Caso clínico: PAE en paciente ingresado intervenido de adenocarcinoma de colon ascendente.

8 julio 2022

AUTORES

  1. Lorena Alastrue Gayan. Enfermera, Hospital General San Jorge. Huesca.
  2. Nuria López Foncillas. Enfermera, Hospital Sagrado Corazón de Jesús. Huesca.
  3. María Maza Pérez. Enfermera, Hospital General San Jorge. Huesca.
  4. Claudia Amado Campos. Enfermera, Hospital General San Jorge. Huesca.
  5. Patricia Avellanas Cadenas. Enfermera, Hospital Sagrado Corazón de Jesús. Huesca.
  6. María Bareche Rivarés. Enfermera, Hospital General San Jorge. Huesca.

 

RESUMEN

El adenocarcinoma es un tipo de cáncer que comienza en las células que forman las glándulas que producen el moco para lubricar el interior del colon y el recto. Este es el tipo más común de cáncer de colon y recto1. El cáncer colorrectal (CCR) es el tercer cáncer más frecuente en el mundo y la segunda causa de muerte de origen neoplásico, con más de 1,8 millones de casos nuevos al año y aproximadamente 881 000 muertes anuales2. El adenocarcinoma es la histología más frecuente, representando el 95% de todos los CCR3.

El PAE es un proceso que permite a las enfermeras prestar los cuidados que demandan tanto los pacientes como los familiares de forma lógica y sistemática. En este caso clínico se realiza una valoración de enfermería mediante las 14 necesidades de Virginia Henderson y un plan de cuidados de enfermería mediante las taxonomías NANDA, NIC y NOC.

 

PALABRAS CLAVE

Adenocarcinoma de colon, colon ascendente, plan de cuidados.

 

ABSTRACT

Adenocarcinoma is a type of cancer that begins in the cells that form the glands that produce mucus to lubricate the inside of the colon and rectum. It is the most common type of colon and rectal cancer1. Colorectal cancer (CRC) is the third most frequent cancer in the world and the second leading cause of death of neoplastic origin, with more than 1.8 million new cases per year and approximately 881,000 deaths annually2. Adenocarcinoma is the most frequent histology, accounting for 95% of all CRC3.

The ECP is a process that allows nurses to provide the care required by both patients and family members in a logical and systematic manner. In this clinical case, a nursing assessment is performed using Virginia Henderson’s 14 needs and a nursing care plan using NANDA, NIC and NOC taxonomies.

 

KEY WORDS

Adenocarcinoma of the colon, ascending colon, care plan.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 76 años que ingresa a última hora de la tarde, en la planta de Cirugía General de forma programada para ser intervenido el siguiente día de un Adenocarcinoma de colon ascendente.

A su llegada nos presentamos, acogemos al paciente y explicamos el funcionamiento de la unidad en la que se va a quedar ingresado; tras esto comprobamos que estén los consentimientos informados firmados por el paciente y preparada la hoja de anestesia general, junto con el ECG, para su uso posterior por anestesia el día de la operación. Le canalizamos una vía de acceso periférico y ya está preparado para la operación que le espera mañana.

En la intervención se le realiza la resección del adenocarcinoma de colon ascendente en la cual se coloca una ileostomía definitiva y se deja un drenaje tipo Jackson Pratt.

Al finalizar la intervención el paciente sube a la planta de cirugía para su posterior recuperación con un sondaje vesical, oxigenoterapia aportada mediante gafas nasales, sueroterapia, medicación pautada, y a su vez es portador de un elastómero para 48h con Nolotil + Cloruro mórfico.

 

ANAMNESIS:

Varón de 76 años que ingresa de forma programada para ser intervenido de una resección de adenocarcinoma de colon ascendente.

