Caso clínico: PAE en paciente diagnosticada con hipertiroidismo

 

AUTORES

1. Leticia Tierz Vélez. Graduada Universitaria en Enfermería. Enfermera en Servicio de Urgencias. Hospital de Barbastro. Huesca. España.
2. María Carmen Albiac Cubeles. Graduada Universitaria en Enfermería, Licenciada en Farmacia y Técnico Superior en Imagen para el Diagnóstico y Medicina Nuclear. Sección de Vigilancia Epidemiológica. Subdirección Provincial de Salud Pública. Zaragoza. España.
3. Lorena Mur Borrachero. Graduada Universitaria en Enfermería. Enfermera en Servicio de Urgencias. Hospital de Barbastro. Huesca. España.
4. Rodrigo Budios Lanau. Graduado Universitario en Enfermería. Enfermero de Atención Primaria. Centro de Salud de Binéfar. Huesca. España.

 

RESUMEN

El hipertiroidismo es un cuadro clínico caracterizado por la sobreproducción de la glándula tiroides de hormonas tiroideas libres en torrente sanguíneo (TL3 y TL4).Su prevalencia es de aproximadamente un 1,3% de la población siendo solo un 0,5% clínico. Las causas de esta enfermedad son múltiples como por ejemplo el bocio tóxico difuso, la enfermedad de Graves Basedow, la tiroiditis aguda autoinmune y los fármacos.

La clave de un buen pronóstico es la identificación de la causa subyacente y un tratamiento aplicado individualizando cada caso como puede ser la cirugía, el iodo radiactivo o los fármacos antitiroideos.

Los síntomas del hipertiroidismo son inespecíficos y a menudo, pueden variar de persona a persona; es por ello que, en este caso clínico, se decide abordar la enfermedad de forma individual y sistemática analizando las 14 necesidades según el patón de Virginia Henderson y elaborando un plan de cuidados a partir de las taxonomías NANDA, NIC y NOC.

El papel de enfermería es fundamental en la detección de anomalías, así como el seguimiento y la educación sanitaria a cada paciente para aliviar síntomas y detectar signos de alarma.

PALABRAS CLAVE

hipertiroidismo, educación sanitaria, atención de enfermería.

ABSTRACT

Hyperthyroidism is a clinical condition characterized by the thyroid gland’s overproduction of free thyroid hormones in the bloodstream (TL3 and TL4). Its prevalence is approximately 1.3% of the population, with only 0.5% being clinical. The causes of this disease are multiple, such as diffuse toxic goiter, Graves Basedow disease, acute autoimmune thyroiditis and drugs.

The key to a good prognosis is the identification of the underlying cause and a treatment applied individualizing each case, such as surgery, radioactive iodine or antithyroid drugs.

The symptoms of hyperthyroidism are nonspecific and can often vary from person to person; That is why in this clinical case, it was decided to approach the disease individually and systematically by analyzing the 14 needs according to Virginia Henderson’s pattern and developing a care plan based on the NANDA, NIC and NOC taxonomies.

The role of nursing is fundamental in detecting anomalies, as well as monitoring and educating each patient to relieve symptoms and detect warning signs.

KEY WORDS

Hyperthyroidism, health education, nursing care.

INTRODUCCIÓN

El tiroides es una glándula que se alberga en la parte anterior del cuello por delante de la tráquea. Su función es liberar hormonas (TL3 y TL4), reguladas principalmente por el eje hipotálamo hipofisiario, que se distribuyen por el organismo a través del torrente sanguíneo.

Existen estados funcionales del eje hipotálamo-hipofisiario-tiroideo anormales, como es el caso del hipertiroidismo, que puede ser:

1. Subclínico, donde las concentraciones de TL3 y TL4 en la bioquímica sanguínea son normales, y la concentración de TSH (hormona estimulante del tiroides) que secreta la hipófisis) está anormalmente baja. Esta condición puede dar síntomas, aunque habitualmente son más leves que en el hipertiroidismo clínico.
2. Clínico, las concentraciones de TL3 y TL4 se encuentran por encima de lo normal y a su vez, la TSH está también anormalmente descendida en el torrente sanguíneo. Los síntomas suelen estar muy definidos, sobre todo si el paciente lleva largo tiempo con estas concentraciones de hormonas en sangre, pero pueden variar en cada individuo y pueden ser: irritabilidad, insomnio, debilidad muscular, ritmo cardíaco acelerado, pérdida de peso, mixedema, exoftalmia y mala tolerancia al calor entre otros.

