Caso clínico paciente sometido a cirugía debido a un cáncer de colon.

AUTORES

1. Rodrigo Barbero Martínez. Graduado en Enfermería en la Universidad de Zaragoza.
2. Laura Arellano Portugal. Graduada en Enfermería en la Universidad de Zaragoza.
3. Paloma García Navarro. Graduada en Enfermería en la Universidad de Zaragoza.
4. Jennifer Martínez Vela. Graduada en Enfermería en la Universidad de Zaragoza.
5. Paula Otal Agut. Graduada en Enfermería en la Universidad de Zaragoza.
6. Noelia Polo Latorre. Graduada en Enfermería en la Universidad de Zaragoza.

RESUMEN

El cáncer de colon se encuentra dentro de las primeras causas de muertes por cáncer en la mayoría de los países desarrollados, en la actualidad existen diferentes estrategias para lograr una detección precoz y prevenciones secundarias, capaces de salvar muchas vidas. Un porcentaje importante de los pacientes con cáncer de colon se presentará de manera urgente con un tumor complicado, una situación de alta mortalidad que implica, además, un peor pronóstico a largo plazo. La intervención primaria en la mayoría de estos casos es la cirugía, con la cual se retira el segmento de colon afectado, dejando una estoma de evacuación el cual puede ser temporal o permanente.

PALABRAS CLAVE

Cáncer de colon, cirugía, colostomía.

ABSTRACT

Colon cancer is among the leading causes of cancer deaths in most developed countries, there are currently different strategies to achieve early arrest and secondary preventions, capable of saving many lives. A significant percentage of patients with colon cancer will present urgently with a complicated tumor, a situation of high mortality that also implies a worse long-term prognosis. The primary intervention in most of these cases is surgery, with which the affected colon segment is removed, leaving an evacuation stoma which may be temporary or permanent.

KEY WORDS

Colon cancer, surgery, colostomy.

INTRODUCCIÓN

El cáncer colorrectal supone un problema de salud de primer orden, tanto en Europa como en Estados Unidos se diagnostican alrededor de 300.000 casos nuevos/año y se producen alrededor de 200.000 muertes/año, lo que supone la segunda causa de muerte por cáncer. En España, el cáncer colorrectal ocupa el tercer lugar entre las neoplasias malignas conocidas, con una incidencia de 25,8 casos/100.000 habitantes/año en varones y 15,8 casos/100.000 habitantes/año en mujeres y una mortalidad de 6-9 muertes /100.000 habitantes/año.^{1, 2.}

La prevención precoz mediante la prueba de sangre oculta en heces en la que se analiza una muestra de heces para detectar sangre. «Sangre oculta» significa que no se la puede ver a simple vista, en el caso de que el test salga positivo significa que existen restos de sangre en las heces, es probable que esa sangre provenga de un sangrado en el tubo digestivo, que puede deberse a un pólipo, úlceras, diverticulitis o colitis.³

Cuando la prueba de sangre oculta en heces tiene un resultado positivo, se requiere de método diagnóstico más eficaz para obtener un resultado más fiable, en este caso se realiza una colonoscopia , esta prueba consiste en la exploración del interior del recto, del colon e incluso llegando hasta el intestino delgado, introduciendo a través del ano un endoscopio, con el que se visualiza el canal digestivo. Mediante la colonoscopia se pueden diagnosticar la mayor parte de las enfermedades que afectan al tracto digestivo inferior (intestino grueso), ya que consigue la visualización directa de su interior. ^4,5

Con la colonoscopia, se localizan las lesiones de una manera muy precisa y permite obtener biopsias para su análisis al microscopio. De esta forma se obtiene un diagnóstico exacto que facilita un tratamiento correcto de la enfermedad. ^4,5

