Caso clínico. Proceso atención enfermero en paciente que sufre una fractura de radio y tibia

AUTORES

1. Alberto Vengoechea Aragoncillo. Graduado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
2. María Vengoechea Aragoncillo. Graduada en Enfermería. Hospital Costa del Sol, Marbella (Málaga).
3. Alejandro Arqué Pascual. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
4. David Gamón Llorente. Graduado en Enfermería. Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
5. Santiago Carrizo Muñoz. Graduado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
6. Diego Palacín Martín. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

Este articulo trata el proceso de atención enfermero, el cual acudió a urgencias tras sufrir una caída desde una silla. En este proceso se lleva a cabo una valoración integral, una planificación, diagnóstico, una ejecución y evaluación.

PALABRAS CLAVE

Proceso de atención enfermera, radio, tibia y fractura.

ABSTRACT

This article discusses the process of nursing care, who went to the emergency room after suffering a fall from a chair. In this process, a comprehensive assessment, planning, diagnosis, execution and evaluation are carried out.

KEY WORDS

Nursing care process, radio, tibia and fracture.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 70 años acudió el pasado día 18 de diciembre al servicio de Urgencias del hospital tras haber sufrido una caída desde una silla cuando se encontraba realizando las tareas domésticas de limpieza en su casa. Tras la realización de un examen físico completo y de las pertinentes radiografías, se le diagnostica fractura desplazada de radio en la extremidad superior izquierda y fractura transversa de tibia en la extremidad inferior derecha. Se acaba de someter a una cirugía en la que se le ha reducido y juntado la fractura del radio a través de una placa y se le ha colocado una escayola en la tibia para juntar la fractura.

ANTECEDENTES PERSONALES:

• Datos clínicos: El paciente padece HTA y diabetes mellitus tipo II.
• Medicación actual: Metformina 850 Mg (663 mg) 1.0 cada 12h, Monoprost 50 CG/Ml colirio 1 cada 30 días, Lorazepam 1Mg 1.0 cada 24 h, Openvás Plus 40/25 MG cada 24h, Amlodipino 10 MG 1.0 cada 24h.
• Alergias: no medicamentosas conocidas.

 

CONSTANTES:

• La tensión arterial rondaba constantemente los 130/89 mmHg.
• Su saturación de oxígeno es de 98%.
• La Frecuencia Cardíaca oscila entre 50 y 60 latidos por minuto.
• La temperatura llegó a estar en 38,1ºC a causa de la infección y luego se mantuvo constante en 36,3ºC.
• La frecuencia respiratoria es normal en ausencia de fiebre, 17 resp/min y con fiebre aumentaba a 33 resp/min.
• Peso: 100 kg.
• Talla: 1’78 cm.

 

EXPLORACIÓN GENERAL:

• Inspección: Tras la inspección observamos que la parte distal del radio sobresalía por encima de la piel del antebrazo y que presentaba un edema importante en la parte del peroné, encima del maléolo externo de la extremidad inferior derecha, además de pequeños edemas en la extremidad inferior izquierda.
• Palpación: La palpación fue dificultosa debido al dolor y a la inflamación que presentaba.
• Auscultación: La auscultación no mostró ninguna alteración.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

NECESIDAD 1- RESPIRA ADECUADAMENTE:

No tiene ningún tipo de enfermedad respiratoria y no presenta dificultad para respirar. Momentos antes de la operación presentaba una Sat.O2 de 97% y tras la operación de 98%.

NECESIDAD 2 – COMER Y BEBER ADECUADAMENTE:

Ha ido tolerando bien la ingesta de líquidos y sólidos tras la operación. Al ser zurdo y tener la extremidad izquierda con un cabestrillo necesita ayuda de una tercera persona para poder comer ciertos alimentos que requieran ser cortados, pelados.

NECESIDAD 3 – ELIMINAR LOS DESECHOS CORPORALES:

La capacidad para eliminar sus desechos corporales no se ha visto

comprometida, pero necesita ayuda para lograr llegar al baño o para la colocación y retirada de la botella de orina.

NECESIDAD 4 – MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA:

La capacidad de moverse y mantener una buena postura del paciente se ha visto

gravemente comprometida debido a las fracturas en las extremidades superior e inferior sufridas. Puede incorporarse en la cama por sí solo pero no puede levantarse ni permanecer mucho tiempo de pie con la pierna sana. Por el momento se le recomienda guardar reposo para evitar otra posible caída y que se desplace con la ayuda de otra persona en silla de ruedas.

