Caso clínico: plan de cuidados a un paciente con síndrome del túnel carpiano.

AUTORES

1. Mª Ángeles Elizondo Lugo. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Elena López Gregorio. Enfermera en Hospital General de la Defensa, Zaragoza, España.
3. Jorge Belanche Bartolomé. Enfermero en Centro Médico de Especialidades Ramón y Cajal. Zaragoza, España.

RESUMEN

El síndrome del túnel del carpo (STC) es la patología neuropática más frecuente en las extremidades superiores. Se define como un atrapamiento del nervio mediano bajo la aponeurosis flexora en el túnel del carpo, provocando hormigueo/disestesias sensitivas, dolor y déficit motor. De etiología idiopática, hay mayor predisposición en mujeres (5:1) en edad laboral y asociada a actividades manipulativas de ejercicios repetitivos, constantes o vibratorios. Bilateral en más del 50% de los casos.

El diagnóstico se realiza a partir de los signos y síntomas descritos por el paciente, junto a una exploración física (Durkan, Phalen, Tinnel). La confirmación se realiza mediante un Electromiograma que nos indica el grado de severidad.

El tratamiento variará según la intensidad y gravedad del síndrome: utilizando férulas nocturnas, infiltración local y Aines en los casos leves, o recurriendo a la cirugía en los casos más severos.

Es una patología reseñable por su gran incapacidad funcional y las consecuencias laborales que conlleva.

PALABRAS CLAVE

Túnel del carpo, nervio, compresión nerviosa, dolor.

ABSTRACT

Carpal tunnel syndrome (CTS) is the most frequent neuropathic pathology in the upper extremities. It is defined as an entrapment of the median nerve under the flexor aponeurosis in the carpal tunnel, causing tingling/sensory dysesthesia, pain, and motor deficit. Of idiopathic etiology, there is a greater predisposition in women (5:1) of working age and associated with manipulative activities of repetitive, constant or vibratory exercises. Bilateral in more than 50% of cases.

The diagnosis is made based on the signs and symptoms described by the patient, together with a physical examination (Durkan, Phalen, Tinnel). Confirmation is made by an Electromyogram that indicates the degree of severity.

The treatment will vary according to the intensity and severity of the syndrome, using night splints, local infiltration and NSAIDs in mild cases, or resorting to surgery in more severe cases.

It is a notable pathology due to its great functional disability and the labor consequences that it entails.

KEY WORDS

Carpal tunnel, nerve, nerve compression, pain.

INTRODUCCIÓN 

El nervio mediano nace del plexo braquial a partir de las raíces nerviosas C6, C7, C8 y T1 pudiendo sumar un aporte la raíz C5. Atraviesa el espacio anatómico denominado túnel carpiano, delimitado por el ligamento transverso del carpo en zona superior, la fila proximal del carpo en zona inferior, el tubérculo del escafoides y trapecio en las zonas laterales, y por el gancho unciforme y pisiforme en la zona medial. Comparte dicho espacio con los tendones de los músculos flexores superficial y profundo de los dedos y el músculo flexor largo del pulgar^1,2.

Dicho nervio es pues responsable de la inervación motora y sensorial de la mano desde el pulgar hasta la superficie radial del 4º dedo.

El síndrome del túnel carpiano (STC), descrito en por primera vez por Paget en 1854, es la neuropatía compresiva más común de la extremidad superior, produciéndose este como resultado del atrapamiento y la tracción del nervio mediano dentro del canal carpiano^3,4.

La etiología es principalmente idiopática, aunque se ha objetivado una mayor predisposición en mujeres (5:1), predisposición genética, procesos inflamatorios anteriores (artritis reumatoide, tenosinovitis), obesidad, y en mayor medida, asociado a una actividad laboral manual de repetición, con ejercicios prolongados o repetidos que ejercen presión sobre el nervio mediano⁵.

En cuanto a la gravedad, el cuadro de STC se clasifica en 3 grados:

1. Leve: sin trastornos en la sensibilidad ni debilidad muscular.
2. Moderado: con modificación de la conducta motora y sensitiva.
3. Severo: con alteración motora y sensitiva y atrofia de los músculos tenares dependientes del nervio mediano.

