AUTORES
- Marta Saldaña Milla. Graduada Universitaria en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud.
- Cristina Martínez Lasarte. Graduada Universitaria en Enfermería. Cirugía General HCULB.
- Delia María Pérez Sanz. Graduada Universitaria en Enfermería. Bloque Quirúrgico HUMS.
- María Esther Bona Gracia. Graduada Universitaria en Enfermería. Medicina Interna A HCULB.
- María Alonso Cruz. Graduada Universitaria en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud.
- María Cásedas Tejada. Graduada Universitaria en Enfermería. Neurocirugía HCULB.
RESUMEN
Mujer de 41 años con un mal control de su enfermedad, diabetes. Además de padecer diabetes mantiene una mala alimentación, lo que le lleva a tener un aumento de peso llegando a obtener sobrepeso, no hace nada de actividad física, lleva una vida muy sedentaria. Características principales del paciente: Mujer con diagnóstico de diabetes, además presenta obesidad tipo II y úlceras en ambas piernas. Paciente con hábitos sedentarios. Actualmente está en activo. Diagnóstico principal: Herida en EEII (extremidades inferiores), debido a su enfermedad de diabetes.
PALABRAS CLAVE
Diabetes, obesidad, UPP.
ABSTRACT
41-year-old woman with poor control of her disease, diabetes. In addition to suffering from diabetes, he maintains a poor diet, which leads him to gain weight, reaching overweight, does not do any physical activity, leads a very sedentary life. Main characteristics of the patient: Woman diagnosed with diabetes, also has type II obesity and ulcers on both legs. Patient with sedentary habits. Currently active. Main diagnosis: Wound in LES (lower extremities), due to his diabetes disease.
KEY WORDS
Diabetic, obesity, UPP.
INTRODUCCIÓN
La diabetes de tipo II, es una enfermedad (crónica) la cual se manifiesta por tener alto nivel de azúcar (glucosa) en la sangre. Es la forma más común de diabetes1-5 síntomas iniciales:
-Infección en la vejiga, el riñón, la piel u otras infecciones que son más frecuentes o sanan lentamente.
-Fatiga.
-Hambre.
-Aumento de la sed.
-Aumento de la micción.
-Visión borrosa.
Decimos que una persona padece diabetes cuando el nivel de azúcar en la sangre es superior a 200 miligramos por decilitro (mg/dl). Para confirmar el diagnóstico, se deben hacer uno o más de los siguientes exámenes.
-Nivel de glucemia en ayunas — Se diagnostica diabetes si el resultado es de 126 mg/dl.
-Examen de hemoglobina A1c (A1C) — Se diagnostica diabetes si el resultado del examen es 6.5% o superior.
-Prueba de tolerancia a la glucosa oral — Se diagnostica diabetes si el nivel de glucosa es de 200 mg/dL o superior 2 horas después de ingerir una bebida azucarada especial.
Tratamiento:
El objetivo del tratamiento es bajar el alto nivel de azúcar en la sangre.
Los objetivos a largo plazo son prevenir complicaciones.
La manera más importante de tratar y manejar la diabetes tipo 2 es estando activo y comiendo alimentos saludables.
Medicamentos para tratar la diabetes.
-Inhibidores de la alfa-glucosidasa.
-Biguanidas.
-Secuestrantes de ácidos biliares.
-Inhibidores de la DPP 4.
-Medicamentos inyectables (análogos GLP-1).
-Meglitinidas.
-Inhibidores de SGLT2.
-Sulfonilureas.
-Tiazolidinedionas.
La persona diabética debe tener especial cuidado en la higiene de los pies, ya que son más propensas a padecer heridas dado que son menos capaces de sentir presión, dolor, calor o frío, para evitar problemas en los pies:
-Deje de fumar si fuma.
-Mejore el control de su azúcar en la sangre.
-Revise los pies por lo menos dos veces al año para saber si tiene daño neurológico.
-Revise y cuide sus pies todos los días. Esto es muy importante cuando ya tiene daño del nervio o vasos sanguíneos o problemas en los pies.
-Trate de inmediato las infecciones menores, como el pie de atleta.
-Use una loción humectante sobre la piel seca.
