Cuidados de enfermería en pacientes portadores de balón de contrapulsación intraaórtico. Artículo monográfico

AUTORES

1. Esther Ripa Peralta. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS), Zaragoza. UCI Traumatología.
2. Javier Martínez Nivela. Enfermero. Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
3. María Cuartero Tolosa. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
4. María Irene Laplana Otín. Mas Prevención.
5. Jorge Latorre Martínez. Enfermero. Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS), Zaragoza. UCI Traumatología.
6. Greta Lax Oria. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS), Zaragoza. UCI Traumatología.

RESUMEN

Actualmente, el balón de contrapulsación intraaórtico (BIAC) es uno de los dispositivos de soporte mecánico circulatorio más empleados. Consiste en un globo que queda alojado en el interior de la arteria aórtica, el cual se infla y se desinfla coincidiendo con la sístole y la diástole, logrando un aumento del flujo coronario y una disminución de la poscarga ventricular izquierda. Este dispositivo requiere de unos cuidados muy específicos por parte de los profesionales de enfermería, los cuales se exponen en el presente artículo.

PALABRAS CLAVE

Contrapulsación, cuidados de enfermería, unidad de cuidados intensivos.

ABSTRACT

Currently, the intra-aortic balloon counterpulsation (IABP) is one of the most used mechanical circulatory support devices. It consists of a balloon that remains lodged inside the aortic artery, which inflates and deflates coinciding with systole and diastole, achieving an increase in coronary flow and a decrease in left ventricular afterload. This device requires very specific care from nursing professionals, which is explained in this article.

KEY WORDS

Counterpulsation, nursing care, intensive care units

DESARROLLO DEL TEMA

En 1960 se usó por primera vez la asistencia ventricular izquierda en un paciente que presentaba shock cardiogénico. Las primeras técnicas de contrapulsación se basaban en el drenaje y reperfusión de sangre por la arteria femoral mediante el uso de una bomba externa. En 1961 se empezó a hacer uso del catéter, cuyo inflado se realizaba con dióxido de carbono. Posteriormente, en 1970, quedan reflejados los grandes beneficios que aporta la contrapulsación aórtica en pacientes sometidos a una cirugía cardiaca, permitiendo una mayor rápida recuperación. Actualmente, el balón de contrapulsación intraaórtico (BIAC) es uno de los dispositivos de soporte mecánico circulatorio más empleados¹.

El BIAC es un dispositivo de apoyo circulatorio que consiste en un globo que queda alojado en el interior de la arteria aórtica, posterior a la salida de la arteria subclavia izquierda, el cual se infla y se desinfla coincidiendo con la sístole y la diástole. Con esto, se logra un aumento del flujo coronario y una disminución de la poscarga ventricular izquierda².

Componentes del dispositivo¹:

El BIAC está compuesto por el catéter-balón y la consola¹:

Catéter-balón: Es un dispositivo de poliuretano, radiopaco, flexible, con forma cilíndrica y propiedades antitrombóticas. Se coloca mediante técnica percutánea, generalmente a través de la arteria femoral, situándose a nivel de la aorta descendente, entre la arteria subclavia izquierda y la arteria renal.

Hay diferentes tamaños disponibles de catéter, la capacidad interna oscila desde 25 y 50 ml, y la longitud puede ser de 25, 34, 40 y 50 cm. El inflado del balón se hace mediante un gas, normalmente helio, debido a su baja densidad.

Consola: La consola es el monitor externo con el que se programa el funcionamiento del aparato, sincronizando el inflado y desinflado del balón con la monitorización hemodinámica del paciente. Es capaz de detectar arritmias, la presión de llenado, las pérdidas de gas o problemas de funcionamiento.

Mecanismo de acción: El principio de la contrapulsación:

El funcionamiento del BIAC se basa en el inflado y desinflado del balón situado en la aorta. Este balón está programado para inflarse el momento en el que se produce la diástole y desinflarse en el momento de la sístole. Durante este proceso, se consigue movilizar un volumen de sangre de entre 30 y 50 ml, logrando incrementar el gasto cardiaco (GC) hasta en 1 l/min³. Es preciso para el correcto funcionamiento del BIAC que haya una correcta sincronización con el ciclo cardiaco. Esta sincronización se logra mediante³:

• Tensión arterial. El inicio del llenado del balón coincide con el cierre de la válvula aortica. En la curva de presión coincidirá con la inflexión del punto dícroto.
• Electrocardiograma (ECG). El inicio de llenado se produce al final de la onda T.

