Caso clínico. Paciente que acude a urgencias por incremento de su disnea habitual, paciente con enfermedad cardiaca crónica

 

AUTORES

1. Marta Diarte Oliva. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital de Barbastro.
2. Sara García Ferrer. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Centro de Salud de Binéfar.
3. Rodrigo Budios Lanau. Graduado en Enfermería. Enfermero en el Hospital de Barbastro.
4. Leticia Tierz Vélez. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital de Barbastro.
5. Lorena Mur Borrachero. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital de Barbastro.
6. Victoria Aranda Montero. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Centro de Salud Castejón de Sos.

 

RESUMEN

Paciente varón de 75 años que acude a urgencias por incremento de su disnea en paciente con enfermedad cardiaca crónica. Como datos de interés tiene HTA, gota, litiasis renal y vesical, exfumador desde hace más de 30 años, IAMCEST anterior, ICP primaria stent 2 xFA, portador de DAI-TRC y además se sospecha alergia al metamizol. A su llegada al Servicio de Urgencias se encuentra sin dolor torácico ni presenta cambios en el ECG. Se le administra como tratamiento, oxígeno y furosemida intravenoso. Tras comentarlo con el servicio de Cardiología y dados sus antecedentes el paciente ingresa para tratamiento.

PALABRAS CLAVE

NANDA, NIC, NOC, enfermería, disnea.

ABSTRACT

A 75-year-old male patient attended the emergency room due to increased dyspnea in a patient with chronic heart disease. As data of interest, he has hypertension, gout, renal and bladder lithiasis, ex-smoker for more than 30 years, previous STEMI, primary PCI 2xFA stent, ICD-CRT carrier and also suspected allergy to metamizole. Upon arrival at the Emergency Department, he found no chest pain and no ECG changes. He is given intravenous oxygen and furosemide as treatment. After discussing it with the cardiology service and given his history, the patient was admitted for treatment.

KEY WORDS

NANDA, NIC, NOC, nursing, dyspnea.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente varón de 75 años que acude a urgencias por incremento de la disnea en paciente con enfermedad cardiaca crónica.

Antecedentes personales: HTA, Hiperuricemia-Gota, Hipotiroidismo subclínico, Psoriasis, Litiasis renal y vesical, Glucemia basal alterada. Exfumador desde hace más de 30 años, IAMCEST anterior extenso KILLIP KIMBAL III/IV por oclusión de DA proximal (el último ingreso hace 1 año), ICP primaria stent 2x FA, Portador de DAI-TRC.

Último ingreso hace 15 meses en el servicio de Cardiología, ICC en paciente con miocardiopatía dilatada isquémica, FEVI severamente deprimida.

Intervenciones quirúrgicas: Litotricia-Cistolitotomía, RTU lóbulo medio de próstata, Cataratas ambos ojos.

Medicación actual: Furosemida 40 mg, Bisoprolol 2,5 mg, Alopurinol 100 mg, Eutirox 25 mg, Clopidogrel 75mg, Dapagliflozina 10 mg, Urolosin Ocas 4 mg, Paracetamol 1 mg, Amiodarona 200mg, Neparvis 49/51 mg, Atorvastatina 40 mg, Eplerenona 25 mg, Eliquis 5 mg.

Alergias: Metamizol?

Anamnesis y exploración física: Acude a urgencias paciente de 75 años, presenta disnea de mínimos esfuerzos de varios días de evolución con ortopnea. No dolor torácico opresivo, ni edemas en EEII ni oliguria. Refiere síntomas catarrales previos con tos sin fiebre. Marcapasos por bloqueo completo auriculoventricular.

AC: Arrítmica sin soplos.

AP: crepitantes bases pulmonares.

Abdomen: blando, depresible, no se palpan masas ni megalias, no dolor a la palpación.

EEII: No edemas ni signos de TVP.

TA: 118/81, FC 70lpm, Temperatura 35,00ºC, Saturación de Oxígeno 95%.

Pruebas complementarias: analítica sanguínea que incluye hemograma, bioquímica y coagulación, electrocardiograma y radiografía de Tórax.

Bioquímica: Glucosa 139 mg/dL, Urea 71, CR: 1,39. Trop: 71 BNP: 13305. Resto de valores dentro de la normalidad.

