Caso clínico. Paciente que acude a urgencias por descompensación diabética.

15 septiembre 2023

AUTORES

Alicia Ana Gella Bitrián. Enfermera en el servicio de Especialidades Médicas del Hospital de Barbastro. Huesca.
Alberto José Puyuelo Latorre. Enfermero en el Centro de Salud de Binéfar. Huesca.
Sara Garcia Ferrer. Enfermera en Centro de salud Binéfar. Huesca.
Carmen Maria Monaj Otal. Enfermera en el servicio de Hemodiálisis del Hospital de San Sebastián.
Carmen Gabarre Garcia. Enfermera del servicio de urgencias del Hospital de Barbastro. Huesca.
Marta Diarte Oliva. Enfermera del servicio de urgencias del Hospital de Barbastro. Huesca.

RESUMEN

La Diabetes Mellitus 2 (DM2) es un trastorno metabólico caracterizado por la presencia de niveles elevados de glucosa en sangre debido a la resistencia a la acción de la insulina en los tejidos periféricos y a una producción insuficiente de insulina por parte del páncreas ^1,2. Esta afección se asocia con factores de riesgo como la obesidad, el sedentarismo y la predisposición genética².

La descompensación diabética en la DM2 se refiere a una alteración en el control de los niveles de glucosa en sangre. En particular, la descompensación hiperglucémica se caracteriza por la presencia persistente de niveles elevados de glucosa en sangre.

Los síntomas principales de la hiperglucemia incluyen polidipsia (sed excesiva), poliuria (micción frecuente), visión borrosa, fatiga y pérdida de peso involuntaria.

El diagnóstico preciso de la descompensación diabética requiere una evaluación médica exhaustiva que comprenda el análisis de los síntomas del paciente, su historial médico, factores de riesgo y pruebas de laboratorio relevantes^1,3.

El tratamiento de esta complicación incluye ajustes en la dieta y en el estilo de vida, junto con el uso de medicamentos o insulina¹.

PALABRAS CLAVE

Diabetes mellitus, hiperglucemia, plan de cuidados, NANDA, NOC, NIC.

ABSTRACT

Diabetes Mellitus 2 (DM2) is a metabolic clinical syndrome characterized by elevated blood glucose levels due to the body’s inability to properly utilize insulin due to insulin resistance in peripheral tissues and insufficient insulin production by the pancreas^1,2. It is related to risk factors such as obesity, sedentary lifestyle, and genetic predisposition².

Diabetic decompensation in DM2 consists of uncontrolled blood glucose levels. In the case of hyperglycemic decompensation, blood glucose levels are persistently elevated.

The main symptoms of hyperglycemia are polydipsia (excessive thirst), polyuria (frequent urination), blurred vision, fatigue, and unintentional weight loss.

For an accurate diagnosis of diabetic decompensation, a comprehensive medical evaluation is necessary, including a review of the patient’s symptoms, medical history, risk factors, and relevant laboratory tests^1,3.

The treatment of this complication includes adjustments in the diet and lifestyle, along with the use of medications or insulin¹.

KEY WORDS

Diabetes mellitus, hyperglycemia, care plan, NANDA, NOC, NIC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 80 años que acude a urgencias por tendencia al sueño y debilidad generalizada. Refiere presentar glucemias mayores a 500 mg/dl que no se controlan con pauta de insulina rápida domiciliaria.

La paciente está institucionalizada en residencia desde hace dos años. Es parcialmente dependiente para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD), necesitando ayuda del personal de la residencia para el baño y aseo. Deambula con andador.

Antecedentes personales médicos: Diabetes Mellitus II, osteoporosis y dislipemia.

Antecedentes personales quirúrgicos: histerectomía en 2013.

Antecedentes familiares: no antecedentes familiares de interés.

Alergias: sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Tratamiento farmacológico: Insulina Lantus 16-0-0, Demilos 600 mg/1000 UI 1-0-1, Trajenta 5 mg 1-0-0, Furosemida 40 mg 1-0-0, Videsil 25000 UI mensual, Paracetamol 1gr si precisa.

Anamnesis y exploración física: La paciente presenta buen estado general. Consciente y orientada. Normohidratada y normocoloreada. Afebril. Eupneica en reposo. Tensión arterial: 137/71 mmHg, frecuencia cardiaca 62 lpm, temperatura axilar: 36,6 ºC, saturación de oxígeno basal 92%, Glucosa en sangre 236 mg/dl.

Auscultación cardiaca (AC): Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos.

