Caso clínico: paciente que acude a urgencias por anemia.

AUTORES

1. María Leiva Fuertes. Enfermera en el servicio de Cirugía del Hospital Universitario San Jorge. Huesca.
2. Alberto José Puyuelo Latorre. Enfermero en Centro de salud Binéfar. Huesca.
3. Sara Garcia Ferrer. Enfermera en Centro de salud Binéfar. Huesca.
4. Carmen Monaj Otal. Enfermera en el servicio de Hemodiálisis del Hospital de San Sebastián.
5. Carmen Gabarre Garcia. Enfermera del servicio de urgencias del Hospital de Barbastro. Huesca.
6. Marta Diarte Oliva. Enfermera del servicio de urgencias del Hospital de Barbastro. Huesca.

 

RESUMEN

La anemia es una afección en la cual la cantidad de glóbulos rojos o la concentración de hemoglobina que hay en ellos es más baja de lo normal. La hemoglobina es una proteína que se encuentra en los glóbulos rojos y es la encargada de transportar oxígeno a los tejidos ^1,2.

La anemia se desarrolla por tres mecanismos principales: eritropoyesis ineficaz, es decir, la insuficiente producción de glóbulos rojos por el organismo; hemólisis o destrucción de glóbulos rojos; y pérdidas de sangre. Estos mecanismos se dan principalmente por deficiencias nutricionales (hierro, vitaminas), enfermedades o trastornos genéticos de la hemoglobina ³.

La anemia se suele clasificar según la morfología de los glóbulos rojos (microcítica, normocítica o macrocítica) o según la gravedad de la misma (leve, moderada o grave)^2,3.

Los signos y síntomas de anemia pueden variar según la gravedad o las causas que la producen, pero los más habituales son fatiga, dolor de cabeza, palpitaciones, dificultad respiratoria, mareo y palidez conjuntival y palmar^{1, 2}.

El diagnóstico de la anemia se realiza comúnmente mediante la medición de los niveles de hemoglobina en sangre, sin embargo, también puede diagnosticarse a partir del hematocrito u otros parámetros de los glóbulos rojos ⁴.

El tratamiento de la misma dependerá de la causa que haya desencadenado el tipo de anemia en cada caso ^{3, 4}.

 

PALABRAS CLAVE

Anemia, hemoglobina, NANDA, NOC, NIC.

 

ABSTRACT

Anemia is a condition in which the quantity of red blood cells or the concentration of hemoglobin within them is lower than normal. Hemoglobin is a protein found in red blood cells that is responsible for carrying oxygen to tissues ^{1, 2}.

Anemia develops through three main mechanisms: ineffective erythropoiesis, which is the insufficient production of red blood cells by the body; hemolysis or destruction of red blood cells; and blood loss. These mechanisms are primarily attributed to nutritional deficiencies (iron, vitamins), diseases, or genetic hemoglobin disorders ³.

Anemia is often classified based on the morphology of red blood cells (microcytic, normocytic or macrocytic) or based on its severity (mild, moderate or severe) ^{2, 3}.

Sign and symptoms of anemia may vary depending on its severity or underlying causes, but the most common ones includes fatigue, headache, palpitations, difficulty breathing, dizziness and conjunctival and palmar pallor ^1,2.

The diagnosis of anemia is commonly made by measuring hemoglobin levels in the blood; however, it can also be diagnosed based on hematocrit or other parameters of red blood cells ⁴.

The treatment of anemia depends on the underlying cause that has triggered the specific type of anemia in each case ^3,4.

 

KEY WORDS

anemia, hemoglobin, NANDA, NOC, NIC.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 97 años que acude a urgencias por haber realizado un vómito con restos hemáticos, debilidad generalizada y dificultad respiratoria a esfuerzos moderados. Acude acompañada de su hija, que es su cuidadora principal.

Antecedentes personales: Diabetes Mellitus tipo II (DM II); Insuficiencia renal crónica (IRC); Insuficiencia Cardiaca (IC); Fibrilación Auricular (FA); Helicobacter Pylori (erradicado); Anemia Ferropénica crónica de posible origen digestivo; Incontinencia Urinaria; Colon Irritable; Artrosis.