Indicaciones del BIAC⁴:

• Insuficiencia cardíaca (IC) aguda o crónica descompensada, refractaria a tratamiento inotrópico, sin fracaso multiorgánico establecido, como puente a otra terapia.
• IC aguda con signos de bajo gasto, sin fracaso multiorgánico, especialmente de causa isquémica, para estabilización periprocedimiento de revascularización coronaria.
• Complicaciones mecánicas del infarto, como puente a reparación quirúrgica.
• Angina de pecho inestable refractaria.
• Tormenta arrítmica refractarias al tratamiento habitual.
• Intervencionismo coronario percutáneo en síndrome coronario agudo de alto riesgo complicado con inestabilidad hemodinámica y/o eléctrica.
• Descarga ventricular izquierda en pacientes con shock cardiogénico manejados mediante dispositivo de soporte ventricular con membrana de oxigenación extracorpórea.

Contraindicaciones del BIAC²:

Contraindicaciones absolutas²:

• Insuficiencia aórtica moderada o grave.
• Ductus arterioso permeable.
• Disección aórtica.
• Aneurisma de aorta abdominal o aneurisma toracoabdominal.
• Existencia de bypass femoropoplíteo bilateral.
• Infección activa severa o sepsis.
• Obstrucción dinámica del tracto de salida del ventrículo izquierdo.

Contraindicaciones relativas² :

• Enfermedad vascular periférica severa.
• Diátesis hemorrágicas y trombocitopenia severa.
• Arteriosclerosis severa aórtica conocida.
• Estadio terminal de cualquier enfermedad severa.

Inserción⁴:

El catéter se introduce por la arteria femoral derecha, pero cuando esto no sea posible, se puede optar por la arteria subclavia, axilar o incluso la toracotomía. Previo a la introducción, deberá medirse tomando como referencia la distancia desde el punto de inserción hasta el tercer espacio intercostal⁴.

Material necesario para la inserción del BIAC⁴:

• Set del catéter balón.
• Bata, guantes estériles, gorro y mascarilla.
• Jeringas, agujas, suero fisiológico.
• Antiséptico cutáneo (Clorhexidina).
• Gasas, compresas y apósitos estériles.
• Anestésico local, analgésico y/o sedante según prescripción médica.
• Transductor de presión para el mantenimiento de la vía arterial y la medición de presiones, junto con el sistema heparinizado de monitorización invasiva de tensión arterial con manguito de presión.
• Equipo de RCP (carro de parada y desfibrilador).
• Suturas de seda y hojas de bisturí.

El paciente deberá de estar en todo momento monitorizado (ECG, TA, SatO2). Antes de la colocación del dispositivo, se deberá preparar la consola BIAC, comprobando la batería y el contenido del gas usado⁴.

La inserción del BIAC la lleva a cabo el facultativo. El papel de enfermería durante el procedimiento será⁴:

• Preparar el campo quirúrgico y el material necesario.
• Administrar analgésico y/o sedante indicado.
• Proporcionar asistencia y material al médico.
• Vigilar y evaluar el estado clínico del paciente.

Una vez finalizada la técnica, se deberá realizar una radiografía para verificar la correcta ubicación del balón antes de su inicio⁴.

Cuidados de enfermería⁵:

El papel de enfermería es fundamental para asegurar el correcto funcionamiento del BIAC en todo momento, permitiendo detectar de manera precoz la posible aparición de complicaciones.

Los cuidados de enfermería que se han de llevar a cabo en un paciente de UCI portador BIAC son⁵:

Control hemodinámico. La presión arterial sistólica (PAS) debe ser inferior a 140 mmHg y mayor a 110 mmHg. También se debe controlar los valores de la presión venosa central (PVC), que se deben situar entre 6 y 12 mmHg. El gasto cardíaco debe ser mayor a 2 l/ min/m

Se deberá verificar el sistema neurocirculatorio distal a través de la presencia y calidad de pulsos periféricos pedio, además del color, temperatura, sensibilidad y llenado capilar del miembro inferior donde está insertado el BCIA. Se debe realizar cada 15 minutos durante la primera hora posterior a la intervención. Durante las dos horas siguientes se evaluarán cada 30 minutos y posteriormente, cada hora mientras dure la asistencia del BCIA.

• Control respiratorio. Mediante la auscultación de los campos pulmonares, frecuencia respiratoria, parámetros respiratorios y oximetría.
• Control neurológico. Valoración del diámetro y reactividad pupilar, así como la valoración del estado de consciencia mediante la escala de Glasgow. Valoración periódica del dolor si el paciente está despierto, y administración correspondiente de analgesia.
• Registro de balances hídricos. Se deberá registrar la diuresis de manera horaria, que deberá situarse por encima de 0,5 ml/kg/h, así como sus características.
• Medición de la temperatura del paciente regularmente, para detectar de manera precoz la aparición de estados febriles.
• Administrar la medicación pautada y vigilar las perfusiones intravenosas. Especialmente de los fármacos antiarrítmicos, ya que el BIAC es más efectivo cuando la frecuencia cardiaca se sitúa por debajo de los 130 lpm. Igual de importante, son los fármacos anticoagulantes.
• Control de punto de punción. Vigilar la posible aparición de hemorragia o infección en el punto de inserción. Realización de curas asépticas. Inmovilización de la extremidad intervenida.