Auscultación pulmonar (AP): Murmullo vesicular conservado, sin ruidos patológicos sobreañadidos.

Abdomen blando y depresible, sin masas ni megalias. No doloroso a la palpación. No signos de irritación peritoneal. Peristaltismo conservado. No.

Extremidades inferiores (EEII): No edemas, no signos de trombosis venosa profunda (TVP). Pulsos pedios presentes y simétricos.

Presenta úlcera por presión (UPP) en el talón derecho.

Exploraciones complementarías:

PCR SARS-CoV-2 negativa.
Rx de tórax no se observan alteraciones pleuroparenquimatosas de evolución aguda.
Electrocardiograma (ECG): Ritmo sinusal a 61 lpm, eje normal. PR normal, QRS estrecho. No hay alteraciones en la repolarización.
Analítica sanguínea:
- Bioquímica: glucosa **595 mg/dL, Urea **96 mg/dL, Creatinina *1.16 mg/dL, FGe 41.8 mi/min/1.73m^2, Sodio *135 mol/L, ALT *57 UI/L, AST *36 UI/L, ALP *139 UI/1, GG7 *71UI/L.
- PCR 0.45 mg/dL, procalcitonina *0.19 ng/mL.
- Gasometría venosa: pH *7.43, PC02 53 mmHg, pO2 *18 mmHg, Bicarbonato **35.2 mmol/L, ácido láctico 2.1 mol/1.
- Hemograma: *10.9 g/dL, Hto *33%, Plaquetas 225000/uL, Leucocitos 4600/aL, Neutrófilos 2700/uL.
- Hemostasia: Tiempo de protrombina *11.5, Act. protrombina 104% INR 0.97, Fibrinógeno *517 mg/dL.
Muestra orina: glucosa **1000 mg/dL.
Sedimento de orina: Leucocitos 6-8/campo. Hematíes 1-2/campo. Flora bacteriana (aislada). Levaduras (aisladas).

Tratamiento en urgencias:

Se realiza venoclisis con Abbocath nº20 en el antebrazo derecho.
Suero Glucosalino 5% 500cc.
Bomba de perfusión contínua (BPC) de insulina (50 UI de Actrapid en 500 ml de suero fisiológico a una velocidad de 120 ml/hora.

Evolución y comentarios:

Se decide dejar en observación en urgencias con diagnóstico de descompensación diabética para reevaluación y ajuste de pauta de insulina domiciliaria.

Durante la estancia se realizan controles periódicos de glucemia donde se y se extrae una nueva analítica de control donde se objetiva un descenso de la cifra de glucemia hasta 200 mg/dl por lo que se suspende BPC y se inicia tratamiento con insulina subcutánea con antidiabéticos orales, insulina Lantus e insulina Novorapid.

Tras la notable mejoría del estado general de la paciente y la normalización de las cifras de glucemia se suspende STP y se decide alta a domicilio.

Se realiza educación sanitaria sobre la administración de insulinoterapia y la detección de signos de alarma. Se insiste en la adecuada ingesta hídrica y en la eliminación de la dieta de alimentos que contengan un elevado índice glucémico.

Tratamiento al alta:

Trajenta 5 mg 0-1-0.
Insulina Lantus 20-0-0.
Control de glucemia en desayuno, comida y cena con pauta correctora de Novorapid si precisa.

Dosis correctora de insulina Novorapid subcutánea al momento de la ingesta:

<70: avisar a enfermera/médico.
<140: 0 UI.
140 – 179: 1 UI.
180 – 219: 2 UI.
220 – 259: 3 UI.
260 – 299: 4 UI.
300 – 349: 5 UI.
350 – 399: 6 UI.
> 400: 8 UI.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

Se realiza una valoración de enfermería basada en el modelo de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson para posteriormente establecer un plan de cuidados estandarizado mediante la Taxonomía NANDA⁴, NOC⁵, NIC⁶.

