Caso clínico. Paciente que acude a urgencias por dolor en fosa ilíaca derecha

2 abril 2024

 

AUTORES

  1. María Leiva Fuertes. Enfermera en el Servicio de Cirugía del Hospital Universitario San Jorge. Huesca.
  2. Ana Vinué Aisa. Enfermera en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza.
  3. Ana Pero-Sanz Vela. Enfermera en el Servicio de Urgencias del Hospital Universitario San Jorge. Huesca.
  4. Alicia Ana Gella Bitrián. Enfermera en el Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario San Jorge. Huesca.
  5. Ana Retornano Montolar. Enfermera en el Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza.
  6. Álvaro Maza Rufas. Enfermero en el Servicio de UCI Coronaria del Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Lleida.

 

RESUMEN

La apendicitis es definida como la inflamación del apéndice vermiforme y es considerada la causa más común de abdomen agudo e indicación de cirugía abdominal urgente en todo el mundo. El apéndice vermiforme es un divertículo intestinal que nace del ciego y está situado intraperitonealmente en la fosa iliaca derecha, es decir en el cuadrante más bajo y derecho del abdomen1,2.

La apendicitis aguda se desarrolla por la obstrucción de la luz apendicular, pudiendo ser debida a hiperplasia linfoide, fecalitos, cuerpos extraños, parásitos o tumores primarios o metastásicos. Inicialmente se produce una inflamación de la pared apendicular que secundariamente da lugar a congestión vascular, isquemia, perforación y hasta abscesos localizados o peritonitis generalizada. Durante estos fenómenos se produce una proliferación bacteriana que invade la pared apendicular3.

El síntoma más frecuente de la apendicitis aguda es el dolor abdominal, aunque también se dan otros como náuseas, vómitos, fiebre, anorexia o diarrea. El punto de máximo dolor abdominal se da en la mayoría de los casos en el punto de McBurney, localizado a dos tercios del ombligo en el trazo de una línea entre la fosa ilíaca derecha y el ombligo1,3.

El diagnóstico se lleva a cabo mediante la exploración física, la toma de constantes y pruebas de laboratorio e imagen. Se describen diferentes signos clínicos para la exploración física que ayudan al diagnóstico de esta patología como Blumberg (dolor en la descompresión brusca en fosa iliaca derecha), Rosving (dolor en fosa iliaca derecha a la palpación en fosa iliaca izquierda), etc.1.

El tratamiento habitual es la intervención quirúrgica por laparoscopia, aunque en los casos que no es posible se realiza intervención quirúrgica abierta4.

 

PALABRAS CLAVE

Apendicitis, apéndice vermiforme, NANDA, NOC, NIC.

 

ABSTRACT

Appendicitis is defined as the inflammation of the vermiform appendix and is considered the most common cause of acute abdomen and indication for urgent abdominal surgery worldwide. The vermiform appendix is an intestinal diverticulum that arises from the cecum and is located intraperitoneally in the right iliac fossa, that is, in the lowest and right quadrant of the abdomen1,2.

Acute appendicitis develops due to the obstruction of the appendiceal lumen, which can be caused by lymphoid hyperplasia, fecaliths, foreign bodies, parasites, or primary or metastatic tumors. Initially, inflammation of the appendicular wall occurs, which subsequently leads to vascular congestion, ischemia, perforation, and even localized abscesses or generalized peritonitis. During these phenomena, bacterial proliferation occurs, invading the appendicular wall3.

The most frequent symptom of acute appendicitis is abdominal pain, although others such as nausea, vomiting, fever, anorexia, or diarrhea also occur. The point of maximum abdominal pain occurs in most cases at McBurney’s point, located two-thirds from the umbilicus along a line between the right iliac fossa and the umbilicus 1,3.