NECESIDAD 5 – DORMIR Y DESCANSAR:

Las primeras noches tras la operación, refería dificultad para conciliar el sueño debido al dolor que presentaba. Con la administración de los analgésicos pautados por el médico, conseguía dormir y descansar un poco mejor.

NECESIDAD 6 – VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

No es capaz de vestirse y desvestirse por sí solo debido a la imposibilidad de mover la extremidad superior izquierda. Es colaborador, pero necesita la ayuda de una tercera persona para poder realizar esta tarea.

NECESIDAD 7 – MANTENER A TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES:

Sufrió una infección en la herida quirúrgica del antebrazo izquierdo que le hizo tener fiebre. Una vez solucionada la infección, no tuvo problemas en mantener la temperatura dentro de los límites establecidos como normales.

NECESIDAD 8 – HIGIENE Y PIEL:

Es incapaz de realizar su higiene corporal por si mismo por lo que necesita ayuda para realizar su aseo personal.

NECESIDAD 9 – PREVENIR LOS PELIGRO:

Es totalmente consciente de lo que ocurre en su entorno y es capaz de prevenir posibles peligros ambientales.

NECESIDAD 10 – COMUNICARSE:

No tiene ningún tipo de problema para comunicarse.

NECESIDAD 11 – VIVIR SEGÚN LAS CREENCIAS:

Es capaz de vivir según sus creencias.

NECESIDAD 12 – TRABAJO SATISFACTORIO:

Lleva jubilado 2 años por lo que no trabaja.

NECESIDAD 13 – OCIO Y ACCIONES RECREATIVAS:

Algunas de las actividades que realizaba no se han visto afectadas como la realización de crucigramas, ver películas, leer y otras como jugar al golf o conducir sí que se han visto afectadas y tendrá que estar sin poder realizarlas durante un tiempo.

NECESIDAD 14 – APRENDER, DESCUBRIR Y SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO:

Puede seguir aprendiendo, descubriendo y satisfaciendo la curiosidad que conduce a un desarrollo con total normalidad.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC Y PLAN DE CUIDADOS¹

NECESIDAD 4: MOVERSE.

NANDA [00085]: Deterioro de la movilidad física r/c disminución de la fuerza muscular, pérdida de la condición física m/p enlentecimiento del movimiento, expresa malestar, temblor inducido por el movimiento.

NOC [0222]: Marcha.

DEFINICIÓN: Habilidad para caminar con una alineación.

correcta del cuerpo, con ritmo de marcha regular, y con paso firme.

DOMNIINIO: 1 Salud funcional.

Clase: C Movilidad.

Indicadores y objetivos:

[22228] Integridad ósea. Valoración en la escala N:1. Objetivo: Puntuación final de 4: levemente comprometido.

NIC [0224] Terapia de ejercicios: movilidad articular:

DEFINICIÓN: Realizar movimientos corporales activos o pasivos para mantener o restablecer la flexibilidad articular.

ACTIVIDADES: Colaborar con fisioterapia en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios. Determinar la localización y naturaleza de la molestia o dolor durante el movimiento/actividad. Proporcionar al alta instrucciones escritas sobre los ejercicios.

NECESIDAD 6: VESTIRSE Y DESVESTIRSE.

NANDA [00109]: Déficit de auto cuidado en el vestido r/c limitaciones del entorno, dolor, debilidad m/p dificultad para coger la ropa, dificultad para vestir la parte superior e inferior del cuerpo, dificultad para retirar prendas de ropa.

NOC [0211]: Función esquelética:

DEFINICIÓN: Capacidad de los huesos para soportar el peso y facilitar el movimiento.

DOMNIINIO: 1 Salud funcional.

Clase: C Movilidad.

Indicadores y objetivos:

[21103] Movimiento articular: El objetivo es conseguir que no pierda la movilidad que presentaba antes de la operación a causa de la inmovilización. Puntuación inicial: 1 gravemente comprometido.

Puntuación final: 5 nada comprometido.

NIC [1260] Manejo del peso:

DEFINICIÓN: Facilitar el mantenimiento del peso corporal óptimo y el porcentaje de grasa corporal.

ACTIVIDADES: Comentar con el individuo las condiciones médicas que pueden afectar al peso Ayudar en el desarrollo de planes de comidas bien equilibradas coherentes con el nivel de gasto energético. Comentar los riesgos de estar por encima del peso saludable.

NECESIDAD 9: PREVENIR LOS PELIGRO

NANDA [00266]: Riesgo de infección de la herida quirúrgica r/c contaminación de la herida quirúrgica, implante quirúrgico, procedimiento quirúrgico extenso m/p fiebre.