  • Antecedentes personales y médicos:
    • AC x FA.
    • Dislipemia.
    • Fx- L1 (1992).
    • Hipertiroidismo.
    • HTA.
  • Antecedentes quirúrgicos:
    • Marcapasos (2015).
    • Pterigion OI (2015).
    • Prótesis rodilla IZQ.
    • Vértebra lumbar L3, L4 (±12 años).
  • Diagnóstico médico: Adenocarcinoma de colon ascendente.
  • Alergias: Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
  • Medicación habitual:
    • Emconcor 2’5mg (1-0-1).
    • Lyrica 150mg (1-0-0).
    • Lyrica 75mg (0-0-1).
    • Omeprazol 40mg (1-0-0).
    • Simvastatina 20mg (0-0-1).
    • Tirodril 5mg (1-1-1).
    • Sintrom según pauta por hematología.

 

  • VALORACIÓN CLÍNICA:

Exploración física:

  • Peso: 72 kg.
  • Talla: 171 cm.
  • TA: 162/89 mmHg.
  • Temperatura: 36’2ºC.
  • FC: 72 lpm.
  • FR: 18rpm.
  • Saturación O2: 98% con Gafas nasales.
  • Auscultación cardíaca: normal.
  • Auscultación pulmonar: normal.
  • Abdomen: globuloso, depresible, drenaje JP contenido serohemático.

Pruebas complementarias:

  • ECG.
  • Analítica.
  • Ecografía endorrectal.
  • Biopsia: que objetiva el resultado histológico de adenocarcinoma.
  • TAC toraco-abdomino-pélvico.

 

Escalas de valoración:

  • Escala EVA4: dolor 5 lo que significa un dolor medio/moderado, que en este caso es controlado con la analgesia pautada.
  • Escala NORTON5: con una puntuación total de 17, siendo este indicativo de un índice mínimo/ no riesgo.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

NECESIDAD DE RESPIRACIÓN Y CIRCULACIÓN:

  • Manifestaciones de independencia: no necesita ayuda para la respiración y circulación.
  • Manifestaciones de dependencia: sube de quirófano con oxigenoterapia como ayuda para respirar mejor y porque es portador del elastómero con Cloruro Mórfico.
  • Datos que deben considerarse: lleva puesta oxigenoterapia (gafas nasales a 2 litros) hasta que se retire el elastómero.

NECESIDAD DE ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN:

  • Manifestaciones de independencia: peso: 72 kg, talla: 171cm, no precisa de ayuda para comer.
  • Manifestaciones de dependencia: es portador de sueroterapia hasta que tenga una buena tolerancia oral.
  • Datos que deben considerarse: lleva una dieta semi blanda.

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:

  • Manifestaciones de independencia: orina de aspecto normal, porta un drenaje JP de aspecto serohemático.
  • Manifestaciones de dependencia: sonda vesical Foley nº16 y una ileostomía.
  • Datos que deben considerarse: fecha de inicio del sondaje vesical 20/02/2022, drenaje JP y una ileostomía con buen funcionamiento.

NECESIDAD DE MOVIMIENTO:

  • Manifestaciones de independencia: es autónomo para el movimiento.
  • Manifestaciones de dependencia: no se observan.
  • Datos que deben considerarse: no constan.

NECESIDAD DE REPOSO/SUEÑO:

  • Manifestaciones de independencia: tiene un sueño eficiente y reparador, aunque hay veces que precisa de pastillas para poder conciliar el sueño.
  • Manifestaciones de dependencia: le cuesta conciliar el sueño a veces.
  • Datos que deben considerarse: tiene pautada una pastilla por el médico en el caso en el que la requieriera para poder dormir.

NECESIDAD DE VESTIRSE/DESVESTIRSE:

  • Manifestaciones de independencia: autónomo para vestirse y desvestirse, aunque para los cambios de bolsa de la ileostomía no se encuentra aún preparado.
  • Manifestaciones de dependencia: no se observan.
  • Datos que deben considerarse: porta una ileostomía de la cual le estamos enseñando a realizarse los cambios de bolsa y placa a él y a la familia, los cuales el manifiesta que aún no está preparado para hacer solo.

NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN:

  • Manifestaciones de independencia: autorregulación de la temperatura corporal.
  • Manifestaciones de dependencia: Tª 36’2ºC.
  • Datos que deben considerarse: no se observan.

NECESIDAD DE HIGIENE:

  • Manifestaciones de independencia: autónomo para lavarse, con buena coloración e hidratación de la piel y mucosas.
  • Manifestaciones de dependencia: no se observan.
  • Datos que deben considerarse: herida quirúrgica que realizamos cura cada día con buen aspecto, al igual que buen aspecto del estoma.

NECESIDAD DE SEGURIDAD:

  • Manifestaciones de independencia: maneja de forma autónoma su tratamiento, sin alergias conocidas.
  • Manifestaciones de dependencia: no constan.
  • Datos que deben considerarse: no se observan.

NECESIDAD DE COMUNICARSE CON OTROS:

  • Manifestaciones de independencia: se expresa bien, relación adecuada con el entorno. Orientado en tiempo y espacio, lenguaje comprensible. Buena relación familiar.
  • Manifestaciones de dependencia: no se observan.
  • Datos que deben considerarse: los familiares están apoyándome y aprendiendo a la vez que el del uso de la ileostomía y sus cuidados.

NECESIDAD DE CREENCIAS Y VALORES PERSONALES:

  • Manifestaciones de independencia: se muestra capaz de afrontar la situación, aunque aún se está acostumbrando a los cuidados de la ileostomía.
  • Manifestaciones de dependencia: le realizamos nosotras los cuidados de la ileostomía.
  • Datos que deben considerarse: no se observan.

NECESIDAD DE TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO:

  • Manifestaciones de independencia: ayuda en las tareas domésticas.
  • Manifestaciones de dependencia: no se observan.
  • Datos que deben considerarse: actualmente jubilado, vive con su mujer.

NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

  • Manifestaciones de independencia: tiene aficiones de entretenimiento, favorece la relación con los demás, su integración y la adaptación.
  • Manifestaciones de dependencia: no se observan.
  • Datos que deben considerarse: sale a caminar y tiene un huerto.

NECESIDAD DE APRENDIZAJE:

  • Manifestaciones de independencia: siente curiosidad e intriga por lo que sucede en su entorno.
  • Manifestaciones de dependencia: no se observan.
  • Datos que deben considerarse: su mujer y sus hijas se muestran abiertas al aprendizaje.

 

PLAN DE CUIDADOS/DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS: NANDA, NOC Y NIC6-8

  • Deterioro de la integridad cutánea (00046): alteración de la epidermis y/o de la dermis.

NOC:

  • 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
  • 1102 Curación de heridas.
  • 1908 Detección del riesgo.

NIC:

  • 3590 Vigilancia de la piel.
  • 3660 Prevención de complicación de la herida quirúrgica.
  • 3440 Cuidados del lugar de la incisión.

 

  • Conocimientos deficientes (00126): carencia o deficiencia de información cognitiva relacionada con un tema específico.

NOC:

  • 1289 Conocimiento: cuidados de la ostomía.
  • 1802 Conocimiento: dieta prescrita.
  • 1833 Conocimiento: manejo del cáncer.

NIC:

  • 5610 Enseñanza: prequirúrgica.
  • 480 Cuidados de la ostomía.
  • 6540 Control de infecciones.
  • 5540 Potenciación de la disposición de aprendizaje.

 

  • Incontinencia fecal (00014): cambios en los hábitos de eliminación fecal normales que se caracteriza por la eliminación involuntaria de heces.

NOC:

  • 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
  • 1829 Conocimiento: cuidados de la ostomía.
  • 0501 Eliminación intestinal.

NIC:

  • 460 Manejo de la diarrea.
  • 1100 Manejo de la nutrición.
  • 0490 Manejo del prolapso rectal.

 

  • Riesgo de infección (0004): vulnerable a una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.

NOC:

  • 1908 Detección del riesgo.
  • 1902 Control del riesgo.
  • 1102 Curación de la herida por primera intención.