ECG: Elevación de ST en V2 a V4, Bloqueo de Rama Izquierda. Similar a previos.

Radiografía de Tórax. Cardiomegalia, similar a previas.

Tratamiento recibido en urgencias:

Oxígeno con gafas nasales a 2 litros.

Furosemida intravenosa.

Evolución y comentarios:

Paciente que se encuentra sin dolor torácico ni presenta cambios en el ECG, seriación de enzimática negativa, disnea en reposo.

En el monitor se observa FC en torno a 35 lpm, asintomática.

Dados los antecedentes del paciente y la situación actual( insuficiencia cardiaca crónica agudizada en paciente con miocardiopatía dilatada y FEC severamente deprimido con extrasístoles aisladas y rachas de frecuencia cardiaca en torno a 35, además portador de DAI y Marcapasos por bloqueo completo) y la calidad de vida previa, el paciente rechaza la posibilidad de alta médica con aumento de tratamiento deplectivo habitual y probar en su domicilio para considerar dejarlo en Sala de Observación de Urgencias ya que presenta cifras elevadas de BNP además de rachas de bradicardia que se reflejan en el monitor.

Se solicita valoración por Cardiología para posibilidad de ingreso.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Se llevó a cabo un plan estandarizado de cuidados de Enfermería específico para este paciente, a través de la taxonomía NANDA-NIC-NOC, partiendo desde la valoración de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson.

1. Oxigenación: Paciente dejó de fumar hace 10 años, no presenta tos, ni expectoración. La auscultación muestra hipoventilación y crepitantes en ambas bases pulmonares.

2. Alimentación/Hidratación: Normalmente, el paciente come y bebe sin dificultades ni para la masticación ni para la deglución, tiene prescrita una dieta hiposódica para el control de la Hipertensión.

3. Eliminación: Su eliminación intestinal es de consistencia y frecuencia normal. No tiene necesidad de ingerir laxantes que ayudan a la eliminación. También se considera normal su patrón de eliminación urinaria, es continente y no presenta antecedentes de infecciones urinarias.

Puede ir al lavabo solo; a su ingreso, al requerir reposo, se le proporciona cuña para que realice su eliminación, dado que debido al tratamiento con diuréticos la excreción urinaria está aumentada.

4. Movilización: El paciente es trasladado al servicio de urgencias desde su domicilio en camilla. Tiene recomendado el reposo en cama hasta que mejore la sensación de disnea, pero tiene la movilidad conservada. Paciente independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Índice de Barthel 100 (independiente).

Desde hace dos semanas se fatiga al caminar y además presenta edemas en miembros inferiores, con signo de fóvea positivo.

5. Reposo/sueño: necesidad alterada. En la última semana el paciente ha referido la necesidad de dormir con más almohadas, puesto que se despertaba con episodios de disnea paroxística nocturna. No precisa medicación para dormir, anterior a este episodio no tenía dificultades para conciliar el suelo y éste era reparador.

6. Vestirse y desvestirse: necesidad no alterada.

7. Termorregulación: necesidad no alterada.

8. Higiene/piel: necesidad alterada. Al ser ingresado y requerir reposo, el paciente tiene que ser aseado en la cama por el personal auxiliar de enfermería.

En su domicilio, realiza su higiene personal diaria de manera autónoma.

Tiene la piel hidratada, libre de hematomas ni rojeces.

9. Seguridad: el paciente tiene intolerancia al metamizol. Al ingreso, el paciente está consciente y orientado, con un Glasgow de 15/15.

10. Comunicación: necesidad no alterada.

11. Creencias y valores: Necesidad no alterada, el paciente se considera católico no practicante.

12. Trabajar y sentirse realizado:necesidad no alterada.

13. Participa en actividades recreativas: necesidad no alterada.

14. Aprender, descubrir y satisfacer la cursiosidad: sin datos de interés.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC, OBJETIVOS Y RESULTADOS

A continuación, se llevó a cabo los posibles diagnósticos de Enfermería, así como los principales resultados e intervenciones de la Taxonomía NANDA-NIC-NOC.

NECESIDAD 1: RESPIRAR:

DIAGNÓSTICOS NANDA¹:

00029 Disminución del gasto cardiaco r/c alteración del volumen de eyección y de la frecuencia cardiaca m/p cambios del ECG, fatiga, edema, disnea y ortopnea. (Pdc).