Diagnosis is carried out through physical examination, vital sign monitoring, and laboratory and imaging tests. Different clinical signs for physical examination are described to aid in the diagnosis of this condition, such as Blumberg’s sign (pain upon sudden decompression in the right iliac fossa), Rovsing’s sign (pain in the right iliac fossa upon palpation in the left iliac fossa), etc.1.

The usual treatment is laparoscopic surgical intervention, although in cases where it is not possible, open surgical intervention is performed4.

 

KEY WORDS

Appendicitis, vermiform appendix, NANDA, NOC, NIC.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 39 años acude al servicio de Urgencias por dolor abdominal generalizado y fiebre. Refiere inicio del cuadro hace 48 horas, describiéndolo en un primer momento como dolor difuso y generalizado, pero posteriormente localizándolo en fosa iliaca derecha.

Antecedentes personales: Celiaquía.

Alergias: Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Anamnesis: Paciente de 39 años que acude desde domicilio por dolor abdominal y fiebre desde hace 48h. Refiere presentar dolor localizado en fosa iliaca derecha y haber presentado dos picos febriles de hasta 38’5º C que han cedido con antipirético oral (Paracetamol 1g). Apetito conservado (última ingesta esa misma mañana). Refiere náuseas, no realiza vómitos. Patrón deposicional habitual conservado (última deposición la noche anterior).

Género de vida: Autónomo para las actividades básicas de la vida diaria. Vive en domicilio con su pareja y su hijo de 2 años.

Exploración física: Tensión arterial (TA): 129/70 mmHg, Frecuencia Cardiaca (FC): 90 p.p.m., Temperatura (Tª). 37,90 °C, Saturación de Oxígeno (SatO2): 98%.

Aceptable estado general, consciente y orientado. Normocoloreado y normohidratado. Eupneico en reposo.

Auscultación cardiaca (AC): Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos. Auscultación pulmonar (AP): Murmullo vesicular conservado sin ruidos.

Abdomen: blando, depresible, doloroso de forma generalizada, aunque con predominio en fosa iliaca derecha con Blumberg positivo. No se palpan masas ni megalias. Rovsing y Murphy negativos. Peristaltismo conservado.

Extremidades inferiores sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Pulsos periféricos conservados.

 

Pruebas complementarias:

  • Laboratorio:

 

Bioquímica: Glucosa: 126 FG: >90, iones y enzimas hepáticas sin alteraciones.

PCR: 1’82

Hemograma: Hb: 14,2; Hto 42%; Plaquetas: 269000; leucocitos: 14000

Coagulación: sin alteraciones.

Gasometría venosa: pH 7.38, pC02 49, Bicarbonato 29, Ac. Láctico 1.1

Sedimento de orina: negativo.

Hemocultivos: recogidos, pendiente de resultado.

  • Pruebas de Imagen:

 

Radiografía (Rx) de tórax: No se aprecia condensación parenquimatosa ni derrame pleural.

Ecografía abdominal: Hígado de tamaño, morfología y ecogenicidad conservadas. Nódulo hiperecoico en segmento VI de 11 mm, sugestivo de hemangioma.

Vesícula biliar sin litiasis ni signos de inflamación parietal. Vía biliar no dilatada. Porción visualizada de páncreas y bazo sin alteraciones.

Riñones de tamaño, morfología y ecogenicidad dentro de la normalidad. No hay ectasia de vías excretoras. Vejiga replecionada, sin lesiones parietales.

Aorta de calibre normal.

En fosa iliaca derecha, coincidiendo con el punto de máximo dolor, se visualiza apéndice dilatado de hasta 15 mm de diámetro, con engrosamiento de la pared cecal, probablemente por contigüidad. Mínima cantidad de líquido libre en fosa iliaca derecha y periapendicular.

Conclusión: Apéndice dilatado, engrosado y con afectación inflamatoria de la grasa adyacente, compatible con apendicitis. Leve engrosamiento de pared cecal, probablemente por contigüidad. Mínima cantidad de líquido en fosa iliaca derecha y periapendicular.