La sintomatología más frecuente se basa en dolor, disestesias y/o parestesias en el territorio del nervio mediano. Los síntomas sensitivos se asocian a los 3 primeros dedos, así como a la muñeca. Menos frecuente es su radiación en el antebrazo y menos aún por encima del codo hasta el hombro.

Es característico el empeoramiento nocturno, pudiendo provocar el despertar del paciente y tratar de aliviar los síntomas dándose la mano (Signo de Flick)^6,7.

En más del 50% de los casos, la patología es bilateral, siendo de predominio en la extremidad dominante.

Una afectación severa y prolongada afectaría a las fibras motoras causando debilidad para la abducción y oposición del pulgar y una atrofia en la eminencia tenar, lo que se manifestaría en el paciente como incapacidad para agarrar objetos, abrir botellas o realizar tareas sencillas de su vida diaria⁸.

DIAGNÓSTICO:

La prueba diagnóstica de elección es el Electromiograma (EMG) que evalúa la conducción nerviosa sensitiva y motora.

Existen numerosas técnicas exploratorias que tienen una sensibilidad y especificidad relativa, pero la suma de varios positivos nos dará la certeza del STC:

• Prueba de Durkan: el paciente refiere pérdida de sensibilidad y dolor ante la presión forzada con pulgares sobre la región del túnel carpiano. Sensibilidad 64% Especificidad 83%.
• Maniobra de Phalen: Muestra dolor en región inervada por el nervio mediano. Se comprueba forzando el gesto a 90 grados de la muñeca en flexión palmar. (Apoyamos el dorso de las manos, con codos flexionados durante 1 minuto). La gravedad del STC es proporcional al menor tiempo transcurrido en la aparición de síntomas. Prueba con una sensibilidad del 68% y especificidad del 73%.
• Signo de Tinnel: Se percute suavemente sobre la región del tendón palmar. Positivo si el paciente refiere un hormigueo/parestesias/dolor. Sensibilidad 50% Especificidad 77%⁹.
• Test de Semmes-Weisntein (test de monofilamento): presión sobre zonas del pie. Positivo si pierde sensibilidad en 4 de 10 zonas. 97% de sensibilidad y un 83% de especificidad.
• Test de Guillat y Wilson: aumento de los síntomas tras mantener un torniquete durante 15 minutos.
• Signo de Flick: los síntomas mejoran tras la agitación de la mano.
• Diagnóstico palpatorio de Suchel.
• Prueba elevación de manos: por encima de la cabeza durante 1 min, positivo si aparece dolor.

El tratamiento va de la mano del grado de gravedad. En los grados leves, se inicia una inmovilización de la muñeca mediante férulas de descanso nocturno, aporte de Vitamina B6, Aines vía oral o una conjunción de ellos. Infiltraciones de corticoide junto a anestésico local e inyecciones de plasma rico en plaquetas es otra alternativa¹⁰.

El tratamiento coadyuvante de Rehabilitación por Fisioterapia es muy variado: electroterapia, láser, ultrasonidos, termoterapia¹¹.

En los casos moderados-severos en conjunción con la opinión del paciente, se recomienda operar. Se realiza una liberación endoscópica del nervio mediano lo que favorece a la desaparición de los síntomas.

OBJETIVOS

• Realizar un plan de cuidados de enfermería para un paciente con síndrome del túnel del carpo en el periodo agudo postcirugía.
• Familiarizar a la población respecto a dicha patología.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión bibliográfica no sistemática de artículos relacionados con el Síndrome del Túnel Carpiano. Se hizo una búsqueda de artículos individuales, revisiones sistemáticas, metaanálisis y guías a través de Pubmed, Cochrane y Scielo.

La búsqueda se realizó con los siguientes términos MESH: carpal tunnel, nerve, nerve compression, pain.

Los idiomas utilizados han sido castellano e inglés.

Se ha realizado un plan de cuidados de enfermería basándose en el proceso enfermero de Virginia Henderson con sus cinco fases: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación.