Relacionados con el BIAC⁵:

• Garantice la segura conexión de la consola al catéter del paciente.
• Se debe vigilar la sincronización latido-consola cada dos horas o cuando se produzca un cambio significativo de la situación hemodinámica del paciente.
• Verificar los parámetros y la modalidad del BIAC, así como su relación de ciclado.
• Hay que confirmar que las alarmas están encendidas y la consola conectada a la corriente eléctrica.
• Controlar nivel de gas, cambiando la bombona cuando sea necesario
• Vigilar la correcta colocación de los electrodos conectados a la consola del BIAC. Control del ECG y sus posibles alteraciones. Verificar que el transductor de presión se encuentre a la altura de la aurícula derecha

Reconocer las diferentes situaciones de urgencia⁵:

• Que el sistema de bombeo presente una inactividad mayor a 20 minutos.
• Condensación (por pérdida de gas o aparición de sangre) dentro de la línea. Se deberá suspender de inmediato la asistencia, y colocar al paciente en Trendelemburg hasta que se descarte la posible ruptura del globo.

Retirada¹:

Antes de la retirada del BIAC es necesario que se consideren los siguientes aspectos¹:

• Aspectos clínicos: Valores gasométricos dentro de los parámetros, volumen circulatorio, temperatura, diuresis correcta y ECG sin alteraciones del ritmo.
• Aspectos hemodinámicos: PAS superior a 90 mmHg y presión arterial media (PAM) por encima de 70 mmHg.
• Soporte mínimo de drogas vasoactivas.
• Disminución progresiva de la frecuencia de contrapulsación.

Además, se deberá suspender la administración de anticoagulantes, así como verificar los valores de plaquetas y tiempos de coagulación. Antes de proceder a la retirada del catéter, se procede a hacer una reducción progresiva del ratio de contrapulsaciones de 1:1, 1:2, 1:4 hasta el 1:8. También se disminuye progresivamente el volumen de gas insuflado. De esta forma, el ventrículo izquierdo vuelve a asumir progresivamente la totalidad del esfuerzo¹.

Una vez realizado todos estos pasos, se procede a la retirada de la asistencia, poniendo la consola en OFF. Es importante tener en cuenta que el balón no puede permanecer inmóvil y colocado en el interior de la aorta durante un periodo superior a 20 minutos, ya que aumenta significativamente el riesgo de formación de trombos¹. Después de la retirada se ha de realizar de manera inmediata una compresión sobre la zona del punto de inserción¹.

Esta compresión puede ser manual o mediante el uso del apósito Safeguard. En el caso de aplicar compresión manual, se deberá realizar uno o dos traveses por encima del punto de punción durante un tiempo de 20 a 40 minutos, según sangrado y anticoagulación. En el caso de usar el apósito Safeguard, este se inflará con 20cc antes de pegarlo a la zona femoral. Una vez colocado se añadirán 20cc más. A las 4 horas se retirarán 20cc y a las 2 horas siguientes se retirarán los 20 cc restantes¹.

Después de la compresión, se colocará un apósito compresivo durante las próximas 24 horas. Se deberá mantener al paciente en decúbito supino, evitando flexionar la pierna. Se vigilará la aparición de sangrados, el color, la temperatura y los pulsos de la zona afectada ¹.

En ocasiones la retirada puede ser rápida, como en situaciones de¹:

• Insuficiencia vascular grave.
• Pérdida de pulso y sensación de frío.
• Extremidades cianóticas.
• Deterioro o situación irreversible.
• Imposibilidad de retirarlo de forma gradual.

Complicaciones¹

El índice de complicaciones que pueden darse derivadas de la técnica varía desde 7,2 a 47%, siendo estas de origen vascular. Entre ellas se encuentran¹:

• Isquemia de la extremidad.
• Disección aórtica.
• Perforación arterial.
• Rotura del balón.
• Tromboembolismo distal.
• Hemorragia en la zona de punción.
• Infección local y sistémica.

CONCLUSIÓN

El balón de contrapulsación intraaórtico es el dispositivo de apoyo circulatorio más ampliamente utilizado actualmente. Es por ello por lo que su uso en la unidad de cuidados intensivos no sea algo infrecuente, recalcando la necesidad de una formación específica para los profesionales de enfermería, siendo su papel fundamental para asegurar el correcto funcionamiento del BIAC en todo momento, permitiendo detectar de manera precoz la posible aparición de complicaciones.

BIBLIOGRAFÍA

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