-Verifique si usa el tipo correcto de zapatos.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 41 años de edad, acude al centro de salud por mal control de su enfermedad, además de padecer diabetes mantiene una mala alimentación, lo que le lleva a tener un aumento de peso llegando a obtener sobrepeso, no hace nada de actividad física, lleva una vida muy sedentaria.
Mujer con diagnóstico de diabetes, además presenta obesidad tipo II y úlceras en ambas piernas. Paciente con hábitos sedentarios. Actualmente está en activo.
Datos personales:
– Sexo: Mujer.
– Edad: 31 años.
– Nacionalidad: Española.
– Red social: Vive en pareja.
– Situación social: Trabajadora en activo.
Antecedentes personales:
– NO alergias conocidas.
– Sin hábitos nocivos.
– Obesidad grado II, IMC= 36,
– Diabetes mellitus tipo 2 controlada con ADO (Antidiabéticos orales).
– Úlcera diabética en ambas piernas.
– Intertrigo.
– Dislipemia.
Antecedentes familiares:
– Padre con diabetes tipo 2.
– Tía materna cáncer de mama.
VALORACIÓN POR NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
14 necesidades básicas según Virginia Henderson:
1.Respirar normalmente:
o Sin alteración observada.
o TA: 105/80 mm Hg.
o Afebril.
o Glucemia plasmática: 154 mgr/dl.
o FC: 66px´.
o Paciente no lleva ningún tipo de oxigenoterapia.
o No presenta ruidos respiratorios fuera de lo normal ni fatiga.
2. Comer y beber adecuadamente:
o Dieta hipercalórica.
o Déficit en ingesta de líquidos.
o No dependencia para la alimentación.
o No alergias conocidas ni intolerancias.
3. Eliminación de los desechos corporales:
o Patrón urinario normal siendo la paciente autónoma.
o No usa ningún tipo de absorbentes.
o Usa de manera autónoma el wc y se asea.
o Sudoración excesiva.
4. Movilización y buena postura:
o Deambula sin ayuda.
o Movilidad en cama sin ayuda.
o Sí necesita ayuda para levantarse.
o Escala Tinetti:
1 Equilibrio sentado: 1 estable y seguro.
2 Se levanta: 1 capaz, pero usa los brazos.
3 Intenta levantarse: 2 capaz de un solo intento.
4 Equilibrio inmediato de pie (15 seg): 2 estable sin apoyo.
5 Equilibrio de pie: 2 estable con apoyo y talones cerrados.
6 Tocado (de pie, se le empuja levemente por el esternón 3 veces): 2 estable.
7 Ojos cerrados (de pie): 1 estable.
8 Giro 360º: 1 estable, 1 paso continuo.
9 Sentándose: 2 seguro. Puntuación total de 15 puntos.
5. Dormir y descansar:
o No duerme bien pero no demanda ningún fármaco para dormir.
o El ambiente es adecuado.
6. Vestirse/ desvestirse:
o Aspecto físico descuidado.
o No dependiente para vestirse.
o Si tiene capacidad para elegir la ropa.
7.Termorregulación (mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales):
o Normotermia.
o Tº ambiental adecuada
o Si es capaz de abrigarse.
8. Mantener el cuerpo limpio:
o Higiene inadecuada. Dependiente parcialmente en la cura de las heridas.
o Estado de la piel: seca y con lesiones en ambas EEII.
o Tipo de úlcera: diabética grado II.
o Escala de Norton: puntuación 18 (riesgo mínimo).
9. Evitar peligro ambiental:
o Consciente, orientada.
o No hábitos tóxicos.
o Ansiedad.
o No alergias ni intolerancias conocidas.
o No riesgo ambiente.
o No precisa ningún utensilio adaptado.
o Si es capaz de controlar su medicación.
o No riesgo de autolesión.
10. Comunicarse:
o Actualmente vive acompañada de su pareja.
o Buena audición.
o En cuanto a relaciones sociales tiene amigas y seres queridos a su lado.
11. Vivir según las creencias:
o En cuanto a la actitud que adopta ante su enfermedad no es
consciente de lo que realmente tiene.
o No es importante para ella la religión.
o No refiere costumbres de riesgo para su salud.
12.Trabajo satisfactorio:
o Trabaja.
o Situación económica estable.
13. Ocio y acciones recreativas:
o Ejercicio físico: sedentario.
14. Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a su desarrollo:
o Precisa educación sanitaria ante su estado de salud.
Dos tipos de escalas:
Norton:
1 Estado físico general: 3 regular.
2 Estado mental: 3 apático.
3 Movilidad: 3 levemente limitada.
4 Actividad: 4 ambulante.
5 Incontinencia: 4 ausente.
Clasificación de riesgo: 17 riesgo mínimo/no riesgo.
Barthel:
1 Comer: 10 independiente.
2 Trasladarse entre la silla y la cama: 15 independiente.
3 Aseo personal: 5 independiente para lavarse la cara, manos y dientes.
4 Uso de retrete: 10 independiente para entrar y salir y limpiarse y vestirse.
5 Bañarse/ducharse: 5 independiente.
6 Desplazarse: 15 independiente al menos 50 metros.
7 Subir y bajar escaleras: 10 independiente para subir y bajar.
8 Vestirse y desvestirse: 10 independiente incluyendo botones, cremalleras y cordones.
9 Control de heces: 10 continente.
10 Control de orina: 10 continente, durante al menos 7 días.
Puntuación total de 100.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA MEDIANTE TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC
1. Alteración de la nutrición: Mayor que los requerimientos normales: 00233. Manifestado por: Obesidad tipo II. Relacionado con: Su alimentación habitual.
2. Déficit de autocuidado:00108. Manifestado por: Falta de higiene corporal. Relacionado con: Falta de cuidados higiénicos diarios.
3. Déficit de actividades de diversión m/p total sedentarismo, aburrimiento:00097. Manifestado por: Su estado físico. Relacionado con: Su rutina diaria.
4. Ansiedad relacionada con su patología y la aparición de úlceras:00146. Manifestado por: Inquietud, nerviosismo. Relacionado con: Cambio de su estado de salud.
5. Dolor relacionado con las úlceras diabéticas 00132. Manifestado por: Úlceras en EEII. Relacionado con: Falta de cuidados.
PLANIFICACIÓN, PLANTEAR OBJETIVOS E INTERVENCIONES:
1. Déficit de autocuidado: [0301].
Resultados (NOC):
– Mantener higiene corporal: [30517].
– Mantener higiene bucal: [30506].
– Lavado de manos adecuada: [305017].
Intervenciones (NIC):
– Aconsejar ducha diaria: [1610].
Actividades: Dar charla de higiene diaria y aconsejar como debe hacerlo.
Quien la realiza: La propia paciente en su casa.
Cuando: Diariamente.
– Cambio de ropa: [1630].
Actividades: Aconsejar ir siempre bien vestido, con la ropa limpia, y presentable.
Quien la realiza: La propia paciente debe ser quien lave su ropa y cambie de vestuario cuando estime que tiene olor, está sucio o indecente.
Cuando: máximo 1 vez al día, mínimo 3 veces a la semana.
– Cuidar la piel: [3590]
Actividades: Aconsejar una buena hidratación de la piel tras la higiene diaria con el uso solar, usar protección.
Quien la realiza: La propia paciente tras terminar su aseo diario.
Cuando: Diariamente.
NOC: 0301.
DEFINICIÓN: Acciones personales para lavar el propio cuerpo.
independientemente con o sin dispositivo de ayuda. DOMINIO: 1 salud funcional, CLASE: D Autocuidado.
ESCALA: 3 Moderadamente comprometido.
INDICADOR: Mantener la higiene corporal [60517].
OBJETIVO: La paciente presentara una gran mejoría tras dar las charlas de
autocuidado ya que la higiene es un factor muy importante.
2. Déficit de actividades recreativas: [00097].
Resultados (NOC):
– Mostrar interés por realizar alguna actividad recreativa: [160401].
– Implicación social: [160403].
Intervenciones (NIC):
– Evitar el uso de la televisión como fuente principal de diversión y fomentar el ejercicio: [200].
Actividades: Explicarle que con su enfermedad no es aconsejable que pase la mayoría del tiempo viendo la televisión, sino que es más saludable hacer algo de ejercicio físico, aunque sea 1 hora diaria de paseo.
Quien la realiza: Los enfermeros daremos los consejos, pero la paciente es quien tiene que poner su fuerza de voluntad.