Uno de los posibles hallazgos son los pólipos, son pequeñas acumulaciones de células, que se forman en el revestimiento del intestino La mayoría de los hallazgos en el colon son inofensivos. Sin embargo, con el paso del tiempo algunos pólipos en el colon se pueden transformar en cáncer de colon, que suele ser mortal si se encuentra en sus últimos estadios. Uno de los mayores problemas que cursa y dificulta su diagnóstico es que en los estadios iniciales no cursa con ningún tipo de síntoma, dificultando su posible detención precoz. En casos aislados sí que pueden llegar a tener síntomas como sangrado rectal, cambio de color de las heces, cambio de hábitos intestinales, diarrea etc.⁶

Por lo general, cuanto más grande sea el pólipo más riesgo hay de que sea maligno, y sobre todo los pólipos neoplásicos. Dado que la mayoría de los adenocarcinoma de colon son precedidos por un pólipo adenomatoso (secuencia adenoma-carcinoma^1,9 al cual es un proceso que conlleva un largo periodo en su migración de la etapa benigno a maligno.

El tratamiento principal del cáncer de color es la cirugía ,la cual continúa siendo la forma primaria de tratamiento que resulta en la curación de aproximadamente 50 % de los enfermos; sin embargo, frente a una recurrencia tumoral, la ventaja de una nueva intervención con fines curativos solo estaría disponible para 10 a 20 % de estos pacientes, dentro de las cirugías , en casos avanzados se utiliza la cirugía radical en la que se realiza la extirpación completa del tumor con márgenes de sección negativos y todo el territorio de drenaje linfático en riesgo de metástasis, es decir la resección de los ganglios hasta el origen de los territorios vasculares correspondientes.^7,8,9.

En cirugía electiva se realiza la anastomosis primaria de la zona afectada como forma rutinaria intentando evitar la ostomía aunque existen excepciones no se utiliza una ostomía derivativa de regla. Dependiendo del momento del diagnóstico, aproximadamente un 10-15% de los pacientes consultan con un cáncer de colon localmente avanzado (tumor fijo a órganos vecinos y/o a pared abdominal). En estas circunstancias se debe proceder con la extirpación en bloque de la zona ya que el fragmentar la pieza operatoria e intentar la separación puede llegar a comprometer el pronóstico del paciente.⁹

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 73 años que ingresa en la planta de cirugía general del hospital Royo Villanova de Zaragoza, tras ser diagnosticado de un cáncer de colon transverso. Es autónomo para ABVD hasta el momento, vive con su esposa en su domicilio, actualmente pasa gran parte del día con él en la habitación.

Episodios de insomnio, nerviosismo, antes de la operación, nos transmite su miedo y preguntas sobre el procedimiento quirúrgico. Tiene diagnosticado patologías de base como hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus tipo II (DM II) y antecedentes quirúrgicos de prótesis de cadera Izquierda. No está anticoagulado. Dieta diabética pobre en sal en domicilio. Desde su ingreso dieta líquida con bajo tolerancia. Dieta absoluta 24 horas antes de la intervención.

La intervención que se le va a realizar es una intervención programada en la que se le realizará una hemicolectomía derecha.

Patología previa, no fumador, bebedor ocasional de alcohol (1-2 copas de vino semanales) alergias medicamentosas conocidas AL METAMIZOL.

DM II, HTA, hiperplasia de próstata

Constantes ingreso:

• TA- 160/85 mmHg.
• FC-80 ppm.
• SAT 02 97% basal.
• Tª 36,7ºC.

Ingreso en planta de CIRUGÍA por un diagnóstico de: paciente que va a ser intervenido sobre un adenocarcinoma de colon transverso.

Tratamiento actual: Captopril 50 mg al día como su tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) y Proscar 5 mg como su tratamiento de los problemas de próstata.
Exploración física: consciente y orientado, responde órdenes, nervioso y asustado por la intervención, se muestra colaborador (escala Barthel 100 puntos) se canaliza catéter G 18 a nivel flexura MSI (miembro superior izquierdo). Refiere dolor en la zona abdominal y llevar días con diarrea, analgesia pautada a su llegada a planta con paracetamol 1gr c/8h.¹⁰

Paciente con una altura de 170cm y peso de 55 kg.