La taxonomía enfermera empleada es NANDA, NOC y NIC^13,14,15.

DESARROLLO

VALORACIÓN:

Mujer de 61 años que acude a su MAP y es derivada a la consulta de Traumatología del Centro Médico de Especialidades con dolor y hormigueo en los 3 primeros dedos y parte del 4º. Refiere que al final de la tarde las molestias aumentan y con las férulas de descanso nocturno y Aines no se soluciona.

Peso: 58 kg. Talla: 1,61 m. TA: 125/70 mmHg. FC: 66 lpm.

AP: Alergias: ENOLOXONA. TIROTRICINA.

Antecedentes de cirugía previa y anestesia previa: amigdalectomía, legrado uterino.

Medicación habitual: ALENDRÓNICO ACIDO 70 MG, CALCIO/VITAMINA D3.

Alcohol: ocasional.

Usa gafas. Trabaja en Cadena montaje Balay.

Vive con familiares.

Es autónoma para los desplazamientos.

EMG: Signos neurofisiológicos compatibles con una neuropatía focal de nervio mediano bilateral en el túnel del carpo:

– en el lado derecho en grado intenso.

– en el lado izquierdo en grado leve-moderado.

Exploración: Tinnel y Phalen derechos +++. En el izquierdo +. Mantiene rangos articulares.

Se plantea liberación de nervio mediano a nivel antebraquial proximal y en tunel carpiano. La paciente comprende los riesgos y beneficios de la cirugía y acepta.

NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN VIRGINIA HENDERSON:

1.RESPIRAR NORMALMENTE:

MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA: Frecuencia respiratoria dentro de la normalidad. Buena mecánica respiratoria y saturación basal de oxígeno (97%). Tampoco tiene antecedentes de ninguna patología a nivel circulatorio.

2.COMER Y BEBER DE FORMA ADECUADA:

MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA: El paciente no debe realizar ningún tipo de dieta especial por nuestra parte, salvo por el resto de sus patologías (dieta rica en Calcio). Hidratación adecuada de 1’5-2 litros de agua al día.

3.ELIMINACIÓN:

MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA: Continente. Eliminación urinaria 4-5 veces al día y fecal adecuada.

4.MOVERSE Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA:

MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: Reposo relativo las primeras 24h tras la intervención. Elevación de la mano por encima del codo las primeras dos semanas para limitar la inflamación. Curas periódicas de la herida. Se evitará levantar 5kg sobre dicha mano los primeros 2 meses.

5.DORMIR Y DESCANSAR:

MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA: El paciente tomará analgésicos para apaciguar el dolor. Puede recurrir a analgesia de rescate, de acuerdo con su cirujano o su MAP.

6.VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA: Capaz de vestirse y desvestirse por sí mismo. Quizá precise ayuda los primeros días, siempre metiendo la chaqueta/jersey primero por el miembro afectado.

7.MANTENIMIENTO DE LA TEMPERATURA CORPORAL:

MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA: Normoterma. Temperatura: 36.7 ºC.

8.MANTENIMIENTO DE LA HIGIENE CORPORAL:

MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA: Independiente. Estado de piel y mucosas adecuado. Buen nivel de hidratación. No presenta otras heridas ni úlceras. Mantener la herida quirúrgica limpia y seca. Acudirá a curas periódicas con su enfermera de referencia en el CS.

9.EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO:

MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA: No sobrecargar la muñeca operada los primeros dos meses. Mantendrá baja laboral las primeras 6 semanas.

10.COMUNICACIÓN:

MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA: Se le instruye a la paciente de las complicaciones más frecuentes de la cirugía. La paciente comprende y se comunica eficazmente y con fluidez. No déficit sensorial.

11.CREENCIAS RELIGIOSAS:

MANIFESTACIONES DE INDEPENDENCIA: No manifiesta necesidades espirituales ni costumbres culturales que puedan suponer un riesgo para su salud.

12.TRABAJAR PARA SENTIRSE REALIZADO: En edad laboral, precisará de descanso relativo durante las primeras 6-8 semanas. Mantendrá baja y reinserción laboral según evolución.