Antecedentes quirúrgicos: Cataratas, Túnel carpiano.

Medicación actual: Metformina 850mg 1-0-1; Jardiance: 1-0-0; Hidroferol; AAS 100 mg: 0-1-0;

Eliquis 2,5 mg: 1-0-1; Ferbisol 100 mg: 1-0-0; Nitroplast 10 mg: De 9 a 21h; Ivabradina 5 mg: 1-0-1; Furosemida: 1-0-0; Amlodipino 5 mg: 1-0-0.

Alergias: Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Anamnesis: Paciente de 97 años que acude desde domicilio tras realización de 1 vómito donde se han objetivado restos hemáticos. Refiere presentar dolor en hemiabdomen superior. En los días previos deposiciones líquidas y oscuras (paciente en tratamiento con hierro oral). Afebril. Refiere cansancio generalizado en los últimos días, pérdida de apetito y dificultad respiratoria en la realización de esfuerzos moderados.

Género de vida: Viuda, vive en domicilio con su hija (cuidadora principal). Buen estado cognitivo. Movilización en silla de ruedas, deambula pequeños pasos con andador. Parcialmente autónoma para las actividades básicas de la vida diaria.

Exploración física: Tensión arterial (TA): 92/49 mmHg, Frecuencia Cardiaca (FC): 92 p.m., Temperatura (Tª). 35,90 °C, Saturación de Oxígeno (Sat02): 95%. Glucemia: 149mg/dl.

Consciente, orientada en las 3 esferas, pálida, presenta disnea a esfuerzos moderados y sensación de debilidad y mareo.

Auscultación cardiaca (AC): Ruidos cardiacos arrítmicos con soplo sistólico. Auscultación pulmonar (AP): Murmullo vesicular conservado con crepitantes hasta campos medios.

Abdomen: peristaltismo conservado, blando, depresible, no masas ni megalias, no doloroso a la palpación, Murphy y Blumberg negativos.

Tacto rectal: presencia de hemorroides externas sin fisuras. No se palpan hemorroides internas. Restos de heces de color oscuro, no brillantes.

Extremidades inferiores sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Pulsos periféricos conservados.

 

Pruebas complementarias:

Laboratorio:

Bioquímica: Glucosa: 185 Urea: 95 Creatinina: 0.7 FG: 72.9 Prot T: 5.6 Albúmina: 3.26 Bi T: 0.29. PCR: 0.55

Hemograma: Hb: 49; Hto 15%; VCM: 103; reticulocitos: 10%; PLQ: 246000; leucocitos: 9300 (89%N)

Estudio básico de anemia: Sideremia: 120; transferrina: 241; ferritina: 73; IST: 39.

Hemostasia: Act. de protrombina 1068; fibrinógeno derivado 567 mg/dI.

Gasometría venosa: pH 7.41, pC02 42, Bicarbonato 26.6, Ac. Láctico 2.4

Pruebas de Imagen:

Radiografía (Rx) de tórax: No se aprecia condensación parenquimatosa ni derrame pleural.

Otras pruebas:

Electrocardiograma (ECG): Ritmo sinusal a 98x’ con extrasístoles supraventriculares

Gastroscopia:

Esófago normal. Cardias a 38 cm de incisivo. Fundus normal por retroversión. Cuerpo con mucosa y pliegues normales. Incisura sin alteraciones. Antro sin lesiones. Píloro permeable.

En bulbo duodenal se observa una angiodisplasia y en segunda porción duodenal dos angiodisplasias, de unos 2-3 mm, sin sangrado activo. No se observan otras lesiones ni restos hemáticos en todo el trayecto explorado.

Conclusión: Angiodisplasias duodenales sin signos de sangrado activo. Alto riesgo de sangrado HAS-BLED 4.

 

Impresión diagnóstica:

Anemia severa.

Hemorragia digestiva alta por angiodisplasia.

Otros diagnósticos:

Insuficiencia cardíaca.

Los previos.

 

Tratamiento recibido en urgencias:

• Omeprazol 40 mg en 100cc SF IV.
• Ondansetron 8mg 1 vial en 100 SF IV.
• Ferinject 1000 mg IV
• Dieta absoluta.