 

Las causas del hipertiroidismo son diversas, y para el tratamiento de esta enfermedad es fundamental averiguar la causa subyacente, así como aliviar la sintomatología que manifiesta cada individuo. Las causas pueden ser:

Hipertiroidismo primario: Enfermedad de Graves Basedow, se debe a un mecanismo autoinmune, en el que los receptores de TSH de la glándula tiroidea están ocupados por anticuerpos que produce el propio organismo. El resultado es que TL3 y TL4 están elevados en la sangre.

Hipertiroidismo secundario: Ocurre cuando no se libera suficiente TSH debido generalmente a un adenoma hipofisario por lo que la glándula tiroides comienza a liberar TL3 y TL4 sin un mecanismo que lo regule.

Tirotoxicosis: Es un aumento de TL3 y TL4 exógeno, generalmente por sobredosificación de hormona tiroidea en fármacos específicos y algunos complementos alimenticios o preparados de plantas.

Alostasis: En periodos de excesivo y prolongado estrés (trastorno de estrés postraumático), el organismo aumenta la liberación de glucocorticoides (cortisol), citoquinas inflamatorias y catecolaminas (como la adrenalina) produciéndose una alostasis, que es un desequilibrio de la homeostasis. Cuando el organismo tiende a regularse nuevamente, la afectación puede llevar a una dificultad en la regulación de la TL3 que se mantiene descendida (Alostasis tipo 1 o síndrome de descenso de TL3) o por el contrario elevada (alostasis tipo 2 o síndrome de elevación de la TL3).

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 66 años que acude al Centro de Salud aquejada de nerviosismo y sensación de latidos cardíacos anormales acompañados de cortejo vegetativo.

Antecedentes personales: sobrepeso, hipertensión arterial, safenectomía bilateral por varices y colecistectomía.

Tratamiento actual: omeprazol, enalapril 5 mg, atorvastatina 20mg.

Exploración: a la llegada se realiza electrocardiograma de 12 derivaciones objetivándose ritmo sinusal de 107 latidos por minuto con alguna extrasístole aislada, resto hallazgos anodinos.

Paciente consciente, orientada y colaboradora. Tensión arterial 156/93 mmHg, saturación de oxígeno 99%, temperatura 36’8ºC.

Se decide derivación hospitalaria para estudio analítico, donde es finalmente dada de alta a las horas con diagnóstico de extrasístoles sintomáticas aisladas con petición de revisión preferente por parte del servicio de cardiología.

Se remite a cardiológico con electrocardiograma de 12 derivaciones con tira de ritmo y analítica completa con estudio tiroideo. Se realiza estudio Holter de 24 horas y en la revisión se constata un 6% de eventos con definición de extrasístoles cardiacas y analítica sanguínea que presenta elevación de TL3 y TL4 y descenso importante de TSH. Se propone a la paciente las posibilidades de tratamiento con betabloqueantes informándole sobre los efectos secundarios de estos, así como de la posibilidad de nueva revisión en 12 meses y así decidir nuevamente si se realiza tratamiento farmacológico o cirugía si el porcentaje de los eventos se iguala o supera el 10%. Se remite al médico de cabecera para que remitan una consulta al servicio de endocrinología.

En la consulta de atención primaria se hace abordaje y educación sanitaria con el médico y la enfermera de forma conjunta, pudiendo hacer una entrevista detallada.

 

VALORACIÓN SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

1.Necesidad de respirar normalmente: No se detectan alteraciones importantes. No fumadora. Eupnéica.

2.Necesidad de comer y beber adecuadamente: Lleva una dieta variada, aunque se siente últimamente con mas apetito de lo normal y preferencia por alimentos dulces. Refiere que su estado de nerviosismo y ansiedad le hace “ir a la nevera a comer cualquier cosa para calmarse”. Intenta reducir la sal en las comidas. Está tomando comprimidos de espirulina ya que le han dicho que ayuda a combatir el apetito.