Exploración básica tras la intervención.

FC: 87 p.m.

TA: 150/85 mmHg.

Glucemia: 100 mg/dl.

Saturación de Oxígeno: 97%. 2l 02 Gafas nasales.

Tª:35,6ºC.

Se encuentra un poco obnubilado aun de la sedación, pero empieza a responder a las preguntas que le realizados. Tiene algo de dolor por lo que se le pone un enantyum que tenía pautado para la mitad de mañana (12h).

Tras revisar los apósitos de las incisiones, se encuentran limpios, el estoma está aún sangrante debido a la reciente intervención y el drenaje cuenta con 60 ml de contenido serohemático.

Es portador de sonda vesical del número 16 con urimeter para control de diuresis. Oxígeno con gafas nasales a 3 litros pero se las retiraremos a lo largo de la mañana ya que satura perfectamente (97%).

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN VIRGINIA HENDERSON Y PATRONES FUNCIONALES DE LA SALUD.

1. NECESIDAD 1: RESPIRA NORMALMENTE: Buena saturación antes de la operación (98%), después de la operación el primer día dificultad para saturar por encima de 92%, se le colocan gafas nasales a 2 l retiradas al tercer día.
2. NECESIDAD 2 NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN: Se encuentra en dieta absoluta, con una pauta de sueros de 2500cc cada 24 horas. Al 3º día, se inicia la tolerancia, comenzando con pequeños sorbos de agua. Al final del día, se comienza la dieta líquida en la cena, progresivamente se le dará sólido y se retiraran sueros.
3. NECESIDAD 3. ELIMINAR DESECHOS CORPORALES: Tras intervención no realiza deposiciones hasta el 3º día que se inicia con heces líquidas a través de la ileostomía. El estoma se encuentra con color normal (rojizo y bien vascularizado) no se encuentra ningún problema de irritación de la piel periestomal.
4. NECESIDAD 4. DE MOVERSE Y MANTENER POSTURA ADECUADA: Tras la operación, tiene que estar en reposo absoluto, pero pronto comienza con la movilización precoz, costándole por dolor en la herida quirúrgica.
5. NECESIDAD 5. DE DORMIR Y DESCANSAR: Mientras el paciente se encuentra hospitalizado refiere que los primeros días casi no duerme debido al dolor y a la situación, el médico decide pautar medicación para facilitar su descanso.
6. NECESIDAD 6. ELEGIR ROPA ADECUADA: No valorable mientras ingresó por tener que llevar ropa ofrecida en el hospital.
7. NECESIDAD 7. MANTENER TEMPERATURA CORPORAL: Afebril durante el ingreso.
8. NECESIDAD 8. MANTENER HIGIENE PERSONAL: El paciente es totalmente autónomo hasta la operación, ahora es aseado con la ayuda de las auxiliares de la planta. La estoma se le explica y se le limpia todos los días, enseñándole cómo hacerlo cuando reciba el alta.
9. NECESIDAD 9. EVITAR PELIGROS DEL ENTORNO: El paciente es consciente en todo momento de su estado de salud, expresa sus miedos y sentimientos. Afronta la situación de una manera adecuada.
10. NECESIDAD 10. COMUNICARSE CON OTROS: Necesidad sin alteración.
11. NECESIDAD 11. CREENCIAS Y VALORES: No valorable, no expresa ningún signo religioso.
12. NECESIDAD 12. AUTOREALIZACIÓN PERSONAL: Afectada debido al estoma, la necesidad de cuidado de la zona, cambio de bolsas y afectación de la imagen personal.
13. NECESIDAD 13. ENTRETENIMIENTO: necesidad no alterada.
14. NECESIDAD 14.PARTICIPAR Y DESCUBRIR: Es conocedor de su estado de salud, tiene buen apoyo familiar para mejorar en su estado de salud cuando sea dado de alta. Además muestra interés por los cuidados necesarios para mejorar su estado de salud.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA NANDA, NOC, NIC^{11, 12}

00002 Desequilibrio nutricional por defecto: Relacionado con Incapacidad para digerir o absorber los nutrientes debido a factores biológicos, psicológicos o económicos.

