Caso clínico. Pancreatitis aguda en paciente con cirrosis hepática

AUTORES

1. Yolanda Romero Molina. Enfermera Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Estefania García Oroz. Enfermera Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. Miriam Beltrán Orga. Enfermera Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. Patricia Ríos Lamas. Enfermera Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
5. María Jesús Calero Morote. Enfermera Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
6. Beatriz Hernández Bretón. Enfermera Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza.

 

RESUMEN

Paciente de 43 años que acude al servicio de urgencias en una ambulancia medicalizada con un fuerte dolor de abdomen. Presenta una cirrosis hepática por alcoholismo y se le diagnostica de pancreatitis aguda.

Veremos qué es una pancreatitis, sus síntomas, las complicaciones el pronóstico su tratamiento y la importancia del diagnóstico para realizar unos cuidados de alta calidad.

 

PALABRAS CLAVE

Abdomen, alcoholismo, dolor, cirrosis hepática, pancreatitis.

 

ABSTRACT

A 43-year-old patient who comes to the emergency room in a medicalized ambulance with severe abdominal pain. She has liver cirrhosis due to alcoholism and is diagnosed with acute pancreatitis.

We will see what pancreatitis is, its symptoms, complications, prognosis, treatment and the importance of diagnosis in order to provide high-quality care.

 

KEY WORDS

Abdomen, alcoholism, pain, liver cirrhosis, pancreatitis.

 

INTRODUCCIÓN

La pancreatitis es una inflamación del páncreas que puede clasificarse en aguda o crónica^1.

Los agentes etiopatogénicos en la pancreatitis aguda son: litiasis biliar y la ingesta de alcohol e hipertrigliceridemia y en la pancreatitis crónica el agente es el consumo de alcohol, aunque su etiología es multifactorial^1,2.

Las manifestaciones clínicas de la pancreatitis aguda suelen ser; dolor agudo de abdomen, náuseas, vómitos, fiebre y malestar general. Pero requiere evidencia bioquímica como los niveles de amilasa y lipasa siendo estos valores 2-3 veces superiores a la cifra basal (la lipasa es la que posee mayor especificidad) y en algunos casos es necesario realizar pruebas de imagen como: tomografía computarizada (TC), imagen por resonancia magnética (IRM) o ultrasonido abdominal³.

Es importante determinar el pronóstico y la severidad de la enfermedad al ingreso para determinar a qué unidad se ubica al paciente; también se inicia un tratamiento adecuado y efectivo y evaluamos el riesgo de morbilidad con escalas como Criterios de Ranson, APACHE II y APACHE-O, Criterios de Glasgow modificada (Imrie)⁴.

El tratamiento inicial consiste en la dieta absoluta hasta la normalización de la amilasa y lipasa realizando un control diario; si al cuarto día no hay mejoría de los niveles se inicia nutrición enteral (sonda nasogástrica o nasoyeyunal) y existe dolor abdominal o cualquier complicación por la alimentación se pasa a la nutrición parenteral. Antes de la nutrición, en las primeras horas, se pondrá fluidoterapia forzada (ya que se reduce la morbimortalidad) , analgesia endovenosa de elección como opioides y antibioterapia⁵.

Las complicaciones se pueden clasificar en sistémicas y locales. Las sistemáticas suelen darse en los primeros días de la enfermedad (insuficiencia cardiocirculatoria, trastornos metabólicos o del medio interno, insuficiencia respiratoria, insuficiencia hepática, insuficiencia renal, insuficiencia gastrointestinal, encefalopatía metabólica, desnutrición aguda, inmunosupresión) y las locales se manifiestan después de los primeros días evolución (necrosis pancreática, necrosis pancreática infectada, pseudoquiste y absceso pancreático)^6,7.

Los cuidados de enfermería serán multidisciplinares e integrales en estos pacientes nos centraremos en ⁸:

• La monitorización: el control de las constantes será horaria y entre ellas estarán la tensión arterial, FC, frecuencia respiratoria, temperatura, diuresis con su balance hídrico en cada turno, glucemia capilar y saturación de oxígeno.
• Control del dolor.
• Cambios posturales para evitar la aparición de úlceras por presión y una buena higiene.
• Cuidados de drenajes si fuera portador de ellos.
• Cuidados de las vías periféricas o centrales así como si llevara sondas vesicales o sondas nasogástricas.

En este paciente tendremos que intentar que deje el alcohol derivando a centros preparados para la deshabituación alcohólica.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 43 años que acude al servicio de urgencias en una ambulancia medicalizada derivado por el médico de atención primaria, presenta dolor abdominal, cólicos y espasmos abdominales difusos, cólico intestinal y aerofagia dolorosa.

Antecedentes personales:

Datos clínicos: cefalea tensional (estudiada por neurología), dislipemia, cirrosis hepática de origen alcohólico.

No intervenciones quirúrgicas.

No alergias medicamentosas hasta la fecha.

Enfermedad actual:

Paciente de 43 años que acude por dolor abdominal de 2-3 horas de evolución. Náuseas y un vómito asociado. Refiere dolor muy incapacitante. No disnea. Refiere dolor epigástrico. No mareo. No sudoración profusa. Ni diarrea ni estreñimiento, última deposición hoy. No IQ.

En la ambulancia se le administra por vía intravenosa: omeprazol, buscapina, diazepam 10 mg, primperan y nolotil.

En seguimiento en digestivo por cirrosis hepática (posible origen alcohólico) mañana tenía programada una ecografía.

Exploración general:

Tensión Arterial 152/89 mmHg, frecuencia cardiaca 111 rpm, temperatura 36,3ºC, saturación de oxígeno 97%.