3.Necesidad de eliminar normalmente por todas las vías: Refiere hace unos meses aumento de ritmo deposicional con ligero cambio en la consistencia de las heces, defecando 3 veces al día sin esfuerzo, cuando antes si ritmo deposicional era cada 48 horas. No hay alteraciones en la coloración de las heces.

La paciente comenta que le resulta incómodo la mala tolerancia al calor que padece, refiere que suda mucho y que mancha todas las camisetas en tan solo unas horas de llevarlas puestas y que en verano tiene que ducharse hasta 3 veces.

4.Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas: Es independiente para ABVD. Vive en domicilio con su marido, que también es autónomo. Me explica:” Por las mañanas voy a caminar 1 o 2 horas y así aprovecho para que me dé un poco el sol, aunque me molesta mucho en la cara y tengo que llevar siempre unas gafas”. Me comenta que siente debilidad muscular por las tardes debido al cansancio por ello aprovecha a moverse más por las mañanas.

5.Necesidad de dormir y descansar: Refiere que hace unos 3 meses que duerme muy mal, se despierta con sensación de palpitaciones y mucha ansiedad, acompañada de sudoración. Despertares frecuentes y alteración en el mantenimiento del sueño acompañado de despertar precoz.

Por la noche no consigue dormirse antes de la 1 o las 2 de la mañana y por la mañana se despierta a las 6, estando cansada y con sensación de debilidad gran parte del día.

6.Necesidad de escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse: Necesita cambiarse varias veces al día de ropa para no estar mojada debido al sudor, refiere que se siente incómoda.

7.Necesidad de mantener la temperatura del cuerpo en los rangos normales: Afebril. Mala regulación de la temperatura corporal. Siente calor casi todo el tiempo.

Buena elección de ropa acorde a estación y temperatura exterior.

8.Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: Es independiente para el aseo personal. Refiere sequedad de ojos e intolerancia a la luz solar.

9.Necesidad de evitar peligros ambientales: Refiere no alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

10.Necesidad de comunicarse con otros expresando emociones, necesidades, temores y sensaciones: Ha necesitado asistir a terapia con una psicóloga ya que lleva una temporada que no puede más, se encuentra la mayor parte del día muy cansada y está muy irritable lo que le lleva a discutir mucho con su marido y disminuir el resto de sus interacciones sociales. También me comunica que ha estado muy asustada por su problema de corazón, y que le ha tranquilizado mucho lo que le ha explicado el cardiólogo. Viene sola a la consulta.

11.Necesidad practicar sus creencias y valores personales: No manifiesta necesidad.

12.Necesidad de trabajar y sentirse realizado: Es pensionista desde hace 9 meses. Le está costando encontrar un proyecto vital y teme estancarse en su desarrollo personal, para ello también le está ayudando ir a la psicóloga, me explica.

13.Necesidad de participar en actividades recreativas y lúdicas: Sale de casa todos los días a caminar, se dispone a cambiar su escasa relación con amigos y familiares.

14.Necesidad de satisfacer la curiosidad que le permita su desarrollo en aspectos de salud: Está dispuesta a aprender sobre su situación actual. Ha venido a la consulta a sabiendas de que le íbamos a entrevistar y abordar diferentes temas higiénico-dietéticos.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA-NIC-NOC

(00146) Ansiedad r/c vivencias estresantes en su entorno m/p expresa encontrarse constantemente nerviosa por los cambios de la vida, insomnio e irritabilidad:

“Una respuesta emocional a una amenaza difusa en la que el individuo anticipa un peligro inminente inespecífico, una catástrofe o una desgracia”.

Resultados esperados (NOC)

(1302) Afrontamiento de problemas:

• (130201) La paciente identificará patrones de superación eficaces con una puntuación de 4 sobre 5 en el indicador.
• (130202) La paciente identificará patrones de superación ineficaces con una puntuación de 4 sobre 5 en el indicador.
• (130204) La paciente verbalizará la disminución del estrés con una puntuación de 3 sobre 5 en el indicador.
• (130211) La paciente identificará múltiples estrategias de superación en una puntuación de 4 sobre 5 en el indicador.