  • Otras pruebas:

 

Electrocardiograma (ECG): Ritmo sinusal a 71x’. PR normal. QRS estrecho. Sin alteraciones en la repolarización.

 

Impresión diagnóstica:

Apendicitis aguda.

 

Tratamiento recibido en urgencias:

  • Paracetamol 100ml (1g) IV.
  • Metoclopramida amp. 10mg/2ml IV.
  • Amoxicilina-Clavulánico 2g IV.
  • Dieta absoluta.

 

Evolución: Tras valoración en urgencias por el cirujano de guardia se decide ingreso en planta de Cirugía General para intervención quirúrgica mañana.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Se va a llevar a cabo una valoración de enfermería a partir del modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson, con el que más adelante se desarrollará un plan de cuidados estandarizado mediante la taxonomía NANDA, NOC y NIC5,6,7.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

  1. RESPIRAR CON NORMALIDAD: Patrón conservado con una saturación basal de oxígeno 98%. Tensión arterial 129/70 mmHg.
  2. COMER Y BEBER ADECUADAMENTE: Paciente con normopeso. No refiere disminución del apetito en las últimas horas relacionado con el cuadro actual. Normohidratado. En el momento de la valoración refiere náuseas.
  3. ELIMINAR ADECUADAMENTE: Patrón de eliminación fecal conservado, realizó la última deposición el día anterior de características normales. Diuresis conservada.
  4. MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA: Autónomo para las actividades básicas de la vida diaria. Deambula de manera autónoma.
  5. DORMIR Y DESCANSAR: Sin alteraciones, duerme una media de 7 horas durante la noche.
  6. VESTIRSE Y DESVESTIRSE: No requiere ayuda para vestirse y desvestirse.
  7. MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES: En el momento de la valoración Tª 37’9ºC. Durante las 48h anteriores ha presentado temperaturas de hasta 38’5ºC que han cedido con la administración oral de Paracetamol 1g.
  8. MANTENER LA HIGIENE E INTEGRIDAD CUTÁNEA: Autónomo. Integridad cutánea conservada.
  9. DETECTAR Y EVITAR PELIGROS: Presenta dolor en fosa iliaca derecha que disminuye tras la administración de analgesia. Consciente y orientado. Conocedor de los riesgos de su entorno.
  10. COMUNICARSE: Comunicación normal, sin barreras idiomáticas. Comprende la situación en la que se encuentra.
  11. REACCIONAR SEGÚN LAS PROPIAS CREENCIAS Y VALORES: No creencias religiosas.
  12. TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO: Paciente que actualmente trabaja como profesor en un colegio.
  13. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS: Activo, sale a correr 3 días a la semana y los fines de semana suele hacer excursiones por el campo. Ocasionalmente juega a pádel con su grupo de amigos. En su tiempo libre le gusta pasar tiempo con su pareja y su hijo de 2 años.
  14. APRENDER, DESCUBRIR Y SATISFACER LA CURIOSIDAD: Muestra interés en aprender sobre su patología actual.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

A continuación, se exponen los posibles diagnósticos de enfermería (NANDA) asociados al caso clínico, así como los objetivos (NOC) e intervenciones (NIC) correspondientes5,6,7.

NANDA: Dolor agudo (00132) relacionado con agente de daño biológico y manifestado por expresión verbal y facial de dolor.

Definición: Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño tisular real o potencial, o descrita en términos de dicho daño (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor); aparición repentina o lenta de cualquier intensidad desde leve a grave con un final anticipado o predecible, y con una duración inferior a 3 meses.

NOC: Nivel del dolor (2102).

Definición: Intensidad del dolor referido o manifestado.

  • Dolor referido (210201).
  • Duración de los episodios de dolor (210204).
  • Expresiones faciales de dolor (210206).
  • Náuseas (210227).

 

NIC: Manejo del dolor (1400).

Definición: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.

  • Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes.
  • Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
  • Enseñar los principios del manejo del dolor.
  • Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.
  • Utilizar medidas de control del dolor antes de que éste sea muy intenso.