Cuando: Por lo menos 3 veces por semana.
– Explicar a la familia de la paciente, que la animen para que realice alguna actividad lúdica: aumento del sistema de apoyo: [5440].
Actividades: Llamar a la familia para que sean su red de apoyo y le animen a no tener una vida tan sedentaria.
Propondremos hacer actividades en familia.
Quien lo realiza: Los propios enfermeros seremos los que llamemos a los familiares para comentarles la situación.
Cuando: Tras dar la información a la paciente.
– Potenciar la autoestima: [5400]
Actividades: Ayudaremos a la paciente a establecer objetivos de superación y le haremos una pequeña recompensa tras lograr el objetivo.
Quien lo realiza: Entre los enfermeros y la paciente.
Cuando: En una de las consultas rutinarias.
NOC: 00097.
DEFINICIÓN: Disminución de la estimulación o participación procedente de actividades recreativas o de ocio. DOMINIO: 1 Promoción de la salud, CLASE: 1 Toma de conciencia. de la salud, ESCALA: 2 Raramente demostrable.
INDICADOR: Mostrar interés por realizar alguna actividad física. [160401].
OBJETIVO: Intentar que la paciente sea consciente de que su vida sería más saludable si realizada algo de ejercicio físico, las mejoras las notaríamos a mes de estar realizándose.
3. Conocimientos deficientes relacionados con el desconocimiento de su actual patología: la diabetes: [00126].
Resultados (NOC):
– Signos y síntomas de la enfermedad: [182031].
– Descripción del plan de comidas prescrito: [182003].
– Descripción del papel del ejercicio en la rutina diaria: [181123].
– Informar sobre la importancia de tomar los fármacos: [182036].
– Informar sobre el calzado adecuado: [181117].
Intervenciones (NIC):
– Enseñanza: De la dieta prescrita, informándole qué alimentos no puede tomar: [5614].
Actividades: Le escribiremos en una hoja los alimentos que son beneficiosos para su salud y los que son perjudiciales.
Le daremos ideas de como cocinarlos y consumirlos.
Quien lo realiza: La dieta en sí la debe realizar la paciente, pero los consejos y recomendaciones debemos darlo el personal sanitario, en este caso enfermeros.
Cuando: En una consulta periódica que la paciente realice.
– Enseñanza medicamentos prescritos: [5616].
Actividades: Le explicaremos que medicación tiene que tomar diariamente, como debe de hacerlo, la dosis que ha de tomar y a la hora que debe de ser su administración.
Quien lo realiza: El personal de enfermería y en su defecto su médico.
Cuando: Nada más prescribir los medicamentos actuales que toma.
– Enseñar proceso de la enfermedad: [5602].
Actividades: Le haremos entender cuál es el proceso de su enfermedad, los síntomas que puede tener y cuáles son sus cuidados, si es preciso se harán reuniones de aprendizaje.
Quien lo realiza: Lo ideal sería hacer una charla conjunta entre los profesionales de enfermería (su médico y enfermero) y la propia paciente.
Cuando: Al detectarla, siempre dejando unos días para que la paciente pueda asumirlo.
NOC: 00126.
DEFINICIÓN: Carencia o deficiencia de información cognitiva relacionada con un tema específico. DOMINIO: 5 Percepción/Cognición, CLASE: 4 Cognición, ESCALA: 3 conocimiento moderado.
INDICADOR: Plan de comida prescrito [182003].
OBJETIVO: Tras las pautas de alimentación recomendada en un plazo de unas dos semanas se empezaría a notar una mejoría en su estado de salud.
4. Dolor relacionado con las úlceras diabéticas: [00132].
Resultados (NOC):
– Reducir o eliminar el dolor: [160505].
– Utilización de medidas preventivas: [160503].
– Dolor referido: [210201].
Intervenciones (NIC):
– Administración de medicamentos recetados por el médico: [2300].
Actividades: Le explicaremos la pauta médica correspondiente, su debida administración, cuanta dosis debe de tomar y a la hora que debe tomar el fármaco.
Quien lo realiza: Puede explicar tanto el médico como el enfermero.
Cuando: Tras la prescripción del fármaco.
– Cambios posicionales: [840]
Actividades: Recomendaremos que cada poco tiempo haga cambios posturales, que no esté siempre de la misma postura y si va a estar mucho rato sentada que camine, aunque sea por el pasillo de su casa.