 

(1402) Autocontrol de la ansiedad:

• (140201) La paciente será capaz de monitorizar la intensidad de la ansiedad con una puntuación de 4 sobre 5 en el indicador.
• (140204) La paciente buscará información para reducir la ansiedad con una puntuación de 5 sobre 5 en el indicador.
• (140207) La paciente utilizará técnicas de relajación para reducir la ansiedad con una puntuación de 4 sobre 5 en el indicador.
• (140211) La paciente conservará las relaciones sociales con una puntuación de 3 sobre 5 en el indicador.
• (140208) la paciente referirá la disminución de los episodios ansiosos con una puntuación de 3 sobre 5 en el indicador.

 

(1862) Conocimientos: manejo del estrés:

• (186201) La paciente verbalizará los factores que causan estrés con una puntuación de 5 sobre 5 en el indicador.
• (180206) La paciente enumerará las respuestas conductuales al estrés con una puntuación de 4 sobre 5 en el indicador.
• (186226) La paciente redactará pensamientos alternativos para sustituir pensamientos negativos e irracionales con una puntuación de 4 sobre 5 en el indicador.
• (186215) La paciente demostrará al menos tres técnicas efectivas de disminución del estrés con una puntuación de 5 sobre 5 en el indicador.

 

Intervenciones (NIC).

(5820) Disminución de la ansiedad.

-Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.

-Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.

-Crear un ambiente que facilite la confianza.

-Animar a la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.

-Ayudar a identificar cambios en los niveles de ansiedad.

 

(00233) Sobrepeso r/c patrones de alimentación anormales m/p IMC superior a 25kg/m2.

“Afección en la que una persona acumula un exceso de grasa para la edad y el sexo”

Resultados esperados (NOC).

(1621) Conducta de adhesión: dieta saludable:

• (162104) La paciente utilizará las pautas nutricionales recomendadas para planificar las comidas con una puntuación de 4 sobre 5 en el indicador.
• (162114) La paciente minimiza las ingestas con alto contenido calórico y poco valor nutricional con una puntuación de 5 sobre 5 en el indicador.
• (162121) La paciente evitará alimentos que interaccionan con los medicamentos con una puntuación de 5 sobre 5 en el indicador.

 

Intervenciones (NIC):

(5246) Asesoramiento nutricional.

-Facilitar la identificación de las conductas alimentarias que se desean cambiar.

-Comentar los gustos y aversiones alimentarias del paciente.

-Ayudar a la paciente a registrar lo que suele comer en 24 horas.

-Discutir el significado de la comida con la paciente.

-Determinar el conocimiento por parte de la paciente de los 4 grupos alimentarios y la distribución en las ingestas diarias.

 

EVALUACIÓN

Se programa una evaluación de los resultados esperados tras la realización de las intervenciones en un plazo de una semana, para ajustar aquellas acciones que no cumplen los objetivos esperados midiendo el progreso según lo que se determina en la escala NOC.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Inmaculada Gavilán, L. Larrán Escandón, Francisco Javier Vílchez López, Manuel Aguilar Diosdado. Hipertiroidismo. Medicine: Programa de Formación Médica Continuada Acreditado. 2012; 11(14). 813-818
2. M. Martín Vélez, AE. Delgado Martín, J. Sánchez López, F. Soto Blanco, AM. Jiménez López, I. Maldonado Díaz. Un paciente con hipertiroidismo. Revista medicina integral. 2001; 37(9) [383-389]
3. MedlinePlus en español [Internet]. Bethesda (MD): Biblioteca Nacional de Medicina (EE. UU.). Hipertiroidismo; [actualizado 26 marzo 2024; consulta 6 de junio de 2024]; [aprox. 3 p.]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/hyperthyroidism.html
4. J.J. Raposo-López, E. Carillo-López, V. Navas-Moreno, T. Armenta-Joya. Salud mental y enfermedad psiquiátrica en las tiroidopatías y otras endocrinopatías. Medicine – Programa de Formación Médica Continuada Acreditado.2024.14 (14). Pages 803-813,ISSN 0304-5412 Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.med.2024.07.004.
5. Amezcua, M. Virginia Herdenson. Fundaciónindex.com. Disponible en: https://www.fundacionindex.com/gomeres/?p=626