NOC [2304]: Recuperación quirúrgica:

DEFINICIÓN: Grado en que una persona alcanza la función fisiológica, psicológica y del rol después del alta.

DOMNIINIO: 2 Salud fisiológica.

Clase: AA Respuesta terapéutica.

Indicadores y objetivos:

– [230404] Temperatura: Lograr desinfectar la herida quirúrgica para lograr mantener temperatura corporal en rangos normales. Puntuación inicial: 2 sustancialmente. comprometido. Puntuación final: 5 nada comprometido.

NIC [3660] Cuidados de las heridas:

DEFINICIÓN: Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de su curación.

ACTIVIDADES: Inspeccionar la herida cada vez que se realice el cambio de vendaje. Enseñar paciente y a la familia los procedimientos de cuidado de la herida.

EJECUCIÓN

La planificación que hemos realizado nos va a permitir conseguir cada uno de los objetivos propuestos en el apartado “diagnósticos”.

Tras llegar a urgencias y ser operado sin ninguna dificultad por el equipo de traumatología del hospital, se inició el periodo posoperatorio. Llevaba un vendaje compresivo en su brazo izquierdo que iba desde la base de los dedos de la mano hasta el codo sujeto con un cabestrillo y una escayola en su pierna derecha que iba desde la base de los dedos del pie hasta la rodilla. Este se vio afectado por la aparición de una infección en la herida quirúrgica del antebrazo izquierdo, realizada durante la operación. La infección provocó fiebre y dolor por lo que se decidió pautarle analgésicos, antitérmicos y antibióticos para solucionar la situación, además de curas diarias con suero fisiológico y povidona yodada. En cuanto a la pierna derecha, se mantuvo la escayola durante 4 semanas tras la operación y posteriormente se retiró. Durante este tiempo se le aconsejó mantener la pierna en alto, colocación de frío local y reposo. Tras la retirada de la escayola, se comenzó la rehabilitación con ejercicios de rodilla y de musculación de cuádriceps para evitar perder masa muscular. Comenzó a cargar peso en la extremidad paulatinamente, siempre con la ayuda de una muleta, hasta llegar a poder cargar todo el peso pasada la tercera semana.

Se registraron todos los datos del proceso a medida que iba avanzando para disponer de información diaria y precisa del estado del paciente, las necesidades y problemas que podían ir surgiendo y los tratamientos y curas que se pautaron para poder ir viendo su evolución.

 

EVALUACIÓN

Para poder llevar a cabo la evaluación debemos valorar y comparar los objetivos propuestos en el diagnostico.

Hemos podido alcanzar los objetivos propuestos para el paciente gracias al plan de cuidados llevado a cabo a lo largo de todo el proceso. Se encuentra totalmente recuperado de su fractura de radio y de su fractura de tibia y vuelve a ser independiente y a poder realizar todas las AVD como realizaba anteriormente.

Basándonos en los diferentes objetivos propuestos hemos ido evaluando la consecución de cada uno de ellos. En el objetivo de deterioro de la movilidad física se han llevado a cabo una serie de ejercicios coordinados por el fisioterapeuta en cuanto se decidió quitar tanto el vendaje del brazo como la escayola de la pierna para fortalecer ambas extremidades y volver a realizar todas las actividades que realizaba anteriormente sin ningún tipo de molestia. Además, durante todo el posoperatorio a seguido una dieta equilibrada y rica en vitamina D y calcio para ayudar a que las fracturas consolidaran cuanto antes. Tras el proceso realizado, obtiene un resultado en la escala N de 5.

En el objetivo de riesgo de infección de la herida quirúrgica, se realizaron curas para conseguir desinfectar la herida quirúrgica del antebrazo. La infección le provocó un aumento de la temperatura corporal acompañado de dolor, que se resolvió a través de medicación en 10 días. Obtiene un resultado en la escala N de 5.

En el objetivo déficit de autocuidado en el vestido se resolvió parcialmente una vez se consiguió desinfectar la herida quirúrgica del antebrazo ya que, a pesar de seguir llevando la escayola en la pierna, podía ayudarse de las 2 manos para vestirse y desvestirse. El objetivo quedó totalmente resuelto una vez se le retiró la escayola de la pierna. Obteniendo una puntuación de la escala N de 5.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [citado el 20 de marzo de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/alumno
2. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. 2018-2020. Undécima edición. Barcelona: Elsevier; 2018.
3. Butcher H.K, Bulechek G.M, Dochterman JM, Wagner C.M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7a Edición. Barcelona: Elsevier; 2018.
4. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M.L. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2018.