 

NANDA: Náusea (00134) relacionado con condición gastrointestinal y manifestado por aumento de la salivación.

Definición: Un fenómeno subjetivo de una sensación desagradable en la parte posterior de la garganta y el estómago, que puede resultar en vómitos o no.

NOC: Control de náuseas y vómitos (1618).

Definición: Acciones personales para controlar síntomas de náuseas, esfuerzos para vomitar y vómitos. 

  • Reconoce el inicio de náuseas (161801).
  • Utiliza medicación antiemética según las recomendaciones (161808).

 

NIC: Manejo de las náuseas (1450).

Definición: Prevención y alivio de las náuseas.

  • Animar al paciente a controlar su propia experiencia con las náuseas.
  • Identificar los factores (p. ej., medicación y procedimientos) que pueden causar o contribuir a las náuseas.
  • Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para evitar las náuseas siempre que haya sido posible (exceptuando el caso de náuseas relacionadas con el embarazo).
  • Utilizar una higiene bucal frecuente para fomentar la comodidad, a menos que eso estimule las náuseas.
  • Proporcionar información acerca de las náuseas, como sus causas y su duración.

 

NANDA: Hipertermia (00007) relacionado con estado de salud deteriorado y manifestado por piel cálida al tacto.

Definición: Temperatura corporal central por encima del rango diurno normal debido a fallas en la termorregulación.

NOC: Termorregulación (0800).

Definición: Equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida de calor. 

  • Tiritona con el frío (080011).
  • Hipertermia (080019).

 

NIC: Tratamiento de la fiebre (1450).

Definición: Tratamiento de los síntomas y afecciones relacionadas con un aumento de la temperatura corporal causado por pirógenos endógenos.

  • Controlar la temperatura y otros signos vitales.
  • Observar el color y la temperatura de la piel.
  • Administrar medicamentos o líquidos i.v. (p. ej. antipiréticos, antibióticos y agentes antiescalofríos).
  • Cubrir al paciente con una manta o con ropa ligera, dependiendo de la fase de la fiebre (es decir, ofrecer una manta cálida para la fase de escalofríos y ropa o ropa de cama ligera para las fases de fiebre y de defervescencia).
  • Facilitar el reposo, aplicando restricciones de actividad, si es preciso.
  • Controlar la presencia de complicaciones relacionadas con la fiebre y de signos y síntomas de la afección causante de la fiebre (p. ej., crisis comicial, disminución del nivel de consciencia, anomalías electrolíticas, desequilibrio acidobásico, arritmia cardíaca y cambios celulares anómalos).

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Hernández-Cortez J, León-Rendón JLD, Martínez-Luna MS, Guzmán-Ortiz JD, Palomeque-López A, Cruz-López N, et al. Apendicitis aguda: revisión de la literatura. Cir Gen. 2019; 41(1):33–8.
  2. Cilindro de Souza S, Matos Rodrigues da Costa SR, Silva de Souza IG. Vermiform appendix: positions and length-a study of 377 cases and literature review. J Coloproctol (Rio J). 2015; 35: 212-216.
  3. Bhangu A, Søreide K, Di Saverio S, Assarsson JH, Drake FT. Acute appendicitis: modern understanding of pathogenesis, diagnosis, and management. Lancet. 2015; 386: 1278-1287.
  4. Dai L, Shuai J. Laparoscopic versus open appendectomy in adults and children: A meta-analysis of randomized controlled trials. United European Gastroenterol J. 2017; 5: 542-553.
  5. NANDA Internacional. Diagnósticos de enfermería. Definiciones y clasificación 2021-2023. 10ª Ed. Nueva York: Thieme, 2021.
  6. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ºEd. Madrid: Elsevier; 2014.
  7. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner C. Clasificación de Intervenciones de Enfermería. 6ºEd. Barcelona: Elsevier; 2014.

 

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