Quien lo realiza: La propia paciente cuando ella crea conveniente.
Cuando: Cuando la paciente se sienta incómoda o crea que lleva mucho rato en la misma posición.
– Manejo del dolor: [1400].
Actividades: Le aconsejaremos que cada vez que sienta dolor mantenga la calma.
Si el dolor es persistente que tome un calmante, siempre que haya prescrito por el médico.
Quien lo realiza: La propia paciente es quien realmente tiene el dolor y quien mejor sabe valorar como es de intenso, ella misma debe tomar la decisión de tomar el calmante recetado o puede esperar.
Cuando: Cuando tenga una crisis dolorosa.
NOC: 00132.
DEFINICIÓN: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o presencial, DOMINIO: 12 Confort, CLASE: 1 Confort físico, ESCALA: 3 A veces demostrables.
INDICADOR: Utilización de medidas preventivas [160503].
OBJETIVO: Que la paciente se sienta mejor y pueda realizar una vida cotidiana sin sufrimiento ni dolor.
5. Alteración del patrón del sueño: [00198].
Resultados (NOC):
– Estado de comodidad para el paciente: [2009].
– Mejorar el bienestar del paciente: [3007].
Intervenciones (NIC):
– Realizar actividades físicas antes de dormir: [200].
Actividades: Le haremos saber que si se realiza ejercicio físico antes de irnos a la cama es más fácil llegar agotado y conciliar mejor el sueño.
También aconsejaremos una hora antes de acostarse no haber tenido contacto con ninguna distracción que le pueda ocasionar desvelos.
Quien lo realiza: La propia paciente.
Cuando: Preferentemente 1 o 2 horas antes de acostarse.
– Terapias de ejercicios de relajación: [6040].
Actividades: Haremos saber que existen técnicas de relajación y que puede practicarlas en casa sin ningún tipo de problema, le pueden ayudar a relajar tanto la mente como su cuerpo y llegar a una tesitura de paz interna.
Quien lo realiza: La propia paciente en su casa, previamente nosotros le habremos hecho una clase de preparación.
Cuando: Cuando crea que está nerviosa y le puede relajar hacer la técnica.
NOC: 00198.
DEFINICIÓN: Interrupción durante un tiempo limitado la cantidad y calidad del sueño,
DOMINIO: 4 Actividad/Reposo, CLASE: 1 Sueño/Reposo, ESCALA: 5 No comprometido.
INDICADOR: Realización de actividad física antes de irse a dormir [200].
OBJETIVO: Aunque la paciente no este comprometida a realizar este ejercicio físico cada vez que venga a la consulta se lo recordaremos y le pondremos a su disposición las mejorías que notaria.
EJECUCIÓN
Realizamos las actividades citadas anteriormente:
El primer día:
Tras explicarle todos los cambios que deberá realizar en su vida diaria, me comenta que con el cambio en su dieta le va a costar bastante acostumbrarse a no comer tantos dulces, embutidos y comida preparada, y acostumbrarse a comer ensaladas y verdura ya que no le gusta; además me hace saber que no puede tragar la verdura por lo que como método alternativo le indico que puede comerla en purés. Le indico que puede comer los alimentos que le gustan, aunque sea una vez a la semana. Además, le indico que debería hacer ejercicio físico como caminar con su pareja; no le indico el tiempo que debe estar caminando porque se muestra receptivo hacia la idea. Además, debido a su ansiedad relacionada con su enfermedad le he preparado unos folletos informativos para que se los lea y que si tiene alguna duda que me lo haga saber en la siguiente consulta.
Con respecto a la cura veo que en ambas heridas están infectadas; además ella me aporta un informe de cultivos que le hicieron en el especialista y veo que las dos están infectadas con diferentes microorganismos por lo que a la hora de realizar la cura me cambiare de guantes para no
contaminar.
En su historia clínica registramos los consejos que le hemos dado, el contenido de los folletos que ella nos ha entregado del especialista con su resultado y como están las piernas para poder valorar posteriormente el cambio.