Paciente consciente y orientado. Bien hidratado y buena perfusión. Eupneíco.

Auscultación Cardiaca: Tonos rítmicos con frecuencia normal, no se auscultan soplos ni extratonos.

Auscultación Pulmonar: Normoventila en todos los campos.

Exploración Abdominal: Defensa abdominal. Doloroso a la palpación de forma difusa, más intenso en epigastrio, sin apreciarse masas ni visceromegalias. Peristaltismo normal. No se auscultan soplos abdominales. No hay edemas en extremidades inferiores.

Tacto rectal: Dedal con heces sin sangre. No melenas en el momento actual.

Pruebas Complementarias:

– Analítica de sangre:

• Hemograma:

Leucocitos 7800, neutrófilos 6200 (80%), linfocitos 1000 (13%), hemoglobina 10, hematocrito 31, plaquetas 164000.

• Hemostasia:

INR: 1´2. AP 76%.

• Bioquímica General:

Marcadores de infección e inflamación: PCR 0.2, PCT 0.13.

Troponinas: 2.7

Glucosa 114, urea 10, creatinina 0,55, Na 134, cl 100, K 3.8.

Hepatopancreático: Bilirrubina total 0´6, lipasa 3821, CGT 720 (similar a previas), GOT 846, CPT 493.

– ECG: ritmo sinusal a 109 rpm.

Diagnóstico del paciente:

Pancreatitis aguda en paciente cirrótico.

 

Tratamiento:

Suero fisiológico de 500cc.

Adolonta iv.

Al paciente se le realiza un TC de abdomen sin y con contraste ya diagnosticado en el cual nos informa el radiólogo:

Reticulación y fibrosis subpleural en base.

Gas libre intraabdominal de localización subdiafragmática derecha, ligamento gastrohepático y periduodenal en relación con neumoperitoneo.

Solución de continuidad parietal de 5mm a nivel de ampolla duodenal con evidencia de fuga aérea, con afectación inflamatoria de la grasa locorregional.

Vesícula no distendida con microlitiasis intraluminales y engrosamiento parietal reactivo.

Hepatomegalia principalmente a expensas del LHI y bordes lobulados en relación con cirrosis. Parénquima heterogéneo por probables defectos de perfusión hepática en LHD.

Varices esofágicas.

Páncreas, bazo, glándulas suprarrenales y ambos riñones sin alteraciones.

Vejiga replecionada, de paredes lisas.

Adenopatías de aspecto reactivo de localización mesentérica y periceliacas.

Líquido libre peritoneal y en escasa cuantía en pelvis.

Esqueleto óseo sin hallazgos.

Diagnóstico:

Neumoperitoneo a expensas de perforación ulcerosa péptica a nivel de ampolla duodenal.

Cirrosis hepática. Varices esofágicas distales sin evidencia hemorrágica.

Dado los hallazgos se llama a cirugía general y se presentan en la unidad de urgencias, dada la gravedad deciden operar de urgencia. Le dan al paciente un consentimiento informado para que lo firme y nos comunican que hay que poner 2 ampollas de vitamina K intravenosas, y se lo suben a quirófano.

 

CONCLUSIONES

La pancreatitis aguda es hoy en día una de las enfermedades donde existe evidencia de que una intervención temprana puede disminuir la morbilidad y mortalidad asociadas a ella.

La pancreatitis aguda es uno de los trastornos intestinales más comunes en las urgencias que requieren hospitalización.

Como siempre en enfermería recae el gran peso de la atención al paciente ya que unos cuidados de alta calidad van a avanzar la recuperación del paciente.

Con este paciente habrá mucho trabajo ya que hay que proporcionarle educación en alimentación, deshabituación alcohólica y habrá que derivarlo a centros especializados.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Ferrándiz Santos, J., & Rodríguez Muñoz, S. (2002). Pancreatitis aguda y crónica. FMC – Formación Médica Continuada en Atención Primaria, 9(4), 253–264. https://doi.org/10.1016/s1134-2072(02)75578-3.2222-
2. Ródenas, G. A., Tornero, M. M., & Álvarez, F. C. (2016). Pancreatitis crónica. Medicine, 12(8), 421–429. https://doi.org/10.1016/j.med.2016.03.019.
3. Hernández-Calleros, J. (2013). Pancreatitis aguda. Revista de gastroenterología de México , 78 Suplemento 1 , 40–41. https://doi.org/10.1016/j.rgmx.2013.06.025.
4. Bustamante Durón, D., García Laínez, A., García, WU, Rubio, LL, Rosales, AB, & Romero, LD (s/f). Pancreatitis Aguda: Evidencia Actual Pancreatitis Aguda: Evidencia Actual . https://doi.org/10.3823/1380.
5. Losada M, H., Muñoz C, C., Burgos S, L., & Silva A, J. (2010). Protocolo de tratamiento y resultados de pancreatitis aguda: Estudio de cohorte. Revista Chilena de Cirugía , 62 (6), 557–563. https://doi.org/10.4067/s0718-40262010000600003.
6. (S/f). Recuperado el 13 de julio de 2022, de http://file:///C:/Users/GUILLERMO/Downloads/482-.
7. Vista de Complicaciones de la Pancreatitis Aguda. (s/f). Revistacirugia.org. Recuperado el 13 de julio de 2022, de https://www.revistacirugia.org/index.php/cirugia/article/view/2075/1692.
8. Atención de enfermería en la pancreatitis aguda .(s/f). Core.ac.uk. Recuperado el 13 de julio de 2022, de https://core.ac.uk/download/pdf/235855321.pdf.