NIC:

  • 6540 Control de infecciones.
  • 6550 Protección frente a las infecciones.
  • 6610 Identificación de riesgos.

 

  • Déficit de autocuidado: uso del inodoro (00110): deterioro de la capacidad para realizar o completar por uno mismo las actividades de evacuación.

NOC:

  • 1615 Autocuidado de la ostomía.
  • 0310 Autocuidados: uso del inodoro.

NIC:

  • 1804 Ayuda con el autocuidado: micción/defecación.
  • 480 Cuidados de la ostomía.
  • 450 Manejo del estreñimiento/impactación fecal.

 

  • Baja autoestima situacional (00120): desarrollo de una percepción negativa de la propia valía en respuesta a una situación actual.

NOC:

  • 1302 Afrontamiento de problemas.
  • 1200 Imagen corporal.
  • 1211 Nivel de ansiedad.

NIC:

  • 5230 Mejorar el afrontamiento.
  • 5220 Mejora de la imagen corporal.
  • 5270 Apoyo emocional.

 

EJECUCIÓN-EVALUACIÓN

Este paciente en cuanto a las actividades del aseo personal es totalmente autónomo, aunque necesita de nuestra ayuda hasta que aprenda para realizar los cambios tanto de la bolsa como de la placa de la ileostomía en este aspecto enfermería jugará un gran papel de enseñanza al paciente. Por este motivo cuando lo realizamos le explicamos cómo debe hacerlo tanto a él como a su familia, en este caso a su mujer y sus dos hijas que se muestran receptivas a aprender y a apoyar en todo momento al paciente. Lo más importante es que se vaya acostumbrando el a estos cambios, ya que los primeros días puede sufrir un gran impacto emocional al ver el cambio físico que ha sufrido, pero poco a poco tendrá que ir adaptándose a su nueva vida junto con la ileostomía y sus cuidados. Para esto les aportamos al paciente y a la familia un folleto que hay en nuestra planta en el que los informa del manejo de una ileostomía y posibles complicaciones que pueden surgir.

Le explicamos también lo importante que es saber los signos de posible infección, sangrado o que algo no va bien para que sepa cómo actuar o cuando es importante acudir al médico por ello.

Además, le realizamos la cura de la pertinente herida quirúrgica, controlamos que esta no se infecte y retiramos los puntos en la fecha indicada por el médico. Por otro lado, retiramos ya la sonda vesical con la que subió de quirófano y el paciente ya realiza una micción espontánea.

La familia nos comenta que últimamente se encuentra bajo de autoestima y que le cuesta hacer frente a los cambios que ha experimentado en su cuerpo por lo que hablamos con él para que nos cuente sus posibles miedos o nos traslade sus dudas o temores, incluso le ofrecemos grupos de apoyo de personas en su misma situación para que se encuentre mejor.

La administración de la medicación es por vía oral y vía intravenosa, con respecto a esta última tenemos que realizar un control de las infecciones mediante el catéter periférico.

 

CONCLUSIÓN

Conforme van pasando los días el paciente se encuentra más animado y con ganas de aprender más cosas sobre su estado. Ya no nos pide que le cambiemos la bolsa o la placa, sino que simplemente le supervisamos para ver si lo realiza adecuadamente o no.

Debido al buen mantenimiento de la vía periférica no ha sido necesaria ninguna nueva canalización, por lo que una vez que el paciente mejora y finaliza el tratamiento intravenoso procedemos a la retirada de esta evitando así el riesgo de infecciones causadas por el mismo, así como de la sonda vesical.

Tras la buena evolución del paciente y las pocas complicaciones producidas se encuentra a la espera del alta hospitalaria. Y acudirá a las consultas habituales citadas para su revisión. Como podemos ver el papel de la enfermera junto a un buen plan de cuidados estandarizado es fundamental en el cuidado de un paciente post quirúrgico y colostomizado.

 

BIBLIOGRAFÍA

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