NOC² (resultado).

0401 Estado circulatorio.

• 040101 Presión arterial sistólica.
• 040102 Presión arterial diastólica.
• 040139 Color de la piel.

 

NIC^3,4 (intervenciones).

4044 Cuidados cardiacos: agudos.

-Establecer medios inmediatos y continuos para llamar a la enfermera y que el paciente y familia sepan que se les responderá inmediatamente.

-Monitorizar el ritmo cardíaco y la frecuencia cardiaca.

-Controlar el estado neurológico.

-Seleccionar la mejor derivación de ECG para la monitorización continua.

-Obtener ECG de 12 derivaciones.

-Extraer muestras de sangre para controlar los niveles de CK y troponina I.

-Realizar radiografía de tórax, si procede.

-Vigilar las tendencias de la presión sanguínea.

-Limitar la ingesta de cafeína, sodio, colesterol, alimentos ricos en grasas y demás.

-Mantener un ambiente inductor del descanso y de la curación.

-Evitar la formación de trombos periféricos (cambios de posición cada 2 horas y administración de anticoagulantes en dosis bajas).

-Administrar medicamentos que eviten la isquemia, si están pautados.

-Controlar la eficacia de la medicación.

 

NANDA 00032 Patrón respiratorio ineficaz r/c hiperventilación y disminución de la energía m/p disnea, ortopnea y frecuencia respiratoria de 25 rpm. (Pdc)^1,2.

NOC 0403 Estado respiratorio: ventilación⁴.

-040313 Disnea de reposo.

-040315 Ortopnea.

 

NIC 3350 Monitorización respiratoria^3,4.

– Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.

– Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran o empeoran.

-Comprobar el esquema de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiraciones de Kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stokes, respiración apneústica, Biot y esquemas atáxicos.

-Auscultar los sonidos respiratorios, anotando las áreas de disminución/ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios.

– Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.

-Establecer maniobras de resucitación, si es necesario.

 

NECESIDAD 4: MOVILIZACIÓN:

DIAGNÓSTICO NANDA 00092 Intolerancia a la actividad r/c reposo en cama y desequilibrio entre aportes y demandas de oxígeno m/p informes verbales de fatiga o debilidad y cambios electrocardiográficos indicadores de isquemia^1,2.

NOC (resultados)⁴.

0005 Tolerancia de la actividad.

Indicadores:

• 000506 Hallazgos del electrocardiograma.
• 000518 Facilidad para realizar las actividades de la vida diaria.

 

NIC (intervenciones)⁴.

1800 Ayuda al autocuidado.

• Comprobar la eficacia del paciente para ejercer autocuidados independientes.
• Observar la necesidad del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse.
• Proporcionar los objetos personales deseados (desodorante, cepillo de dientes y jabón neutro).
• Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea capaz totalmente de asumir los autocuidados.
• Repetir coherentemente las rutinas sanitarias como medio de establecerlas.
• Alentar la independencia, pero interviniendo si el paciente no puede realizar la acción dada.
• Instruir a la familia a fomentar la independencia, para intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar la acción dada.
• Establecer una rutina de actividades de autocuidado.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Salcedo, G., & Reyes, A. M. C. (2009). Proceso de atención de enfermería desde la perspectiva docente. Investigación en Enfermería: Imagen y desarrollo, 11(2), 47-76.
2. Pérez, D., Barrera, E. L. M., & Posada, B. A. G. (2015). El proceso de atención de enfermería como método científico. 26 de abril, 54(259), 91-96.
3. Grady, P. A., & Gough, L. L. (2015). El automanejo de las enfermedades crónicas: un método integral de atención. Revista Panamericana de Salud Pública, 37.
4. Aguilar, L. V. (2011). Interrelaciones NANDA-NOC-NIC en los planes de cuidados registrados en los informes de Nursing (Ed. española), 29(7), 65-76.
5. Raquel Villar: Héctor Meijide; Laura Castro; Álvaro Mena: Joaquín Serrano; María Vares; Vicente Ramos. Escalas en medicina interna: cardiología. Galicia Clínica Sociedade Galega de Medicina 2010; Vol.71 (nº1): páginas 31-36.