• NOC:
  • 1004 Estado nutricional.
  • 1009 Estado nutricional: ingestión de nutrientes.
• NIC:
  • 1100 Manejo de la nutrición.
  • 1240 Ayuda para ganar peso.

00004 Riesgo de infección: Relacionado con Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.

• NOC:
  • 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
  • 1902 Control del riesgo.
• NIC:
  • 3660 Cuidados de las heridas.
  • 6550 Protección contra las infecciones.

00040 Riesgo de síndrome de desuso: Relacionado con , Riesgo de deterioro de los sistemas corporales a consecuencia de la inactividad músculo-esquelética prescrita o inevitable.

• NOC:
  • 0204 Consecuencias de la inmovilidad: Fisiológicas.
  • 0208 Nivel de movilidad.
• NIC:
  • 0221 Terapia de ejercicios: deambulación.
  • 1400 Manejo del dolor.

00126 Conocimientos deficientes (cuidados de la ostomía): Relacionado con Carencia o deficiencia de información cognitiva relacionada con un tema específico.

• NOC:
  • 1803 Conocimiento: proceso de la enfermedad.
  • 1811 Conocimiento: actividad prescrita.
• NIC:
  • 5510 Educación sanitaria.
  • 5606 Enseñanza individual.
  • 5520 Facilitar el aprendizaje.

00082 Manejo efectivo del régimen terapéutico: Relacionado con El patrón de regulación e integración en la vida diaria de la persona de un programa para el tratamiento de la enfermedad y de sus secuelas es satisfactorio para alcanzar objetivos específicos de salud.

• NOC:
  • 1813 Conocimiento: régimen de tratamiento.
  • 1902 Control del riesgo.
• NIC:
  • 4420 Acuerdo con el paciente.
  • 5240 Asesoramiento.
  • 5270 Apoyo emocional.

00120 Baja autoestima situacional: Relacionado con Desarrollo de una percepción negativa de la propia valía en respuesta a una situación actual (debido a la ostomía y sus cuidados).

• NOC:
  • 0906 Toma de decisiones.
  • 1205 Autoestima.
  • 1305 Adaptación.
• NIC:
  • 4470 Ayuda a la modificación de sí mismo.
  • 5230 Aumentar el afrontamiento.
  • 5250 Apoyo en la toma de decisiones
  • 5270 Apoyo emocional.

DISCUSIÓN-CONCLUSIÓN

La cirugía laparoscópica es una de las alternativas para el tratamiento del cáncer de colon, permitiendo todas las ventajas por ser un procedimiento de mínima invasión.

El tratamiento de urgencia por un tumor obstructivo del colon se debe considerar el uso de endoprótesis, lo que permite diferir la cirugía para un mejor momento y evitar el uso de colostomías.

Aún en el cáncer de colon diseminado, como es el caso del paciente descrito en el caso clínico, la extirpación del tumor primario sigue siendo una forma de mejorar la calidad de vida del paciente, siendo necesaria en este caso, la realización de la hemicolectomía, por afectación de la zona y siendo imposible la reinserción temporal.

Otro aspecto importante es el seguimiento del paciente postoperatorio. Después del tratamiento, las evaluaciones periódicas pueden conducir a la pronta identificación y control de la enfermedad que reaparece; sin embargo, el impacto de tal seguimiento en la mortalidad general se ve limitado por la proporción relativamente pequeña de afectados en quienes se localizan recurrencias potencialmente curables. Hasta la fecha no ha habido pruebas aleatorias a gran escala que documenten la eficacia de un programa estándar de seguimiento postoperatorio. En general, el tratamiento quirúrgico de la recurrencia con quimioterapia adyuvante fue el más efectivo y con ello aumentar el intervalo de tiempo en el que el paciente esté libre de la enfermedad.^13,14.

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