 

Evolución: Tras la administración del tratamiento correspondiente en urgencias se decide ingreso en el servicio de Digestivo para continuar con los cuidados necesarios bajo las siguientes indicaciones médicas:

• Dieta absoluta.
• Control de constantes c/8h.
• Bomba de Omeprazol 100mg c/12h.
• Suero glucosalino 500 cc c/8h.
• Transfusión de 2 concentrados de hematíes.
• Suspender AAS y Eliquis.

 

Se va a llevar a cabo una valoración de enfermería según el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson, para más adelante desarrollar un plan de cuidados estandarizado mediante la taxonomía NANDA, NOC y NIC ^5,6,7.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. RESPIRAR CON NORMALIDAD: Disnea de esfuerzo. Saturación basal de oxígeno 95%. Hipotensión arterial de 92/49 mmHg.
2. COMER Y BEBER ADECUADAMENTE: Paciente con normopeso. En las últimas horas disminución de las ingestas alimenticias e hídricas, por lo que en el momento de la valoración se observa ligera deshidratación.
3. ELIMINAR ADECUADAMENTE: Patrón de eliminación alterado debido a deposiciones líquidas y oscuras referidas en los últimos días y vómito aislado con restos hemáticos. Diuresis conservada.
4. MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA: Movilización en silla de ruedas y pequeños pases diarios con andador. En los últimos días presenta aumento de la debilidad generalizada que le dificulta las movilizaciones.
5. DORMIR Y DESCANSAR: Sin alteraciones, duerme una media de 7 horas durante la noche.
6. VESTIRSE Y DESVESTIRSE: Ayuda parcial en la necesidad de vestirse y desvestirse.
7. MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES: Afebril.
8. MANTENER LA HIGIENE E INTEGRIDAD CUTÁNEA: Ayuda parcial para la higiene diaria. Integridad cutánea conservada.
9. DETECTAR Y EVITAR PELIGROS: Paciente tranquila y orientada. Consciente de los riesgos de su entorno.
10. COMUNICARSE: Comunicación conservada, sin barreras idiomáticas ni dificultades en la comprensión de lo que se le explica. Es capaz de expresar su situación con claridad.
11. REACCIONAR SEGÚN LAS PROPIAS CREENCIAS Y VALORES: Creencias religiosas.
12. TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO: Paciente jubilada que se siente realizada con las actividades que lleva a cabo diariamente.
13. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS: Acude de lunes a viernes a un centro de día donde realiza actividades con otras personas en situaciones similares. Los fines de semana pasa su tiempo en familia junto con sus hijos y nietos.
14. APRENDER, DESCUBRIR Y SATISFACER LA CURIOSIDAD: Muestra interés en aprender sobre su patología.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, OBJETIVOS Y RESULTADOS.

A continuación, se detallan los posibles diagnósticos de enfermería (NANDA) asociados al caso clínico expuesto, así como los objetivos (NOC) e intervenciones (NIC) a realizar ^5,6,7.

NANDA: Volumen de líquido deficiente (00027) relacionado con la pérdida de volumen de líquido activo y manifestado por la disminución de la presión arterial y debilidad.

Definición: Disminución del líquido intravascular, intersticial y / o intracelular. Esto se refiere a la deshidratación, pérdida de agua sola sin cambios en el sodio.

NOC: Equilibrio hídrico (0601).

Definición: Equilibrio de agua en los compartimentos intracelulares y extracelulares del organismo.

• Presión arterial (060101)
• Hematocrito (060119)
• Entradas y salidas diarias equilibradas (060107)

 

NIC: Manejo de la hipovolemia (4180)

Definición: Expansión del volumen de líquido intravascular en un paciente con hipovolemia.