13.PARTICIPACIÓN EN ACTIVIDADES DE ENTRETENIMIENTO/OCIO: Se encuentra alegre y motivada para llevar a cabo una pronta recuperación. Será vista por Rehabilitación en su CS.

14.APRENDER, DESCUBRIR Y SATISFACER SU CURIOSIDAD: Comprende su situación actual y se interesa por su salud. Quedamos a su disposición para cualquier duda o información que pudiéramos subsanar.

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS / PLANIFICACIÓN:

00132 Dolor agudo r/c incisión en cirugía liberación del nervio mediano.

NOC:

• Control del dolor: acciones personales para controlar el dolor.
• Nivel de deterioro del confort: gravedad de la incomodidad mental o física observada o reportada.
• Nivel del dolor: gravedad del dolor observado o referido.
• Satisfacción del paciente: manejo del dolor: grado de percepción positiva de los cuidados de enfermería para aliviar el dolor.

NIC:

• Administración de analgésicos: uso de agentes farmacológicos para reducir o eliminar el dolor.
• Administración de medicamentos: preparación, administración y evaluación de la eficacia de los fármacos prescritos y no prescritos.
• Apoyo de la analgesia controlada por el paciente (ACP): facilitación del control del paciente sobre la administración y regulación de analgésicos.
• Manejo del dolor: alivio o disminución del dolor hasta lograr un nivel de bienestar aceptable para el paciente.
• Vigilancia: recolección, interpretación y síntesis de datos del paciente, para tomar decisiones clínicas.

00004 Riesgo de infección r/c procedimiento terapéutico invasivo.

NOC:

• Control del riesgo.
• Curación de la herida. Por primera intención.

NIC:

• Enseñanza y educación.
• Protección contra las infecciones.
• Cuidado del punto de incisión.
• Control de las infecciones. Cuidados de las heridas. Conocer complicaciones.
• Manejo de la inmunización. Vacunación.
• Análisis de la situación de salud.

00182 Disposición para mejorar el autocuidado r/c extremidad impedida primeras semanas.

NOC:

• Control de la patología.
• Control de la depresión.
• Nivel de comodidad.
• Autocuidado efectivo.
• Autoestima.

NIC:

• Acuerdo con el paciente.
• Manejo de la medicación.
• Aumentar el afrontamiento.
• Modificación de la conducta.
• Apoyo emocional.
• Manejo del autocuidado.
• Enseñanza.
• Guías terapéuticas.
• Favorecer la implicación familiar.

00153 Riesgo de baja autoestima situacional r/c deterioro funcional.

NOC:

• Control de la depresión.
• Autoestima.

NIC:

• Vigilancia.
• Escucha activa.
• Fomento de conductas de salud.
• Educación en salud.
• Fomento de la implicación familiar.

EVALUACIÓN:

Se realiza una valoración global con las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson y se formulan los diagnósticos con sus objetivos e intervenciones que favorecerían a nuestro paciente.

Dado el buen pronóstico y mejoría del paciente, se le dará de alta tras 6h hospitalizada y se realizará seguimiento por su traumatólogo de Área. Realizará curas según pauta médica por su enfermera del CS.

La paciente, aunque precisará de apoyo las primeras 2-4 semanas, será capaz de realizar actividades básicas de la vida diaria, reconocer signos de infección, mantener un nivel de dolor bajo o inexistente, emplear adecuadamente medidas analgésicas y conductuales para poder descansar adecuadamente.

CONCLUSIÓN

Últimos estudios sugieren que la mayor incidencia en mujeres no viene marcada por los aspectos personales, sino por la diferencia históricamente de trabajos entre hombres y mujeres. La aparición de secuelas es una consecuencia frecuente porque cerca del 60% de los individuos no cambia de puesto de trabajo tras su reincorporación laboral.

Enfermería corre con un papel fundamental en la elaboración de programas específicos de prevención y control de riesgos ergonómicos, así como en el control cercano de aparición de síntomas en el pre y post-operatorio.

BIBLIOGRAFÍA

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