clínico contábamos con un problema al respecto añadido. Existen testimonios, como el de Lee Elder⁷ (seudónimo de un testigo de Jehová), que ponen de manifiesto la existencia de dudas respecto a la abstención de sangre como un asunto de conciencia religiosa, considerándolo más bien como una interpretación doctrinal de la Biblia, que se impone a los miembros de esta sociedad religiosa y que no justifica el posible «sacrificio de vidas humanas para cumplimiento de dichas normas», hecho por el cual algunos testigos de Jehová no aceptan dicha política⁵.

La administración de hemoderivados a un paciente que los rechaza es éticamente incorrecto, ya que no respeta su autonomía y puede ser ilegal, conduciendo a una demanda de responsabilidad civil (si es usuario de sanidad privada), patrimonial (en el caso de la sanidad pública) y/o responsabilidad penal (tanto en una sanidad como en la otra). El médico debe decidir si acepta las restricciones terapéuticas exigidas en la atención de los pacientes o rehúsa atenderlo, en función de su objeción de conciencia, siempre y cuando exista la posibilidad de referirlo a otro profesional médico^5,6.

Establecer protocolos de actuación evitaría dudas y conflictos éticos, así como el desarrollo de la medicina defensiva y la demora asistencial en estos enfermos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Amezcua, M. Virginia Herdenson. Fundaciónindex.com. Disponible en: https://www.fundacionindex.com/gomeres/?p=626
2. NNNConsult: Herramienta online para la consulta, formación y creación de planes de cuidado con NANDA, NOC, NIC. 2017. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/
3. D. Hak, J. Goulet. Severity of injuries associated with traumatichip dislocation as a result of motor vehicle collisions. J Trauma., 47 (1999), pp. 60-63
4. J.B. Kortbeek, S.A. Al Turki, J. Ali, J.A. Antoine, B. Bouillon, K. Brasel, et al. Advanced trauma life support, 8th edition, the evidence for change. J Trauma., 64 (2008), pp. 1638-1650 http://dx.doi.org/10.1097/TA.0b013e3181744b03 | Medline
5. Jones JW, McCullough LB, Richman BW.. A surgeon’s obligation to a Jehovah’s witness child.. Surgery, 133 (2003), pp. 110-1 http://dx.doi.org/10.1067/msy.2003.79 | Medline
6. Burnett CM, Duncan JM, Vega JD, Lonquist JL, Sweeney MS, Frazier OH.. Heart transplantation in Jehovah’s Witnesses. An initial experience and follow-up..Arch Surg, 125 (1990), pp. 1430-3.