RESPIRAR CON NORMALIDAD: Eupneica en reposo. Mantiene saturación de oxígeno > 95% sin necesidad de oxigenoterapia. Tensión arterial: 137/71 mmHg, frecuencia cardiaca 62 lpm.
COMER Y BEBER ADECUADAMENTE: Autónoma en para la alimentación. Portadora de prótesis dental superior e inferior. Consume una dieta normal sin restricción de alimentos con índice glucémico elevado. Infrapeso con un IMC de 19 kg/m2. Ingesta hídrica adecuada. No signos de deshidratación.
ELIMINAR ADECUADAMENTE: Independiente para la eliminación urinaria y fecal. Incontinencia urinaria de urgencia. Patrón deposicional adecuado.
MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA: Vida sedentaria. Deambulación con ayuda de andador.
DORMIR Y DESCANSAR: Buena higiene del sueño.
VESTIRSE Y DESVESTIRSE: Independiente para vestirse. Utilización de ropa adecuada.
MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES: Termorregulación conservada.
MANTENER LA HIGIENE E INTEGRIDAD CUTÁNEA: Dependiente para el aseo. Piel normocoloreada y normohidratada. Presenta UPP grado II en el talón derecho.
DETECTAR Y EVITAR PELIGROS: Orientada. No barreras arquitectónicas en domicilio. Consciente de los riesgos de su entorno.
COMUNICARSE: Utiliza prótesis auditiva. No presenta problemas en la comunicación.
REACCIONAR SEGÚN LAS PROPIAS CREENCIAS Y VALORES: Es católica practicante. Escucha diariamente la misa en la radio, acude a la capilla de la residencia cuando se celebra misa.
TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO: la paciente está jubilada. Cuida de su marido que es totalmente dependiente para las ABVD.
PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS: participa en las actividades organizadas por la residencia.
APRENDER, DESCUBRIR Y SATISFACER LA CURIOSIDAD: muestra interés por entender su patología y aumentar sus conocimientos en relación con el tratamiento y la alimentación adecuada.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, OBJETIVOS Y RESULTADOS

En este apartado se exponen los diagnósticos de enfermería (NANDA) relacionados con el caso clínico presentado, los objetivos planteados para esta paciente (NOC) así como las intervenciones (NIC) para alcanzarlos.

NANDA: Riesgo de nivel de glucosa en sangre inestable (00179) relacionado con autocontrol inadecuado de la diabetes.

Definición: Susceptible a variaciones en los niveles séricos de glucosa del rango normal, lo que puede comprometer la salud.

NOC: Nivel de glucemia (2300).

Definición: Medida en la que se mantienen los niveles de glucosa en plasma y en orina dentro del rango normal.

Concentración sanguínea de glucosa (230001).
Hemoglobina glucosilada (230004).
Glucosa en orina (230007).
Cetonas en orina (230008).

NIC: Manejo de la hiperglucemia (2120).

Definición: Prevenir y tratar los niveles de glucosa en sangre superiores a lo normal.

Vigilar la glucemia.
Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, debilidad, malestar, letargo, visión borrosa o cefalea.
Administrar insulina, según prescripción
Identificar las causas posibles de la hiperglucemia
Instruir al paciente y sus allegados en la prevención, reconocimiento y actuación ante la hiperglucemia.
Fomentar el autocontrol de la glucemia.

NANDA: Integridad de la piel deteriorada (00046) relacionado con presión sobre prominencia ósea y diabetes mellitus manifestado por superficie de la piel alterada.

Definición: Epidermis y / o dermis alterada.

NOC: Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101).

Definición: Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.

Temperatura de la piel (110101).
Sensibilidad (110102).
Perfusión tisular (110111).
Integridad de la piel (110113).

NIC: Cuidado de las úlceras por presión (3520).

Definición: Facilitar la curación de úlceras por presión.

Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización.
Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y el aspecto de la piel circundante.
Mantener la úlcera humedecida para favorecer la curación de la piel circundante.
Observar si hay signos y síntomas de infección en la herida.
Controlar el estado nutricional.

NANDA: Conocimiento deficiente (00126) relacionado con desinformación manifestado por seguimiento inexacto del tratamiento.

Definición: Ausencia de información cognitiva relacionada con un tema específico, o su adquisición.

NOC: Conocimiento: control de la diabetes (1820).

Definición: Grado de conocimiento transmitido sobre la diabetes, su tratamiento y la prevención de complicaciones.

Signos y síntomas de enfermedad precoz (182031).
Papel de la dieta en el control de la glucemia (182002).
Papel del ejercicio en el control de la glucemia (182005).
Hiperglucemia y síntomas relacionados (182006).
Prevención de hiperglucemia (182007).

NIC: Enseñanza: proceso de enfermedad (5602).

Definición: Ayudar al paciente a comprender la información relacionada con un proceso de enfermedad específico.

Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.
Explicar la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la anatomía y la fisiología, según cada caso.
Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, según corresponda.
Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad, según corresponda.
Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad.
Comentar las opciones de terapia/tratamiento.

BIBLIOGRAFÍA

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Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ºEd. Madrid: Elsevier; 2014.
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