• Monitorizar el estado hemodinámico, incluyendo la frecuencia cardíaca, PA, PAM, PVC, PAP, PECP, GC e IC, según disponibilidad.
• Monitorizar los signos de deshidratación (p. ej., escasa turgencia cutánea, retraso del relleno capilar, pulso débil/filiforme, sed intensa, sequedad de mucosas y oliguria).
• Vigilar las fuentes de pérdida de líquido.
• Monitorizar la presencia de datos de laboratorio de hemorragia (p. ej., hemoglobina, hematocrito, pruebas de sangre oculta en heces), si están disponibles.
• Mantener un acceso intravenoso permeable.
• Administrar soluciones isotónicas intravenosas. prescritas (suero salino fisiológico o solución de Ringer lactato) para la rehidratación extracelular a un flujo apropiado, según corresponda.
• Usar una bomba intravenosa para mantener un flujo constante de infusión intravenosa.
• Instruir al paciente y/o familia sobre las medidas tomadas para tratar la hipovolemia.

 

NANDA: Riesgo de hemorragia (00206) relacionado con condición gastrointestinal:

Definición: Susceptible a una disminución del volumen sanguíneo, que puede comprometer la salud.

NOC: Severidad de la pérdida de sangre (0413):

Definición: Gravedad de los signos y síntomas de hemorragia interna o externa. 

• Pérdida sanguínea visible (041301).
• Sangre manifiesta por el ano (041303).
• Hematemesis (041305).

 

NIC: Prevención de hemorragia (04010).

Definición: Disminución de los estímulos que pueden inducir hemorragias en pacientes con riesgo de sufrirlas.

Actividades:

• Vigilar de cerca al paciente por si se produce hemorragia.
• Anotar los niveles de hemoglobina/hematocrito antes y después de la pérdida de sangre, si está indicado.
• Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar todas las secreciones para ver si hay presencia de sangre franca u oculta).
• Controlar los signos vitales ortostáticos, incluyendo la presión sanguínea.
• Administrar productos sanguíneos (plaquetas y plasma fresco congelado), si procede.
• Indicar al paciente que evite tomar ácido acetilsalicílico u otros anticoagulantes.

 

NANDA: Fatiga (00093) relacionado con la enfermedad manifestado por debilidad y falta de energía.

Definición: Una abrumadora sensación sostenida de agotamiento y disminución de la capacidad para el trabajo físico y mental al nivel habitual.

NOC: Nivel de fatiga (0007).

Definición: Gravedad de la fatiga generalizada prolongada observada o descrita. 

• Agotamiento (00701).
• Pérdida de apetito (00704).
• Hematocrito (00723).

 

NIC: Manejo de energía (0180).

Definición: Regulación del uso de la energía para tratar o evitar la fatiga y mejorar las funciones.

• Determinar los déficits del estado fisiológico del paciente que producen fatiga según el contexto de la edad y el desarrollo.
• Corregir los déficits del estado fisiológico (p. ej., anemia inducida por quimioterapia) como elementos prioritarios.
• Seleccionar intervenciones para reducir la fatiga combinando medidas farmacológicas y no farmacológicas, según proceda.
• Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos adecuados.
• Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad (taquicardia, otras arritmias, disnea, diaforesis, palidez, presiones hemodinámicas y frecuencia respiratoria).

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Garcia-Casal, M. N., Dary, O., Jefferds, M. E., & Pasricha, S.-R. Diagnosing anemia: Challenges selecting methods, addressing underlying causes, and implementing actions at the public health level. Ann NY Acad Sci. 2023; 1524(1): 37–50.
2. Wilson SE, Rogers LM, Garcia‐Casal MN, Barreix M, Bosman A, Cunningham J, Goga A, Montresor A, Tunçalp Ö. Comprehensive framework for integrated action on the prevention, diagnosis, and management of anemia: An introduction. Ann NY Acad Sci. 2023; 1524 (1): 5-9.
3. WHO. Nutritional anaemias: tools for effective prevention and control. Geneva. World Health Organization; 2017.
4. Gigato-Mesa E. La anemia ferropénica. Diagnóstico, tratamiento y prevención. Revista Cubana de Alimentación y Nutrición. 2015; 25(2): 19.
5. NANDA Internacional. Diagnósticos de enfermería. Definiciones y clasificación 2021-2023. 10ª Ed. Nueva York: Thieme, 2021.
6. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ºEd. Madrid: Elsevier; 2014.
7. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner C. Clasificación de Intervenciones de Enfermería. 6ºEd. Barcelona: Elsevier; 2014.