A partir de la primera semana:
La paciente me indica que, aunque casi no tiene tiempo, ya que trabaja, ayer por la tarde fue a pasear unos quince minutos. Me informa de que ya ha empezado con el tratamiento para paliar el dolor de sus úlceras además de seguir con su tratamiento oral para la diabetes.
En esta consulta le indico los ejercicios posibles que puede hacer para relajarse antes de ir a la cama para que pueda dormir mejor, creo que no muestra demasiado interés en esta actividad.
Las heridas presentan un exudado abundante por lo que deberá venir al centro de salud cada día para que se las pueda curar; al principio se niega, pero luego la vamos convenciendo entre su madre y yo ya que es necesario. Al final acepta.
En su historia clínica anotamos el tiempo que ha realizado ejercicio, el tipo de ejercicio que se le ha aconsejado, y la evolución de las heridas.
A partir de la segunda semana:
La paciente me confirma que ha perdido un kilo con la dieta que le realizaron debido a su obesidad, me manifiesta que ya come verduras, algo que antes era para ella imposible.
Dice sentirse mejor ya que debido al ejercicio va mejor al baño y también porque ya no padece dolor en las piernas. Pero me comenta que el especialista le ha ordenado que esté en reposo el mayor tiempo posible así que al no poder hacer ejercicio le insisto en que debe de reducir el consumo de alimentos y que se base en una dieta hipocalórica; le insisto en que beba mucho líquido ya que es muy bueno mantenerse bien hidratado.
Le insisto en seguir de forma más rigurosa las indicaciones nutricionales; la paciente va progresando y se le ve más animada.
En su historia clínica anotaremos todos los cambios que se han ido produciendo y continuaremos viéndola cada día para valorar la evolución de las úlceras.
A partir de la tercera semana:
Voy realizando curas ahora una vez cada 72 horas ya que el estado de las úlceras ha mejorado positivamente y están casi curadas.
La paciente poco a poco va siguiendo las indicaciones nutricionales y evoluciona favorablemente.
Anotamos en su historia el cambio evolutivo y aumentamos los días de citaciones.
El futuro progreso de la paciente es que vaya reduciendo su consumo de alimentos y que se cuide su enfermedad con la medicación. Las úlceras por ahora van progresando mejor, pero al tener diabetes siempre tardarán más en cicatrizar.
De momento no hemos cambiado ningún plan de cuidados, todo sigue como acordamos, nuestros objetivos principales han sido la cura de las úlceras en las piernas y la dieta para mejorar su estado de salud.
A partir de la cuarta semana:
Es la última cura que le realizó ya que las úlceras están completamente curadas.
En cuanto a la dieta que está llevando, ha mejorado mucho su estado físico y nutricional, evoluciona satisfactoriamente, está animada y ha decidido seguir una alimentación adecuada.
Le damos cita para dentro de un mes para seguir controlando el peso y valores de glucemia.
El episodio de las úlceras lo cerramos y comunicamos las medidas que debe de seguir para que no vuelvan a aparecer (medidas preventivas).
EVALUACIÓN
Objetivo: Nuestra paciente presentaba unas úlceras en las piernas, desde la primera semana de tratamiento se empezó a notar mejoría.
Evaluación: Las úlceras están ya casi curadas, ha tardado 4 semanas. Valor de la escala de 5 (ninguno).
El resultado de este objetivo ha sido acorde a la duración ha desaparecido en 4 semanas, es positivo. Valor de la escala 5 (ninguno).
Hemos conseguido el objetivo propuesto y en el tiempo estipulado.
Objetivo: La señora presentaba un sobrepeso que no era nada aconsejable para su enfermedad.
Evaluación: La paciente ha ido progresando satisfactoriamente, se ha tomado la dieta muy en serio.
y ha bajado de peso, en 4 semanas su estado de salud ha mejorado igual que su aspecto físico.
Valor de la escala 5.
El resultado de este objetivo ha sido totalmente positivo ya que lo toma con mucho empeño y va logrando sus objetivos. Valor de la escala 5.
El objetivo ha sido logrado ya que no teníamos muchas confianzas de que fuera a realizar la dieta y se le ve muy motivada y concienciada, le vamos a citar una vez al mes para ver cómo va su evolución con la dieta y seguir animándome hasta que llegue a su peso idóneo. En definitiva, hemos logrado conseguir adaptar el plan de cuidados a nuestra paciente.
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